心電圖危急值識別課件

1、心電圖危急值識別主講人：吳寶紅心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會?，F(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報告范圍做一詳細闡述。一、心臟停搏心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官嚴重缺血、缺氧，可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝２^少見的為無脈電活動。 臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動（心臟不能搏血）

2、；（2）電-機械分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖13）。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無 P-QRS-T 波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。二、急性心肌缺血、損傷、梗死1、急性心肌缺血心電圖特征急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及 J 點型壓低，ST 段壓低0.10 mv，持續(xù)時間1 min以上，ST 段壓低出現(xiàn)在兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)，ST 段壓低可以單獨發(fā)生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波的改變，如T波對稱倒置等（見圖 4）3、急性心肌梗死心電圖特征心電圖特

3、征：（1）寬而深的Q波，Q波R/4、0.04 s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（見圖 6）。心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波對稱性倒置。（3）亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。（4）陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生36個月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。急性無Q波型心肌梗死曾稱為“非透壁性”心肌梗死，心電圖主

4、要表現(xiàn)為ST-T改變，但始終不出現(xiàn)異常Q波，ST段改變視梗死部位的不同有抬高和下移兩種，其中以后者多見，因此急性無Q波型心肌梗死基本等同于非ST段抬高型心肌梗死。有人提出上述ST-T改變持續(xù)24小時以上時，才考慮急性無Q波型心肌梗死的診斷?？崴菩募」Ｋ赖男碾妶D表現(xiàn):心肌炎：ST-T變化累及的導(dǎo)聯(lián)較廣泛而非與冠狀動脈支配區(qū)相一致的導(dǎo)聯(lián)，且常伴有傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；心包炎、肺栓塞心電圖變化僅局限于右心導(dǎo)聯(lián)，很少波及V5V6導(dǎo)聯(lián)，且常伴有S1QT，電軸右偏 ，右束支阻滯；三、致命性心律失常1、心室撲動、顫動心室撲動（ven-tricular flutter）和心室顫動（ventricular fibril

5、lation）分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特征：P-QRS-T 波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率 150250 次/min。心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T 波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波，頻率 25O5OO 次/min2、室性心動過速室性心動過速（簡稱室速），是

6、指起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特征：（1）3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間（見圖 810）。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速分為單

7、形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴重的快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達 5O% 以上，所以必須及時診斷，及時處理4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長各種疾病或藥物均可引起 Q-T 間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來把 Q-T 間期延長看成危險的預(yù)后指標之一。然而， Q-T 間期延長并不一定都有嚴重室性心律失常。只有 Q-T 間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不一致時才發(fā)生嚴重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。Q-T 間期延長的主要病因有原發(fā)性 Q-T

8、 間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長 Q-T 間期時的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Torsad de Pointes，TdP），心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進行扭轉(zhuǎn)，大約 310 個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP 發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T 波寬大切跡，U 波高大，可與 T 波融合在一起。TdP 常出現(xiàn)于長 R-R 周期之后，由 RonT 現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)（見圖 1

9、6、17）6、心室率180 次/min 的心動過速心室率180 次/min 時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：（1）心率快，多在160220次/min，節(jié)律規(guī)則。（2）心悸或胸內(nèi)有強烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困難。（4）持續(xù)時間長可導(dǎo)致嚴重循環(huán)障礙，引起心絞痛、頭昏、暈厥，甚至心衰、休克。（5）突然發(fā)作又突然停止，在發(fā)作停止時，由于恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。（6）刺激迷走神經(jīng)多

10、可終止。（7）心音絕對規(guī)則一致，頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細速，血壓可下降（見圖 2022）。7、二度型及高度、三度房室阻滯二度型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2: 1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P 波頻率大于QRS波群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴重性和臨床意義與三度房室阻滯相似8、心室率45 次/min 的心動過緩心動過緩

11、是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為 60100 次/min，如果超過 100 次/min 稱為竇性心動過速，低于 60 次/min 稱為竇性心動過緩?；颊咝穆氏陆档?45 次/min 以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴重者可發(fā)生暈厥（見圖 25）9、2 s的心室停搏 2 s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于 2 s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過 3 s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死（見圖 26、27）10、嚴重高鉀血癥心電圖改變血鉀濃度參考范圍為 3.55.5 mmol/L，血鉀濃度 5.5 mmol/L，稱為