急性腎損傷的鑒別診斷思路

1、關于急性腎損傷的鑒別診斷思路第1頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三定義：以往稱為急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標準:腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血肌酐絕對值升高26.5umol/L，或7天內(nèi)血肌酐增至1.5倍基礎值，或尿量0.5ml/(kg.h),持續(xù)時間6小時。第2頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三為什么需要進行鑒別診斷？1.急性腎損傷病因多種多樣。 2.患者往往首次就是以腎功能異常就診，既往情況不明，故難以有基礎腎功能的水平可供對照，導致診斷有一定的困難。 3.針對不同的病因，其診療方案和預后將會有較大

2、的差別。第3頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三第一步：排除血肌酐的假性升高第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導致第三步：進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因對于腎功能異常的病人，如何進行鑒別診斷？第4頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三1.藥物影響：血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），部分頭孢類抗生素、部分磺胺類抗生素、西咪替丁，有毒物質(zhì)(甲醇或異丙醇中毒)。2.其他基礎疾病的影響：如甲狀腺機能減退癥，肌肉病變3.其他主要影響尿素氮的因素：諸如高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進；應激狀態(tài)；急性消化道出血

3、3.機器誤差，人為誤差第一步：首先要排除血肌酐和（或）尿素氮的假性升高第5頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三1.急性腎損傷 2.慢性腎衰竭 3.慢性腎衰竭急性加重4.慢性腎衰竭患者同時發(fā)生急性腎損傷第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導致，亦或是其他因素或者是多因素導致的？第6頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三1.急性腎損傷的特點： 既往血肌酐，突發(fā)出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、浮腫，或者發(fā)病時曾有一過性少尿；出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)急性腎損傷的病因：如脫水、失血、手術、藥物、毒物等；短期內(nèi)監(jiān)測腎功能惡化迅速；B超雙腎體積正?；蛘咴龃螅I肌酐的升高與血紅蛋

4、白的下降不成比例等。第7頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三2.慢性腎衰竭的特點： 既往有糖尿病，高血壓，痛風等慢性疾病在10年左右；有夜尿增多、慢性浮腫，納差惡心癥狀的病史；B超提示雙腎皮、髓質(zhì)分界不清，甚至皮質(zhì)變薄，雙腎縮??；血常規(guī)提示中度至重度貧血，相對年輕的患者出現(xiàn)血壓升高等。第8頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三 原有慢性腎衰病史，近期又有誘發(fā)急性腎損傷的病因。如慢性腎炎的患者，因合并感染導致血肌酐短期內(nèi)快速升高。3.慢性腎衰竭急性加重的特點：第9頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三 原有慢性腎衰病史，近期突發(fā)出現(xiàn)少

5、尿、無尿、血尿、浮腫。如原有高血壓腎損害的病人同時合并急進性腎炎；慢性腎炎病人因同時合并肝硬化腹水導致腎缺血誘發(fā)急性腎小管壞死。4.慢性腎衰竭患者同時發(fā)生急性腎損傷的特點：第10頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三腎后性腎前性腎（實質(zhì)）性一般而言，在全部急性腎衰竭中，腎前性約占，腎性約占 (其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死)，腎后性的。第三步：進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因第11頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三 常見疾病：源于急性尿路梗阻，常見于輸尿管結石，尿道結石，急性尿儲留，腹部或盆部占位性病變壓迫輸尿管等。 臨床表現(xiàn)：通常有泌尿系統(tǒng)癥狀，

6、如腎絞痛，腹脹腹痛，膀胱區(qū)充盈，少尿，無尿等，但部分病人尿量可正常。 在急性腎損傷發(fā)生中所占比例最低，但相對來說也是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱殘余尿測定，必要時腹部CT檢查即可明確診斷。故而應當首先將其排除。 1.腎后性的常見疾病和特點：第12頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三 常見病因： 如脫水、感染、 失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等。 具有導致腎臟血流灌注不足的病因，是急性腎損傷最多見的類型，處理及時得當，改善腎灌注后，腎功能可迅速恢復，若低灌注持續(xù)，則可發(fā)生腎小管上皮細胞明顯損傷，最終發(fā)展至腎實質(zhì)性的急性腎小管壞死。 實驗室檢查特點：尿比重1.0

7、20，血尿素氮/血肌酐20，尿滲透壓500mOsm/kg H2O，尿鈉濃度20mmol/L，腎衰指數(shù) 1，尿常規(guī)正?；蛘哂猩倭康鞍啄颉?.腎前性的常見病因和特點：第13頁，共15頁，2022年，5月20日，16點25分，星期三 常見病因：按損傷部位可分為1.腎小管性（腎缺血或腎毒性物質(zhì)如生物毒素、抗生素、化療藥、造影劑、血紅蛋白、肌紅蛋白等導致急性腎小管壞死），2.間質(zhì)性（如急性過敏性間質(zhì)性腎炎），3.血管性（如系統(tǒng)性血管炎），4.小球性（如急進性腎小球腎炎，過敏性紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎）。 以上病因當中以急性腎小管壞死最為常見，補液試驗（試用5%葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如處理后尿量增加，這支持腎前性少尿的診斷，如尿量無增多，應懷疑已經(jīng)發(fā)展為急性腎小管壞死，必要時需行腎活檢明確診斷）。實驗室檢查特點：尿比重 1.010，血尿素氮/血肌酐 10-15，尿滲透壓 350mOs