心身障礙的識別與治療

1、關于心身障礙的識別與治療第1頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三心身醫(yī)學與生物心理社會模式 心身醫(yī)學是關于生物、心理和社會相互關聯的理論，它闡明的是生物的、心理的和社會的過程以什么方式、在多大程度上對各種疾?。òㄜ|體疾病如感冒或癌癥等）的形成、發(fā)展或治愈起作用。 醫(yī)學需要生物心理社會模式，從上世紀50年代開始生物醫(yī)學模式逐步向生物心理社會模式轉變。 第2頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 綜合醫(yī)院各科醫(yī)師都應重視病人的心理和行為問題第3頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三提高心理障礙識別能力的緊迫性WHO15個中心的研究顯示：綜合

2、醫(yī)院醫(yī)師對心理障礙識別率中位數為51.2%，上海市在各中心中最低，僅15.9%。上海市內科醫(yī)師對抑郁障礙的識別率為21%。 表明綜合醫(yī)院醫(yī)師對抑郁障礙的識別能力急需提高。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三綜合醫(yī)院門診中心理疾病占全部就診者24%，其中：抑郁障礙約為10左右惡劣心境約為23%廣泛性焦慮與驚恐障礙 9（據WHO 1996年的報告）第5頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達33.2% 如消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等，常伴焦慮、抑郁和不良行為模式。 （ 徐俊冕等

3、 1983）第6頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.軀體疾病與抑郁障礙共病的發(fā)生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%第7頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三神經系統(tǒng)疾病中的抑郁問

4、題第8頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病糖尿病:有明顯抑郁情緒者為29%,有明顯焦慮情緒者為32%抑郁、焦慮情緒與糖代謝指標的變化有密切關系自殺危險性明顯增加第9頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例高1. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2. Clouse RE et al. Psychiatric

5、 illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.抑郁1腸易激綜合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%第10頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 在心血管疾病中抑郁障礙的患病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 199

6、9; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000患病率 ， %第11頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三識別抑郁和焦慮的關鍵綜合醫(yī)院各科醫(yī)師要改變單純的生物醫(yī)學概念模式，關注綜合醫(yī)院病人的心理障礙，提高識別抑郁、焦慮的能力。全面收集患者的病史，周到細致地進行身體和精神檢查，掌握精神和行為障礙關于抑郁癥和焦慮障礙的診斷

7、分類概念。綜合醫(yī)院病人常有“共病”，即身體疾病與心理障礙共?。粌煞N以上心理障礙共病。所以，要改變單一診斷的傳統(tǒng)方式，可列出多個診斷。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 識別抑郁 抑郁指心境低落，常伴有下列成分：自我評價降低（內疚、自責）行為改變（動力缺乏、遲緩、激動、自殺）軀體癥狀 (失眠、早醒、食欲不振等)第13頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三如何區(qū)分抑郁癥的輕重程度？嚴重抑郁癥有以下特點：有明顯精神運動性遲滯或激動有較多生物學癥狀與晨重夜輕的變化自責、自罪，甚至出現妄想頻繁出現自殺想法、自殺行動借助量表區(qū)分，如BDI25為重度，1525為

8、輕度第14頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁與神經衰弱的鑒別 由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好等癥狀，容易混淆。鑒別要點：抑郁時情感低落，神衰時常有煩惱抑郁時自我評價降低，神衰時怨天尤人抑郁時可有晨重夜輕，神衰時無此現象抑郁時常有消極想死意念，神衰時沒有第15頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三ICD-10：神經衰弱鑒別診斷的說明 “許多過去診斷為神經衰弱的病例，符合現在抑郁障礙或焦慮障礙的標準。” “在采用神經衰弱的診斷類別時，首先應排除抑郁性疾病和焦慮障礙?！钡?6頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁癥病人的軀體癥狀

9、睡眠 98%疲乏 83%喉頭和胸部緊縮感 75%便秘 67%體重減輕 63%頭痛 42%身痛 42%胃腸癥狀 36%第17頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁癥誤認為軀體疾病抑郁癥 231例誤認為軀體疾病 74例（32.0%）（徐俊冕，1991）第18頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三焦慮： 危險的知覺第19頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 焦慮的主要成分精神焦慮植物神經功能亢進回避行為,尋求安全第20頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三正常人與病人的焦慮反應差別正常人能恰當估計現實危險發(fā)生的可能性，如果

10、判斷錯了，也能通過真實性檢驗加以矯正焦慮病人對危險的感知是不正確的或過分夸大的，并且所依據的前提是錯誤的，想象的，不真實的第21頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三廣泛性焦慮癥(GAD)定義：其基本特征為廣泛和持續(xù)的焦慮，表現為缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽和緊張不安。還有顯著的植物神經癥狀和肌肉緊張，以及運動性不安（CCMD-3） 流行病學：通常在兒童期或青少年期逐漸起病，女性更常見，有家族聚集發(fā)病的現象。終生患病率為5%；1年時間內會影響3%-5%的人群危險因素包括家族史、應激（壓力）增加和軀體或精神創(chuàng)傷史由于約有半數病人伴有抑郁，不能缺少自殺危險的評估 和綜合性醫(yī)院

11、的關系：內外各科疾病病人常見焦慮綜合征（不稱作“廣泛性焦慮障礙”），其焦慮的處理非常重要。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三驚恐障礙（PD）嚴重焦慮的反復發(fā)作，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性： 1、過度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實感等；2、認知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。常伴發(fā)：1、疑病癥狀 2、廣場恐怖癥 3、繼發(fā)性抑郁癥PD與抑郁共?。?0%65%，自殺風險比單一抑郁癥更高第23頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三驚恐發(fā)作的鑒別問題癲癇心臟病發(fā)作嗜鉻細胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥 為了同低血糖、甲亢、心臟病、癲癇等疾病鑒別，可能

12、要進行空腹血糖、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖、CT等檢查。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三驚恐發(fā)作與心臟病的區(qū)別 驚恐發(fā)作 心臟病發(fā)作心搏增強，節(jié)律整齊 心律失常常見胸痛數秒，休息也有 胸痛持續(xù)較長昏厥罕有 嚴重心律失常時有發(fā)作約5-10分鐘 幾秒至幾天不等第25頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁癥與焦慮癥的共存現象1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;1

13、3:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁癥過度擔憂神經系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退第26頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三抑郁癥是如何產生的？抑郁狀態(tài)正常狀態(tài) 大量研究發(fā)現，大腦神經遞質NE和5-HT的缺乏被認為與情感障礙有關。 另外，下列這些

14、因素可以促使五羥色胺濃度的降低，從而誘發(fā)抑郁： 患有慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、腫瘤等；工作壓力大，生活負擔重，家庭婚姻問題等引起的喪失感 ；飲酒、用藥成癮。第27頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 焦慮激惹 心情 食欲動機 情緒 性 欲 認知 攻擊 內驅力 能量興趣沖動 NE5-HTDA神經遞質缺乏與抑郁癥癥狀的關系第28頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三腦內不同部位5-HT減少引起的癥狀基底節(jié)強迫癥狀、運動障礙邊緣系統(tǒng)焦慮驚恐下丘腦睡眠、食欲障礙第29頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三心身醫(yī)學觀念體現的治療原則將生物醫(yī)學、

15、心理治療和社會康復療法視為生物心理社會醫(yī)學（“全人醫(yī)學”）的互相補充的部分。為了提供最好的治療，應當對每一患者進行多維評估，即對生理、認知、情緒、行為、社會（包括人際、家庭）層面進行周到細致的衡量，選擇適合的治療方法。藥物治療視為整個治療的一個環(huán)節(jié)。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三藥物治療與心身醫(yī)學藥物治療是整體干預（多層次干預）的重要環(huán)節(jié)。研究證實，抑郁、焦慮等心理障礙與腦內神經遞質和激素的變化有關（因果關系尚不明了），抗抑郁藥等精神藥物能改變腦的化學，臨床應用能有效改善情緒，既可治療心理疾病，對心身疾病的治療也有重要價值。各種藥物有不同的藥理性能，心理障礙的病

16、人有不同的癥狀組合，因此，需要精心選用安全有效的藥物。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三急性期抗抑郁藥的選擇原則 Safety安全性Tolerance耐受性Efficacy療效Price價格Simplicity簡便由于療效、安全性、耐受性、價格等情況均因人而異，故臨床上對于藥物的選擇也應根據患者的實際情況（具體癥狀、年齡、軀體的機能狀態(tài)、經濟狀況等）而定。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新的藥理 抗抑郁成分： 四甲蒽丙胺（美利曲新）10mg/T 阻斷單胺類介質（NA、5-HT）再攝取 神經阻斷成分： 氟哌噻噸 0.5mg/T 阻斷突

17、觸后 D1與D2和突觸前D2第33頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三氟哌噻噸在這里的作用說明 氟哌噻噸在這里不起抗精神病作用，因為黛力新每片里的含量僅0.5mg，只有抗精神病藥氟哌噻噸每片含量（5mg）的1/10，它在此極小量的情況下，不阻斷突觸后膜上的DA受體，而抑制突觸前膜DA的自身受體，使突觸間隙DA增加。第34頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新對神經遞質的作用黛力新 氟哌噻噸DA 起效 美利曲新5HT NE 抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。 第35頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新的臨床應用特點

18、適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經衰弱”，慢性疼痛等第36頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三聯合黛力新治療多種頑固性頭痛公開發(fā)表論文20篇難治性三叉神經痛伴抑郁焦慮偏頭痛不伴抑郁焦慮偏頭痛緊張性頭痛等第37頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新治療其他疼痛的療效評價見下表治療疾病 療效評價 HAMD/HAMA評分 來源期刊 伴抑郁的偏頭痛 緊張性頭痛 不伴抑郁/焦慮偏頭痛 用藥后疼痛次數明顯減輕，頭痛程度降低，頭痛緩解，改善睡眠，順應性好 二種評分均明顯低于對照組和治療前 中國新藥雜志2003，12（10）：854-856 浙江中西醫(yī)結合雜志

19、2002,20（26）中國臨床康復 7(22): 3096-3097 第38頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新在頑固性失眠中的治療公開發(fā)表論文7篇 頑固性失眠是現代人尤其是中老年人常見的疾病 目前所使用的藥物多有容易產生耐藥和成癮的作用 第39頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三方法：治療組：黛力新早午各一?？诜凹臃鄳]平25mg治療，對照組：谷維素三唑倫治療，療程4周。黛力新在頑固性失眠中的治療 結果：黛力新組治療總有效率為96.8明顯高于對照組64；隨著療程長黛力新組療效逐漸提高，而對照組則相反 山西醫(yī)藥雜志2000；29（4）：337

20、-338第40頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新與多塞平聯合治療原發(fā)性失眠第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院采用隨機、單盲、安慰劑、對照方法,將180例原發(fā)性失眠患者隨機分為黛力新組、阿普唑侖組和安慰劑組各60例,治療12wk.結果：治療后黛力新組較阿普唑侖組和安慰劑組比較,睡眠潛伏期明顯縮短,覺醒次數和時間明顯減少,總睡眠時間及睡眠效率明顯提高;睡眠結構分析淺睡較前減少, 而深睡明顯增加, REM睡眠比例有所增加.第41頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 黛力新治療腦卒中后憂郁狀態(tài)及對神經 功能康復的影響公開發(fā)表文獻33篇腦卒中后伴發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)臨床比較常

21、見浙江臨床醫(yī)學年月第卷第期 第42頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三方 法病例選擇：共90例，30例腦卒中但無抑郁患者作為正常對照，60例均為腦卒中后抑郁患者隨機分為兩組。給藥方法：治療組給予黛力新早午各一片，口服；對照組給予佳樂安定和七樂神安片。治療4周。評價指標：治療前和后3、4周進行HAMA量表評分、神經功能缺損評分。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三結 論黛力新能夠使腦卒中抑郁患者評分降低神經功能缺損評分也得到降低，與無抑郁對照組相比神經功能恢復接近 黛力新能有效控制抑郁，使患者配合治療，提高治療和康復效果。第44頁，共55頁，2022

22、年，5月20日，16點1分，星期三洛丁新合并黛力新治療原發(fā)性高血壓療效觀察 天津市第一中心醫(yī)院 倪俊芝病例選擇： 66例有明顯焦慮情緒的原發(fā)高血壓患者治療組黛力新+洛丁新；對照組單用洛丁新；療程為8周結果：降壓有效率分別是93.94、60.61結論：有焦慮情緒的第二組治療效果明顯低于第一組 *中國行為醫(yī)學科學2001；10 （ 3 ）：208-209第45頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三黛力新治療神經癥公開發(fā)表論文38篇主要表現為持久的心理沖突，嚴重的精神痛苦，軀體癥狀多且復雜，但客觀檢查及體征多為陰性；第46頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三應用

23、黛力新與氯米帕明治療神經癥患者的定量效果評估 方法：選擇 60例神經癥患者，隨機分為黛力新治療組和氯米帕明對照組治療并隨訪4周，在治療前和治療后1，2，4周分別進行HAMA HAMD Zung氏量表評分。中國臨床康復2004 第 8卷第 15期 第47頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三結 論黛力新與氯米帕明在治療神經癥中均取得明顯療效。黛力新在起效快、服用方便、副作用小等方面具有 明顯優(yōu)勢。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三有待探討的問題： 1)起效時間、療程與減、停藥：黛力新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。 第49頁，共55頁，2022年，5月20日，16點1分，星期三 按照推薦，服藥時間一般為6-9個月。 據報道黛力