燒傷病人麻醉課件

1、 燒傷病人麻醉 燒傷的定義 狹義：單純由高溫所造成的熱燒傷 廣義：是指由物理及化學(xué)等各種因素所引起的燒傷皮膚的結(jié)構(gòu)表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織燒傷面積的估算 手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)九分法：將人體各部位定為若干個(gè)9%燒傷的分度燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生能力強(qiáng)淺 燒傷： 傷及真皮乳頭層。滲出明顯、有水泡形成、劇烈疼痛深 燒傷：傷及全真皮層 。留有瘢痕 燒傷：傷及全皮層 吸入性損傷（呼吸道燒傷）1.熱力灼傷呼吸道2.燃燒時(shí)煙霧中含有的化學(xué)物質(zhì)（如CO,氰化物）被吸入呼吸道而引起的局部腐

2、蝕或全身中毒燒傷臨床分期及病理生理變化一）急性體液滲出期二）感染期三）修復(fù)期5.疼痛的影響特別是淺燒傷，局部疼痛十分劇烈，疼痛所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮，垂體腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺均增高疼痛的心血管反應(yīng)多表現(xiàn)為血壓上升、心率增快。強(qiáng)烈疼痛可使心率緩慢、血壓下降，甚至休克由疼痛引起的這些應(yīng)激反應(yīng)，可明顯消耗機(jī)體各臟器的貯備與代償功能，促進(jìn)機(jī)體走向衰竭6.能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，因此，及時(shí)對(duì)燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要7. 酸堿平衡改變：嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消

3、耗增多； 組織低灌流；腎功能障礙：H不能排出，消耗HCO3- 8. 免疫系統(tǒng)變化：主要是T 淋巴細(xì)胞減少；嚴(yán)重?zé)齻螅a(bǔ)體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降 9 .心血管改變燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變 急性心力衰竭：其誘發(fā)因素是心動(dòng)過速、靜脈回心血量減少、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量減少和心肌抑制因子的影響。此外，燒傷時(shí)嚴(yán)重肺部感染和敗血癥亦可誘發(fā)心衰二）感染期 繼休克或休克的同時(shí)，感染是對(duì)病人又一嚴(yán)重的威脅，原因有：1.皮膚黏膜屏障功能受損；2.機(jī)體免疫功能抑制；3.機(jī)體抵抗力降低；4.易感性增加。防止感染是此期的關(guān)鍵三）修復(fù)期 創(chuàng)面的修復(fù)在傷后不久即開始，淺度燒傷可

4、自愈，III燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的II燒傷只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋，創(chuàng)面較大則需植皮修復(fù) 此期若結(jié)痂，脫痂將成為全身性感染的又一高峰期，故此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，消滅創(chuàng)面和防治感染對(duì)燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：（1）膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每l % 燒傷面積為0 .5ml/kg （2）電解質(zhì)液（乳酸鈉林格注射液）：成人每1 % 燒傷面積為lml/kg （3）水分（5 % - 10 葡萄糖液）成人為200ml上述計(jì)算量的一半于傷后8 h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h 內(nèi)輸入。傷后第二個(gè)24h 的補(bǔ)液量，除水分仍為200ml 外，膠體液與電解質(zhì)液補(bǔ)給量均減半必須指出，不管應(yīng)用何種方法計(jì)算

5、液體需要量，只能是估計(jì)量，不能機(jī)械地去執(zhí)行。一定要以血壓、脈率、CVP 、排尿量去評(píng)估液體是否已補(bǔ)足燒傷病人均有不同程度代謝性酸中毒，BE 值可以確定代謝性酸中毒的程度，當(dāng)BE 為-5mmol/L以上時(shí)，即應(yīng)給5 % NaHCO3 液加以糾正5 % NaHCO3 液的補(bǔ)給量(ml)體重（kg ) 0.25 BE 負(fù)值數(shù) 1.7 3 積極治療毒血癥及敗血癥及早以手術(shù)或非手術(shù)方法去除燒傷焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆蓋創(chuàng)面，是防治燒傷毒血癥與燒傷敗血癥的有效措施此外，加強(qiáng)全身支持療法以增強(qiáng)人體抗感染能力，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用藥效最強(qiáng)的抗生素4 加強(qiáng)呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)護(hù) 燒傷病人的麻醉特點(diǎn) 1 .

6、此類病人常伴有低血容量、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡，術(shù)前均需適當(dāng)糾正，否則難以耐受麻醉 2 由于皮膚廣泛燒傷，病人疼痛難忍，術(shù)前即應(yīng)充分止痛 3 頭、面、頸及呼吸道燒傷病人，呼吸功能受損，麻醉前必須對(duì)呼吸道情況及呼吸功能進(jìn)行較全面了解，對(duì)面頸部極度腫脹病人，為確保氣道通暢、有利于圍手術(shù)期呼吸管理，術(shù)前應(yīng)行氣管造口術(shù) 4 .對(duì)肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應(yīng)借助觀察排尿量、CVP、心率等變化，了解循環(huán)情況 5 .嚴(yán)重?zé)齻螅矸磻?yīng)嚴(yán)重，機(jī)體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能貯備均已消耗殆盡，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥 6.大面積燒傷后，常無法行靜脈穿刺，外套管針的廣泛應(yīng)用將有利于實(shí)施

7、液體治療及靜脈給藥，但應(yīng)妥善固定燒傷病人的麻醉方法1氯胺酮（Ketamine）麻醉 國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的燒傷麻醉方法 具明顯鎮(zhèn)痛作用，很適用于循環(huán)功能不全及頭面部和呼吸道燒傷病人。 起效迅速，對(duì)體表部位的鎮(zhèn)痛效果佳。 蘇醒快 劑量：初量，維持用藥 特點(diǎn)：一過性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng) 復(fù)合用藥：氯胺酮-異丙酚復(fù)合 監(jiān)測：SPO296%燒傷病人的常見手術(shù)及麻醉選擇1 早期清創(chuàng)術(shù)麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術(shù)應(yīng)在休克被控制后進(jìn)行，對(duì)麻醉的要求，一應(yīng)無痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合劑復(fù)合麻醉2 早期切痂術(shù)早期切痂術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)依燒傷程度而定，輕度或中度燒傷，

8、可在傷后立即進(jìn)行，重度燒傷須于48h 后進(jìn)行，因燒傷48h 后休克已被控制，對(duì)軀干部位的，以選用氯胺酮靜脈麻醉。單純上肢的，可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。單純下肢的，可選用脊麻或硬膜外麻醉3 取皮與植皮術(shù)小面積取皮、植皮術(shù)可在局麻下進(jìn)行。對(duì)較大面積取皮、植皮術(shù)，可在氯胺酮麻醉下施行4 大面積燒傷病人換藥一般來講，傷面換藥并不需要麻醉，但為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可考慮給一定量鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥5.合并有呼吸道燒傷、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各種燒傷病人的手術(shù)均選用全麻插管燒傷病人術(shù)中管理 （二）液體和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 清創(chuàng)、切痂可致大量血液丟失 皮膚屏障損害，體表蒸發(fā)增加 液體適量的標(biāo)志：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和合適的尿量 監(jiān)測CVP防止急性肺水腫（三）病人體位 更換體位注意氣管導(dǎo)管和輸液管道固定（四）注意術(shù)中保溫（五）加強(qiáng)監(jiān)測(1)心電監(jiān)測：用于了解心律及心肌供血情(2)SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能(3)CVP：用于了解右心狀況，也是補(bǔ)液量及補(bǔ)液速 度的客觀指標(biāo)。 (4)橈動(dòng)脈壓監(jiān)測：用于了解左心功能狀況(5)排尿量監(jiān)測：可了解內(nèi)臟循環(huán)狀況，及評(píng)估液體是否充足