眼科課程角膜病

1、角膜病角膜病-嚴重致盲性眼病 炎癥、外傷、先天性異常 變性、營養(yǎng)不良、腫瘤 感染性角膜炎發(fā)病率最高學(xué)習(xí)重點：細菌、真菌、病毒 正常角膜一、角膜的解剖上皮層內(nèi)皮層前彈力層基質(zhì)層后彈力層Disease of Cornea角膜Structure of Cornea：5 layers, Bowmans layer, stromal layer, endothelium, cannot regenerate, cornea-aqueous barrierendothelium, stroma and edothelium connect with conjunctiva, sclera and iris

2、Physiological Characteristic of Cornea：Smooth, transparent, no vessels, optical character3/4 of total；rich in nerve, free of immunoreaction二、角膜炎Keratitis總論外源性：外傷、感染細菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體內(nèi)源性：自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍 全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜、睫狀體等 炎癥波及Pathogenic Process of Keratitis 角膜上皮傷 無感染，愈合透明 感染 角膜

3、浸潤 云翳(nebula) 瘢痕 斑翳(macula) 角膜潰瘍 白斑(leucoma) 臺氏膜膨出(descemetocele) (adhesive leucoma) 眼內(nèi)炎 角膜瘺 角膜穿孔 粘連性角膜白斑(endophthalmitis) (fistula) 眼球萎縮 眼內(nèi)炎 繼發(fā)性青光眼、 角膜葡萄腫(corneal staphyloma) Bacterial Corneal Ulcer角膜炎的病理過程角膜潰瘍形成 角膜潰瘍合并眼內(nèi)炎后彈力層膨出潰瘍穿孔，虹膜嵌頓角膜炎的病理過程角膜云翳(corneal nebula) 角膜斑翳(corneal macula) 角膜粘連性白斑 (adh

4、erent leucoma)角膜葡萄腫 (corneal staphyloma)角膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀 視力不同程度下降 眼痛 畏光 流淚 眼瞼痙攣 異物感角膜炎的臨床表現(xiàn)體征睫狀充血較多的膿性分泌物角膜上皮缺損熒光素染色使缺損區(qū)清晰角膜浸潤角膜潰瘍房水閃輝前房積膿角膜炎的診斷病史 角膜外傷史異物、 擦傷、 角膜接觸鏡、使用藥物史、既往史、全身情況臨床表現(xiàn) 眼部刺激癥狀 睫狀充血 膿性分泌物 角膜浸潤混濁或角膜潰瘍第一步需確定是感染性的還是非感染性的注意分析潰瘍的形態(tài)特征角膜炎的診斷實驗室檢查 潰瘍組織刮片行Gram和Giemsa染色檢 查尋找病原體 同時進行細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實驗 必要時進行

5、角膜病變區(qū)組織活檢 共焦顯微鏡無創(chuàng)性檢查棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎角膜炎的治療原那么 積極控制感染 減輕炎癥反應(yīng) 促進潰瘍愈合 減少瘢痕形成二、細菌性角膜炎 (bacterial keratitis)細菌性角膜炎的病因 常見微生物 不常見 表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌屬綠膿桿菌 摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和 分支桿菌屬其它類型鏈球菌屬 放線菌屬金黃色葡萄球菌 非芽胞厭氧菌屬腸道桿菌(變形桿菌、 棒狀桿菌大腸桿菌、沙雷氏菌細菌性角膜炎的危險因素 眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑 全身免疫抑制 糖尿病風(fēng)濕病酒精中毒營養(yǎng)障礙嚴重的燒傷昏迷年老體衰全身長

6、期使用免疫抑制劑 細菌性角膜炎臨床特點發(fā)病急可有外傷史或其他局部及全身因素癥狀：視力障礙、眼痛、畏光、流淚等體征：膿性分泌物、角膜浸潤或潰瘍病原體檢查陽性：涂片、細菌培養(yǎng)圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質(zhì)浸潤可導(dǎo)致嚴重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍革蘭陰性菌性綠膿桿菌角膜潰瘍迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，邊界不清基質(zhì)變薄、大量前房積膿抗生素治療眼液：妥布霉素、氧氟沙星、頭孢霉素 廣譜抗生素或聯(lián)合用藥 頻繁點眼 根據(jù)細菌學(xué)檢查及藥敏實驗調(diào)整抗生素眼膏結(jié)膜下注射靜脈點滴細菌性角膜炎治療其他藥物治療睫狀體麻痹劑 1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳 膠原酶抑制劑

7、 依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素 皮質(zhì)類固醇藥物 減少疤痕形成，上皮缺損禁用 手術(shù)治療角膜清創(chuàng)術(shù)角膜移植 綠膿桿菌性角膜潰瘍術(shù)前綠膿桿菌性角膜潰瘍術(shù)后術(shù)前 術(shù)后 金黃色葡萄球菌角膜潰瘍Pseudomonas corneal ulcer 綠膿桿菌性角膜潰瘍)Clinical Findings角膜異物剔除/戴接觸鏡傷后數(shù)小時/1-2天發(fā)病，發(fā)展迅猛癥狀嚴重，劇烈眼痛眼瞼紅腫顯著，結(jié)膜水腫，大量分泌物角膜環(huán)形浸潤、粘液性壞死大量前房積膿，數(shù)天內(nèi)角膜穿孔Treatment分泌物培養(yǎng)+藥敏頻滴高濃度抗生素藥水 ：0.2%多粘菌素/1%慶大霉素 /妥布霉素S/C 慶大霉素2萬U/多粘菌素5萬U擴瞳 其他隔離P

8、seudomonas corneal ulcer(綠膿桿菌性角膜潰瘍)Fungal Keratitis 真菌性角膜炎)Etiology植物外傷+真菌、濫用抗生素、皮質(zhì)類固醇常見病菌：鐮刀菌屬、念珠菌屬、 曲霉菌屬、青霉菌屬、酵母菌等Clinical Findings起病慢，病程長，癥狀輕，體征重浸潤/潰瘍灰白粗糙欠光澤，邊界清，不規(guī)那么，偽足/衛(wèi)星灶牙膏樣分泌易拭除，粘稠的前房積膿Fungal KeratitisTreatment禁用皮質(zhì)類固醇抗真菌 0.25%二性霉素眼藥水05%咪康唑眼藥水、克霉唑眼膏 金褐霉素眼膏 herpes simplex keratitis 單純皰疹病毒性角膜炎)居

9、角膜病致盲的首位。Etiology 單皰病毒型，偶見 型原發(fā)感染常發(fā)生于幼兒，病毒潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，感冒發(fā)熱抵抗力下降時復(fù)發(fā)herpes simplex keratitis樹枝狀或地圖狀上皮性角膜炎盤狀角膜炎壞死性角膜基質(zhì)炎Clinical Findings樹枝狀或地圖狀上皮性角膜炎角膜感覺減退，癥狀輕上皮點狀樹枝狀混濁樹枝狀潰瘍FL(+)上皮下浸潤視力不一定下降地圖狀角膜炎誤用皮質(zhì)類固醇或病情加重潰瘍?nèi)诤蠟榈貓D狀 診斷 感冒后發(fā)病，反復(fù)發(fā)作病史 潰瘍特征：樹枝狀、地圖狀潰瘍，可新老病灶并存， 潰瘍面較潔凈，無膿性分泌物 特征性的基質(zhì)病變 實驗室檢查：PCR技術(shù)、病毒培養(yǎng)分離 抗病毒藥物藥物

10、治療：局部或全身使用 無環(huán)鳥苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 環(huán)胞苷( Cyclocytidine ) 輔助治療：同細菌性角膜炎 盤狀角膜基質(zhì)炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒 藥物控制病毒復(fù)制 樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素手術(shù)治療：角膜移植治療Differential Diagnosis鑒別點 細菌性 病毒性 真菌性誘因 角膜外傷 感冒發(fā)熱 植物擦傷病程 起病急，發(fā)病快 起病慢，病程長 同前 無復(fù)發(fā) 有復(fù)發(fā)性 刺激性 重 重 較輕充血 混合 睫壯充血為主 混合分泌物 膿性 水樣 粘液潰瘍形態(tài) 早期浸潤， 早期細點狀浸潤， 早期灰白色形態(tài)不一 呈淡黃色不 灰白色半透明多個 潰瘍呈黃白色， 規(guī)那么圓形， 潰瘍較淺而干凈， 表面干燥， 多有膿性壞死物 可呈樹枝狀、地圖狀 周圍可有衛(wèi)星灶前房積膿 常有，黃色粘稠 不常有，色白量少稀 常有，色淡黃量多粘稠 穿孔 可 少見 ?？纱┛撞≡瓩z查 細菌培養(yǎng)+ 病毒分離+ 涂片及真菌培養(yǎng)治療 抗菌 抗病毒 抗真菌屈光性角膜手術(shù)放射狀角膜切開術(shù) (Radial Keratotomy,RK)表面角膜鏡片術(shù) (Epikeratophakia)準分子激光角膜切削術(shù) (Photorefractive keratectomy,PRK)準分子激光角膜原位磨