呼吸機(jī)使用方法

1、笫63章呼吸機(jī)使用方法【原理】呼吸機(jī)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的急救設(shè)備之一，是一種用于支持和維 護(hù)患者生命的基礎(chǔ)設(shè)備之一，其在臨床搶救工作中的作用不言而 喻。呼吸機(jī)是一種改變、控制或代替人的正常生理呼吸，改善呼 吸功能，增加肺通氣量，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的 裝置。呼吸是維持人類生命的重要因素，當(dāng)患者生命受到威脅 時(shí)，呼吸機(jī)作為一種支持生命的基礎(chǔ)設(shè)備被廣泛應(yīng)用。呼吸機(jī)主要是通過“主動(dòng)性負(fù)壓利差”與“被動(dòng)性正壓力差” 而完成呼吸運(yùn)動(dòng)?；颊咦灾魍鈺r(shí)吸氣動(dòng)作可使胸腔產(chǎn)生負(fù)壓， 肺被動(dòng)擴(kuò)張出現(xiàn)肺泡和氣道負(fù)壓，氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差 ，從而使患者完成吸氣；吸氣后肺及胸廓彈性回縮，產(chǎn)生相反 的壓力差

2、而呼氣。是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧 化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置?！竞粑鼨C(jī)的分類】（一）按照呼吸機(jī)的用途分為：麻醉呼吸機(jī)、小兒呼吸機(jī)、急救 呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)、呼吸治療通氣機(jī)以及無創(chuàng)呼吸機(jī)。（二）按照連接方式分為：有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)。（三）按照通氣模式分為：定時(shí)通氣機(jī)、定壓通氣機(jī)、定容通氣 機(jī)、定流通氣機(jī)。（四）按照驅(qū)動(dòng)方式分為：氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)、氣動(dòng)電控呼吸機(jī)、 電動(dòng)電控呼吸機(jī)?！竞粑鼨C(jī)的基本結(jié)構(gòu)】（一）動(dòng)力部分和氣源：電動(dòng)、氣動(dòng)、電控氣動(dòng)（二）連接部分：.通氣管路：Y形管、呼氣管、吸氣管（BIPAP單氣路）.呼氣閥.傳感器：壓力、流量、溫度（三）主機(jī)：模式

3、、參數(shù)、監(jiān)測、報(bào)警（四）輔助結(jié)構(gòu)：安全閥、濕化器【適應(yīng)癥】.阻塞性通氣功能障礙：如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等4。.限制性通氣功能障礙：如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺疾病、胸廓 畸形等。.肺實(shí)質(zhì)病變：如ARDS,重癥肺炎、嚴(yán)重的心源性肺水腫.心肺復(fù)蘇：任何原因引起的心跳、呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)。.需強(qiáng)化氣道管理者：如需保持呼吸道通暢、防止窒息和使用某 些呼吸抑制藥物時(shí)。.預(yù)防性使用：如心、胸外科手術(shù)短期保留機(jī)械通氣以幫助病人 減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，促進(jìn) 術(shù)后恢復(fù)?！窘砂Y】無絕對禁忌癥，只有相對禁忌癥。正壓通氣的相對禁忌癥為：.伴有肺大皰的呼吸衰竭.未經(jīng)引流的氣

4、胸和縱隔氣腫.嚴(yán)重肺出血.急性心肌梗死.低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者?！臼褂弥刚鳌可袩o統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有下列情況宜盡早建立人工氣道：.嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS患者經(jīng)積極治療，情況無改善甚至惡化 者。.呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率3540次/分或68次/ 分、呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失。.意識(shí)障礙.嚴(yán)重低氧血癥，Pa0250mmHg,且經(jīng)過高濃度給氧仍50mmHg。. PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降時(shí)。【呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)】四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸/呼比）。（一）潮氣量（vt）：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生 理潮氣量為6-10ml/Kg,而呼吸機(jī)的潮氣輸

5、出量可達(dá)10-15ml/Kg,往 往是生理潮氣量的1-2倍。根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考 血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。（二）吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒30-40次/分，年長兒20-30次/分，成人16-20次/分。潮 氣量*呼吸頻率=每分通氣量（三）吸/呼比（I/E）： 一般1： 1.5-2；阻塞性通氣障礙可調(diào)至1： 3或更長的呼氣時(shí)間；限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。（四）壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸 氣壓力峰值一般為10-20cmH2O；肺部輕度病變時(shí)為20-25cmH2O；中度 時(shí)為25-30cmH2O；重度時(shí)為30cmH,以上；RDS

6、、肺出血時(shí)可達(dá)60cmH2O 以上；但一般在30cmHO以下，新生兒較上述壓力低5cmHO。22（五）呼氣末正壓（PEEP）：使用IPPV的患兒一般給PEEP2-3cmHO 2是符合生理狀況的；當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需 增加PEEP，一般在4-10cmH2O；病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20cmH2O以上。 當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于 80mmHg，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80mmHg。PEEP 每增加或減少1-2cmHO,都會(huì)對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘 2內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。（

7、六）流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10 L/min?！咀o(hù)理操作】（一）氣管插管和呼吸機(jī)的準(zhǔn)備.確保氧氣供應(yīng)：保持氣道通暢，使用簡易呼吸器.物品準(zhǔn)備：氣管插管用品、呼吸機(jī)、供氧設(shè)備、搶救車、吸引 器，確保用物完整及功能完好。.呼吸機(jī)準(zhǔn)備：連接呼吸機(jī)導(dǎo)管，并按模擬肺，開機(jī)檢查呼吸機(jī) 功能完好后，按患者病情需要和醫(yī)囑設(shè)置通氣參數(shù)。.患者準(zhǔn)備：（1）心理準(zhǔn)備：與患者及家屬解釋呼吸機(jī)使用的重要性，緩解 患者及家屬的焦慮情緒。（2）體位準(zhǔn)備：床頭移開距墻約60-80cm，病人取平臥位，去 枕后仰，必要時(shí)肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸 線盡量呈一直線。（二）氣管插管時(shí)的配合.監(jiān)測：監(jiān)測患者的

8、生命體征和缺氧狀況，觀察有無心律失常和 誤吸發(fā)生。.確保氣道通氣和氧氣供應(yīng)：插管時(shí)間30秒暫停插管，使用簡 易呼吸器通氣。.及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。.判斷氣管插管位置：最常用的方法是聽診法（1）聽診：胃部一氣過水聲（如有，說明誤插入食管）；如無 氣過水聲，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對稱。（2）判斷氣管插管位置最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測呼出氣二氧化碳波 形的改變。.妥善固定和連接呼吸機(jī):判斷氣管插管位置正確后，放人牙墊， 妥善固定插管，同時(shí)及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，接上呼吸機(jī)開始機(jī)械通 氣。測量插管末端到牙齒的距離，并記錄。.給予X線胸片檢查證實(shí)氣管插管位置：床邊攝胸片，確定插管 位置是否在隆突上1-2c

9、m處。(三)呼吸機(jī)使用時(shí)的監(jiān)測.患者監(jiān)護(hù)：(1)呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測血氧飽和度以了解呼吸機(jī)通氣的效果。監(jiān)測有無自主呼吸、自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié) 律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對稱性。呼吸道分泌物：仔細(xì)觀察分泌物的色、質(zhì)、量和黏稠度，為肺部感 染的治療和氣道護(hù)理提供主要依據(jù)。胸部X線檢查:床旁胸部X線檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、氣壓傷、肺 部感染等呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥，亦可了解氣管插管的位置。血?dú)夥治觯菏潜O(jiān)測使用呼吸機(jī)治療效果最重要的指標(biāo)之一，有助于 判斷血液的氧合狀態(tài)、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)和判斷患者機(jī)體的 酸堿平衡情況，結(jié)合呼吸狀態(tài)的監(jiān)測可判斷肺內(nèi)氣體交換的情況。呼氣末CO濃度：通過在

10、呼氣管道中連接一個(gè)紅外線傳感器裝置可 2持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2濃度，用于評(píng)價(jià)通氣效果。呼出氣CO2濃度在呼 氣末最高，接近肺泡氣水平。如呼氣末CO2濃度為4.5% 5%,表示通 氣恰當(dāng)；4.5%為通氣過度；5%則表示通氣不足。(2)循環(huán)系統(tǒng)：患者在使用呼吸機(jī)時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、心率改變及 心律失常，因此需密切觀察患者心率、心律和血壓的變化。(3)體溫：使用呼吸機(jī)的患者因感染機(jī)會(huì)增加，常可并發(fā)感染，使 體溫升高，因此需密切觀察患者體溫的變化。（4）意識(shí)狀態(tài):使用呼吸機(jī)后患者意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)清，表明通 氣狀況改善；若有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多為通氣不 足；如患者病情一度好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)興

11、奮、多語、甚至抽搐應(yīng)警惕呼 吸性堿中毒。（5）皮膚、粘膜：觀察氣管插管或氣管切開周圍皮膚黏膜顏色及疼 痛情況、注意患者皮膚色澤彈性及溫度、觀察有無皮下氣腫出現(xiàn)時(shí)常 與氣胸、氣管切開有關(guān)。（6）腹部情況：觀察有無腹部脹氣和腸鳴音減弱，腹脹嚴(yán)重需遵醫(yī) 囑給予胃腸減壓。若嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或出現(xiàn)黑便，要警惕應(yīng)激性 潰瘍引起上消化道出血。（7）液體出入量：觀察和記錄患者24小時(shí)液體出入量，尿量能較好 地反映腎臟血液灌注，間接反映心排血量的變化，如尿量增多，水腫 逐漸消退，說明使用呼吸機(jī)后低氧血癥和高碳酸血癥緩解，腎功能改 善。若尿量減少或無尿，要考慮體液不足、低血壓和腎功能不全等原 因.呼吸機(jī)參數(shù)及功

12、能的監(jiān)測：（1）通氣參數(shù)：檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù)與醫(yī)囑要求設(shè)定的參 數(shù)值相一致，至少每班檢查1次。（2）報(bào)警參數(shù)：每班檢查各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警 器是否處于開啟狀態(tài)、報(bào)警的音量是否恰當(dāng)?shù)龋患皶r(shí)分析 報(bào)警的原因并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。.患者氣道管理:（1）吸入氣體需加溫和濕化：常用蒸汽加溫濕化的方法，溫度 32-35,相對濕度100%；注意濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾 水，禁用生理鹽水或加入藥物，濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)，防 止水蒸干。（2）吸痰：吸痰頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定。每次吸痰前后應(yīng)給 予高濃度（FiO270%）氧氣吸入2分鐘，吸痰時(shí)間不超過 15秒，注意無菌操作，手法正確，避免產(chǎn)生肺部感染、

13、支 氣管黏膜損傷以及支氣管痙攣等不良后果。（3）防治意外：妥善固定，防止移位、脫出：氣管插管或氣 管切開套管要固定牢固，每天測量和記錄氣管插管外露的 長度。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣管 內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。（四）呼吸機(jī)使用判定標(biāo)準(zhǔn).有效：神志障礙者神志轉(zhuǎn)清，臨床癥狀明顯改善，呼吸頻率減 慢，發(fā)紺減輕，PaCO2下降，口口值接近正常。.無效：神志障礙加重，臨床癥狀無改善，氣促加重，血?dú)夥治?無變化4。（五）呼吸機(jī)的撤離.由呼吸機(jī)通氣狀態(tài)恢復(fù)到完全自主呼吸的過渡過程。.撤機(jī)是一個(gè)比較艱難的過程，在撤機(jī)前須做好充分的準(zhǔn)備，積 極創(chuàng)造條件，并通過評(píng)估病人的呼吸泵功能和氣體交換功能把握撤

14、機(jī)時(shí)機(jī)。.撤機(jī)條件：當(dāng)患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣的病理基礎(chǔ)已基本去除、 心血管功能穩(wěn)定、自主呼吸能維持機(jī)體適當(dāng)?shù)耐鈺r(shí)可考慮撤機(jī)。.撤機(jī)的方法：包括T型管間斷脫機(jī)、CPAP方式間斷脫機(jī)、SIMV 方式和PSV方式。.撤機(jī)過程中需嚴(yán)格執(zhí)行撤機(jī)方案，嚴(yán)密觀察病人的撤機(jī)反應(yīng)， 確保撤機(jī)過程的安全?！竞粑鼨C(jī)的管理】臨床醫(yī)療器械的安全管理是降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)和提高 醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，衛(wèi)生部先后頒布了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管 理辦法和醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）等5法律法 規(guī)，以加強(qiáng)對醫(yī)療器械的管理。.對患者實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測：當(dāng)對患者接入呼吸機(jī)之后要對患者實(shí) 施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，觀察呼吸機(jī)參數(shù)是否正常、是否有

15、人機(jī)對抗發(fā)生等，如 發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)和（或）患者異常，要及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)和檢查呼吸 機(jī)的狀態(tài)，及時(shí)作出調(diào)整，減低對患者產(chǎn)生的影響。.確保呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)：要按時(shí)檢查呼吸機(jī)，確保呼吸機(jī)處 于最佳的備用狀態(tài)，操作人員要嚴(yán)格按照呼吸機(jī)的操作說明書進(jìn)行開 關(guān)機(jī)，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行各參數(shù)的設(shè)置，使用前待機(jī)運(yùn)行 20 min左右，待呼吸機(jī)處于穩(wěn)定狀態(tài)后再根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行 使用。.常規(guī)清潔、消毒管理：及時(shí)對呼吸機(jī)進(jìn)行消毒和清潔，預(yù)防患 者間的交叉感染，對呼吸機(jī)的管道、接頭、螺紋管、濕化器呼吸瓣以 及呼吸面板等進(jìn)行嚴(yán)格和徹底的消毒；使用期間每日進(jìn)行徹底消毒； 確保呼吸機(jī)處于無菌及正常狀態(tài)。.制定呼

16、吸機(jī)的相關(guān)管理制度：呼吸機(jī)的使用是一項(xiàng)專業(yè)而復(fù)雜 的工作項(xiàng)目，其日常管理及維護(hù)較為復(fù)雜。醫(yī)院要明確呼吸機(jī)的管理 制度，各科室要指定專人進(jìn)行管理，由專人進(jìn)行呼吸機(jī)的消毒、定期 維護(hù)跟蹤、不良事件監(jiān)測以及安全檢測的記錄。.加強(qiáng)培訓(xùn)：對各科室的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)呼吸機(jī)的操作技術(shù)培訓(xùn)， 綜合呼吸機(jī)的工作原理、臨床使用理論及操作等定期舉辦呼吸機(jī)操作 技術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握呼吸機(jī)的使用規(guī)范、消毒及操 作方法。必要時(shí)可邀請呼吸機(jī)生產(chǎn)廠家的工程師進(jìn)行操作及維護(hù)的講 解，使醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)有全面的了解，確保臨床的使用安全。.建立健全的監(jiān)測機(jī)制：各科室和醫(yī)院管理部門要重視呼吸機(jī)的 不良事件的監(jiān)測，及時(shí)監(jiān)測并

17、總結(jié)不良事件發(fā)生的原因，加強(qiáng)呼吸機(jī) 的管理，做好呼吸機(jī)的日常管理工作，發(fā)現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)。.呼吸機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)：對呼吸機(jī)主機(jī)進(jìn)行定期的清潔、消毒和維 護(hù)，定期更換消耗品（包括電池、活瓣、過濾網(wǎng)、皮墊、細(xì)菌過濾器 等）。呼吸機(jī)每工作1000小時(shí)應(yīng)由工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢修?！竞粑鼨C(jī)常見報(bào)警及護(hù)理措施】.氣道高壓8high airway pressure：（1）原因：患者氣道不通暢、氣管插管過深插入右支氣管、氣管 套管滑入皮下、咳嗽、痰痂阻塞、支氣管痙攣、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱膈氣腫、 胸腔積液）。（2）護(hù)理措施：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、

18、呼吸 音低、哮鳴音；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置； 檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形； 改用壓控模式；試用壓力支持模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn) 靜劑。.氣道低壓 low airway pressure：（1）原因：呼吸機(jī)管路漏氣、氣管插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不 當(dāng)（峰值流速過低而病人自主呼吸較強(qiáng)）、潮氣量偏小、低壓報(bào)警設(shè) 置過高。（2）護(hù)理措施：仔細(xì)檢查整個(gè)呼吸機(jī)管路以發(fā)現(xiàn)漏氣情況；適當(dāng) 增加峰值流速，或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增 加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。.連接脫開報(bào)警Disconnect：（1）原因：多因患者煩躁、翻動(dòng)，致使氣管切

19、開外套管與呼吸機(jī) 接頭處脫開，或因患者或陪護(hù)人員移動(dòng)呼吸機(jī)及管道而造成管道接頭 處脫開。（2）護(hù)理措施：立即依次檢查呼吸機(jī)管道回路的各個(gè)接頭處，即 可找到原因而消除報(bào)警,此過程必須迅速解除，因報(bào)瞥存在時(shí)患者沒 有得到呼吸機(jī)支持呼吸的功效，時(shí)間稍長對無自主呼吸的患者會(huì)造成 致命的損害。.氧濃度過低報(bào)警：(1)原因：當(dāng)氧氣瓶內(nèi)或中心供氧壓力低于5kg/cm2時(shí)，即會(huì)在 報(bào)警框內(nèi)顯示02% LOW。(2)護(hù)理措施：應(yīng)立即調(diào)整供氧，定時(shí)檢查供氧壓力，備用氧裝 置呈備用狀態(tài)。當(dāng)氧壓充足而出現(xiàn)此報(bào)警時(shí)，應(yīng)依次檢查供氧裝 置是否連接完好，如仍未找出原因應(yīng)通知維修人員檢查氧氣傳感 器有無故障存在。.氧濃度過高

20、報(bào)警：(1)原因：呼吸機(jī)空氣入口處有阻塞時(shí)，報(bào)警出現(xiàn)O2% high。(2)護(hù)理措施：應(yīng)立即檢查呼吸機(jī)空氣入口處是否緊貼墻壁、窗 簾或被衣物等覆蓋，如入口濾膜被較多灰塵覆蓋也會(huì)出現(xiàn)報(bào)警， 應(yīng)及時(shí)更換。因持續(xù)高濃度輸入氧氣會(huì)引發(fā)氧中毒，患者可表現(xiàn) 為抽搐、失明、胸痛、咳嗽、缺氧癥狀、肺萎縮、肺不張等各系 統(tǒng)的癥狀，增加病死率，故應(yīng)及時(shí)查找原因給予恢復(fù)到30%50% 的氧濃度輸入。.輸送氣體溫度高報(bào)警：(1)原因：正常輸入氣體溫度3235 oC,加溫器溫度計(jì)上的溫度 超過正常范圍；溫度調(diào)節(jié)旋紐的位置被移動(dòng)至35 0c以上。(2)護(hù)理措施：定時(shí)檢查溫度設(shè)置；保持24卜濕化耗水量在250 ml以上?！静l(fā)癥】.肺損傷 以氣壓傷最常見，是指機(jī)械通氣時(shí)由于肺泡內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致肺泡壁和臟層胸膜破裂而出現(xiàn)的肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。.呼吸性堿中毒 當(dāng)輔助通氣水平過高，或采用輔助控制通氣模 式的病人自主呼吸頻