臨床營養(yǎng)支持課件

1、第一節(jié) 臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性臨床營養(yǎng)是一個不可忽視的問題，營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)處方將成為臨床診斷與治療不可缺少的一部分。良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預后。營養(yǎng)支持已成為重危病人的綜合治療措施之一。臨床營養(yǎng)支持在20世紀人類醫(yī)學發(fā)明中排名第二，僅次于抗菌素 .1第一節(jié) 臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性.1二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nut

2、rition ，EN）這兩種營養(yǎng)支持的內(nèi)容均包括氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素和平衡的多種微量元素等由中小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。臨床營養(yǎng)支持療法是適宜現(xiàn)代醫(yī)療的需要而發(fā)展起來的。.2二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*.2腸外營養(yǎng)包括 周圍靜脈營養(yǎng) 中心靜脈營養(yǎng) 也稱為完全胃腸外營養(yǎng)（TPN） .3腸外營養(yǎng)包括.3全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition, TPN） 全胃腸外營養(yǎng)：* 是指通指患者完全依靠靜脈途徑獲得所需的全部營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。 又稱靜脈營養(yǎng)、人工胃腸道：使胃腸道處于

3、功能性靜止狀態(tài)；能讓腸外營養(yǎng)不經(jīng)胃腸道而直接進入人體循環(huán)，是那些因解剖結(jié)構(gòu)或功能障礙不能應用胃腸道營養(yǎng)的病人惟一供給營養(yǎng)的途徑。上海無腸女：在接受腸外營養(yǎng)5年后妊娠并順利生育 。腸外營養(yǎng)治療需要較為嚴格的技術(shù)和物質(zhì)條件 腸外營養(yǎng)在臨床得到較為廣泛的應用，和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合進行營養(yǎng)治療療效更好.4全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrit二、適應證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，如食管閉鎖、腸閉鎖、惡性腫瘤放療、化療期間胃腸嚴重反應等。（2）胃腸需要充分休息或消化吸收障礙時，如嚴重的腸炎、腸瘺、幽門梗阻、腸梗阻、全結(jié)腸切除術(shù)、應激性潰瘍及廣泛小腸切除術(shù)后的短腸綜合

4、證等。（3）存在超高代謝，熱能消耗明顯增加時，如大面積燒傷、嚴重的、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)后等。（4）特殊病例，如心、肝、腎、腦組織衰竭的患者，壞死性厭食、放射性腸炎、大劑量放療、化療或接受骨髓移植的患者、重癥急性胰腺炎。.5二、適應證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望 而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）心血管功能紊亂、嚴重循環(huán)、呼吸衰竭或嚴重代謝紊 亂期間需要控制或糾正者。（3）病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內(nèi)營養(yǎng)者。（4）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預計需要時間 少于5天者。（5）原發(fā)病需要立即手術(shù)者。（6）預計發(fā)生

5、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的 益處者。.6三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。（）中心靜脈插管的并發(fā)癥如損傷性血腫、氣胸、空氣栓塞、動脈或靜脈出血、大動脈血栓形成、中心靜脈插管感染導致敗血癥。預防原則： 可預防性應用抗生素，營養(yǎng)液的配制應嚴格無菌操作。.7四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。.7（二）代謝并發(fā)癥1糖代謝異常 -高滲非酮性高血糖性昏迷 -低血糖。 預防原則： - TPN治療中的葡萄糖濃度 10-23% - 合理應用胰島素 - 注意在治療過程中嚴格監(jiān)測血、尿糖，據(jù) 其變化情況及時調(diào)整胰島素用量。.

6、8（二）代謝并發(fā)癥.8（二）代謝并發(fā)癥2蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常 - 高血氨、高氯性代謝性酸中毒 - 預防原則： - 注意用量 - 肝功能障礙的病人可采用L一結(jié)晶氨 基酸。 - 腎功能正常的病人，可用碳酸氫鈉、 乳酸 鈉或磷酸鉀鹽等代替氯化鈉、氯化鉀，減 少氯的輸人。.9（二）代謝并發(fā)癥2蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常.9（二）代謝并發(fā)癥3脂肪代謝異常 - 必需脂肪酸缺乏，可發(fā)生肝脂肪變性 - 血栓形成 - 傷口的延遲性愈合，增加感染的機會 - 高脂血癥，因臨床在治療過程中過多、過快 地輸人脂肪乳劑造成，從而出現(xiàn)脂肪超負荷 綜合征。預防原則：每天應保證輸人10脂肪乳劑500ml。必需脂肪酸缺乏的病人

7、如能口服，還可口服葵花油10ml，每日三次。.10（二）代謝并發(fā)癥3脂肪代謝異常 .10（二）代謝并發(fā)癥4電解質(zhì)和微量元素代謝異常 - 有鉀、鎂、鈣代謝異常 - 低磷血癥 - 微量元素缺乏和過多 預防原則： 在實施TPN時，機體對電解質(zhì)的需要量相應增加，禁食超過一個月以上者，可能出現(xiàn)微量元素缺乏癥。為此，凡長期進行TPN治療者，應每天補充微量元素。.11（二）代謝并發(fā)癥4電解質(zhì)和微量元素代謝異常 .11（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周以上常有血清膽紅素、堿性磷酸酶、SGOT等指標有不同程度的升高，而停用TPN治療以后，血清酶的變化也逐漸恢復正常。 .12（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周

8、以上.12（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人表現(xiàn)有骨軟化肌病、骨病嚴重者可引起病理性骨折。 .13（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人.13五、人體需要攝入的能量計算能量不足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的維持，導致嚴重的營養(yǎng)不良，降低治愈率，增加病死率。 對危重病人的能量補充并非越多越好，能量補充過多可能導致血糖過高，引起肝功能異常等。危重病人能量補充的目的是維持而非增加體重。所以，能量補充應因人而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡和各種重要臟器功能為原則在合成代謝期，應將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計在內(nèi)以利于病人盡快恢復。.14五、人體需要攝入的能量計算能量不

9、足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的（）病人靜息能量消耗值（resting energy expenditure；REE）計算HarrisBenedict 方程式變量 性別，體重（千克），身高（厘米），年齡（歲）男性 66.47+1375體重+50身高一676年齡女性 665.1+956體重+185身高一4.67年齡熱卡需求量=REE活動因子應激因子肥胖和超重病人，(BMI25)，采用理想體重計算。營養(yǎng)不良者，按照實際體重計算.15（）病人靜息能量消耗值（resting energy ex營養(yǎng)不良理想體重實際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應按實際體重計算.16營養(yǎng)不良理想體重實際體重在營養(yǎng)不良情況下，

10、能量消耗應按實際體肥胖理想體重實際體重在肥胖情況下，能量消耗應按理想體重計算.17肥胖理想體重實際體重在肥胖情況下，能量消耗應按理想體重計算.（二）同化能量計算 (1)同化因子(anabolic factor)175 REE175實際能量消耗 （2） 實際能量消耗=REE x AF x IF x TF AF活動因素：IF損傷因素：TF體溫因素。 （3）目前臨床實際計算每天中等需要熱量的方法 是 以4045kcal（kg24h）（167.2188kJ kg24h） 計算 ,也可直接以40kcalkg來計算。 (4)“拇指法則” 熱卡需要量= 2530 kcal/kg/day注：1cal4.18J

11、.18（二）同化能量計算 (1)同化因子(anabolic fTPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4 kcal單糖類：葡萄糖、果糖雙糖類：麥芽糖、蔗糖醇類：山梨醇、木糖醇脂肪：提供能源人體必需脂肪酸，供能9 kcal / g長鏈脂肪乳劑（LCT） 中、長鏈脂肪乳劑（ MCTLCT）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（SL） 短鏈脂肪酸制劑（SCFA） 聚不飽和脂肪酸（PUFA）氨基酸 ：提供氮源 ，供能4 kcal / g平衡型氨基酸非平衡型氨基酸：肝病AA、腎病AA 、創(chuàng)傷AA 、腫瘤AA等電解質(zhì)：維持體內(nèi)酸堿平衡與水鹽代謝 維生素 ：維持人體正常生理功能 微量元素：提供體內(nèi)合成重要物質(zhì)的原料

12、水：維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝 .19TPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4 k全營養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixture,TNA）的配制 1、TNA的配置的必備條件： 建造一個嚴格無菌的配置工作室及設(shè)備，以避 免溶液在配置過程中的細菌污染。進行TPN制劑配置需配備相應的專業(yè)技術(shù)人員。 必須經(jīng)過配置訓練，必須具有無菌操作知識的技 能。 嚴格的配置管理措施.20全營養(yǎng)混合液（Total Nutrient Admixtur全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序 *先將電解質(zhì)、水溶性維生素加人葡萄糖和氨基酸液中。然后將脂溶性維生素加人脂肪乳劑中。再將糖、氨基酸

13、液混入3L營養(yǎng)液袋中，最后才是脂肪乳劑的混人。.21全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序 *先將電解質(zhì)、水溶性維4、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈中心靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、PICC 長期或周圍靜脈條件差,中心靜 脈導管輸入 ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑 外周靜脈：營養(yǎng)液容量、濃度不高和接受部分腸外營養(yǎng) 支持療程短于14d的病人。中華醫(yī)學會重癥分會營養(yǎng)指南(2006)推薦 經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。 .224、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈.第三節(jié) 胃腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（TEN）是臨床營養(yǎng)支持治療的重 要方法。

14、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在國際上己被普遍使用 .23第三節(jié) 胃腸內(nèi)營養(yǎng).23腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： .24腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*改善腸道血液灌注，預防應激性潰瘍；刺

15、激胃腸道激素和消化液分泌；直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復；刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細菌、毒素易位降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生；為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)支持效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)；操作方便，臨床管理便利，費用較低廉。 .25胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*.25EN 的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預防肝內(nèi)膽

16、汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。.26EN 的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；.26腸粘膜屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和 腸粘膜表面的粘液；化學屏障：指腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的 淋巴組織和Kuffer 細胞等。 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.27腸粘膜屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和蔣朱明，EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態(tài)或休克、麻

17、痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡 3 個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.28EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸 EN 適應證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能患者。腸內(nèi)營養(yǎng)的時間愈早愈好（24h-7d） （l）營養(yǎng)不良病人的術(shù)前、術(shù)后支持治療；（2）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的病人；（3）腫瘤導致的營養(yǎng)不良；（4）胃腸道消化吸收

18、功能不良；（5）老年營養(yǎng)不良、畏食癥；（6）腦卒中、昏迷等需管喂治療的病人；（7）長期或嚴重的腹瀉病人；（8）口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的病人；（9）此外，消化道及食管手術(shù)病人，術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管，術(shù)后從第3天開始可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅有利于改善氮平衡，同時也有利于促進胃腸道功能與生理功能的恢復。.29 EN 適應證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)4周時選用鼻胃管或鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)4周時選用胃造口輸注。.30胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)4周時選用鼻胃管或鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用* 整蛋白配方：適合消化功能正常者； 預消化配方：

19、適合胃腸道有部分消化功能者； （短肽型） 單體配方：適合用于消化功能障礙患者； （氨基酸型） 低糖配方：適合糖尿病患者； 高能配方：適合限制液體攝入的病人； 膳食纖維配方：適合便秘或腹瀉的重癥病人。 .31腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用* 整蛋白配方：適合消化功能正常第四節(jié) 臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展 20世紀70年代開始發(fā)展迅速，使一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持能獲得較好的效果。80年代以后營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體，發(fā)展到維護細胞代謝、改善與修復組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，從而促進病人的康復。.32第四節(jié) 臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展 20世紀70年代開始發(fā)展臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應激狀

20、態(tài)下（嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等）的患者，感染和代謝并發(fā)癥高，給予傳統(tǒng)臨床營養(yǎng)支持難以發(fā)揮作用，預后差。分析：應激狀態(tài)下機體神經(jīng)內(nèi)分泌激素及炎癥介質(zhì)釋放而造成代謝紊亂，即使是生理劑量的葡萄糖輸入也常常導致高血糖，處于高代謝病理過程中或器官功能衰竭的患者，往往伴有免疫功能低下或障礙，感染性并發(fā)癥是影響重癥患者治療效果的主要原因。.33臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應激狀態(tài)下（嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等免疫營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且發(fā)揮改善免疫機制、調(diào)節(jié)機體炎性反應的作用。營養(yǎng)支持可以改變疾病的治療效果，不僅僅是由于糾正和預防了治療對象的營養(yǎng)不足，更重要的可能是通過

21、其中特異營養(yǎng)素的藥理學作用達到治療目的。.34免疫營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式.34免疫營養(yǎng)的成分及作用*成分：谷氨酰胺 精氨酸-3脂肪酸 核苷和核苷酸膳食纖維 短鏈脂肪酸 維生素E等 重組人生長激素作用機制：糾正機體蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良；提高和改善機體免疫能力，降低感染性并發(fā)癥；保護腸道屏障和免疫功能，防止腸黏膜萎縮、通透性增加、細菌和內(nèi)毒素移位；以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的過度炎性反應；減少多器官功能衰竭（MOF）的發(fā)生等。.35免疫營養(yǎng)的成分及作用*成分：.35一、重組人生長激素（rhGH）細胞因子生物學調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密切

22、相關(guān)，創(chuàng)傷、應激、高代謝病人給予腸外營養(yǎng)支持同時加用重組人生長激素可以導致細胞因子變化。這種變化比單用腸外營養(yǎng)明顯，可使腫瘤壞死因子-（TNF）濃度下降，對IL6的生成誘導作用減弱。TNF和IL6水平下降均可減輕應激水平，急性時相蛋白C反應蛋白（CRP）的合成作用減弱，使肌體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展。 .36一、重組人生長激素（rhGH）細胞因子生物學調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密一、重組人生長激素（rhGH）rhGHTPN顯著促進了氮平衡的恢復，提高了血漿白蛋白和轉(zhuǎn)鐵白蛋白水平，增加了體重和肌酐身高指數(shù)，降低了血尿素氮，并可減輕手術(shù)應激和腸外營養(yǎng)引起的腸粘膜通透性增加，保護腸屏障功能。.3

23、7一、重組人生長激素（rhGH）rhGHTPN顯著促進了氮平一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，具有促進生長發(fā)育、扭轉(zhuǎn)負氮平衡、促進蛋白質(zhì)合成的效應。rhGH的促進正氮平衡的作用可能與其促進脂肪酸氧化，減輕支鏈氨基酸應激時的分解供能有關(guān)。總之，重組人生長激素作為TPN應用中的代謝調(diào)節(jié)劑，在中、重度創(chuàng)傷情況下能有效改善病人負氮平衡，顯著提高血漿白蛋白濃度，合理調(diào)節(jié)脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康復。.38一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪失和食物潴留時間的縮短，可導致短腸綜合征（SBS

24、）。胃腸是利用谷氨酰胺的主要器官，受傷或應激時Gln是維持腸道粘膜代謝、結(jié)構(gòu)和功能的必需營養(yǎng)成分。TPN可引起殘留小腸粘膜萎縮，影響殘留小腸代償。 .39二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TPN引起小腸粘膜萎縮，使腸粘膜表面積增大，增強殘留小腸的代償功能?？赡軝C制是：Gln是快速增生腸上皮細胞的重要能源物質(zhì)，也是核酸和蛋白合成的重要前提。手術(shù)后血漿和組織內(nèi)Gln濃度降低，提供外源性Gln可阻止或逆轉(zhuǎn)血漿和組織Gln濃度下降，避免不含Gln的TPN引起小腸粘膜萎縮。Gln的促進小腸粘膜細胞增生作用可能與刺激腸分泌胰

25、高血糖素有關(guān)。.40二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TP三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功能，但由于水溶解度低，水溶液中不穩(wěn)定，加熱滅菌時可生成有毒的焦谷氨酸和氨，其應用受到限制。含Gln的二肽丙氨酰谷氨酰胺克服了谷氨酰胺的缺點，并可被機體快速有效地分解為丙氨酸和谷氨酰胺，被機體利用，而無任何不良反應。.41三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸在創(chuàng)傷、感染等應激情況下，精氨酸有利于肌體蛋白質(zhì)合成，具有調(diào)節(jié)肌體免疫功能。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導致死亡率增

26、加。 .42四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸.42五、3多不飽和脂肪酸（ 3PUFA）在創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下，富含 3PUFA的營養(yǎng)支持，可減少體重丟失，維持較好的細胞免疫反應，病死率明顯下降對心血管、肝、腎、腸道等組織器官也具有保護作用。.43五、3多不飽和脂肪酸（ 3PUFA）在創(chuàng)傷、感染等應五、3多不飽和脂肪酸（ 3PUFA）3PUFA對機體的調(diào)節(jié)作用：1. 免疫調(diào)理作用 膳食魚油或靜脈營養(yǎng)中添加 3PUFA可提高免疫功能，增強機體抗應激和抗感染能力。作用機制主要是影響花生四烯酸（AA）代謝及改變細胞膜磷脂結(jié)構(gòu)，進而影響細胞功能。2代謝調(diào)理作用 攝食富含3PUFA的脂肪，不僅可改變血漿及

27、細胞膜的脂質(zhì)構(gòu)成，而且還參與了機體的代謝。在機體感染、創(chuàng)傷后， 3PUFA能減輕發(fā)熱反應，降低機體的能量代謝。對脂肪、糖、蛋白質(zhì)的代謝也具有一定的調(diào)理作用。.44五、3多不飽和脂肪酸（ 3PUFA）3PUFA對-3魚油脂肪乳劑阻斷過度炎癥反應，保護重要器官功能治療型脂肪乳劑 適用于重癥病人的優(yōu)化腸外營養(yǎng)產(chǎn)品治療型的脂肪乳劑，通過腸外補充-3多不飽和脂肪酸，調(diào)節(jié)腸外脂肪乳劑-3和 -6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2） 調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，阻斷過度炎癥反應，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護重要器官功能 臨床上可以減少重癥患者的感染并發(fā)癥、縮短住院和住時間、降低重癥患者死亡率。 具有良好的安全性

28、和耐受性.45-3魚油脂肪乳劑阻斷過度炎癥反應，保護重要器官功能治療型六、生長抑素生長抑素加TPN治療腸外瘺，可提高瘺口自愈率，明顯縮短痿口的時間。天然的生長抑素為14個氨基酸組成的肽類物質(zhì)，在體內(nèi)半衰期僅2min左右，因而需要24h連續(xù)靜脈注射。生長抑素的類似物善得定（8肽）由于保留了天然生長抑素活性基因，同樣具有生長抑素的作用，而且半衰期長，使用也較方便。但是生長抑素可以抑制胰島素和膽汁分泌，因此在用藥期間應監(jiān)測血糖及膽汁淤積對肝膽系統(tǒng)的影響情況。.46六、生長抑素生長抑素加TPN治療腸外瘺，可提高瘺口自愈率，明七、核苷酸核苷酸是脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的前體物質(zhì)，與大多數(shù)生化過程相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，膳食中核苷酸在維持機體正常免疫功能中起一定作用，膳食中添加核苷酸（尤其是尿嘧啶）可選擇性地抑制輔助T淋巴細胞及IL2的產(chǎn)生，而不含核苷酸的膳食會降低細胞免疫功能和機體對感染的抵抗力。不含核苷酸飲食的大鼠對白色念珠菌全身感染的抵抗力降低，當膳食中添加RNA或尿嘧啶時，抵抗力則大大增加。膳食中加人核苷酸對腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療病人免疫力的提高具有一定的意義。.47七、核苷酸.47八、膳食纖維定義：指來源于植物的不被小腸消化酶水解的多糖