2021國(guó)際《膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷多協(xié)會(huì)共識(shí)和實(shí)踐指南》解讀(全文)

1、2021國(guó)際膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷多協(xié)會(huì)共識(shí)和實(shí)踐指南解讀（全文）摘要醫(yī)源性膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是醫(yī)療 費(fèi)用增加、病人生活質(zhì)量下降和引起醫(yī)療糾紛的重要原因。優(yōu)化膽囊 切除術(shù)解剖辨識(shí)技術(shù)和手術(shù)技能、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制、膽管損傷處理策 略和提升醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等環(huán)節(jié)，有可能降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率。2018年10月美國(guó)胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES ）聯(lián)合美國(guó)肝膽 胰協(xié)會(huì)、國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)、消化道外科協(xié)會(huì)和歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)組成 的國(guó)際小組，針對(duì)18個(gè)基于證據(jù)的問(wèn)題和推薦意見(jiàn)進(jìn)行投票決議， 通過(guò)了其中17個(gè)推薦意見(jiàn)。該指南可為外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供指 導(dǎo)，為相關(guān)醫(yī)療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院

2、管理和專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)等提供合理有效的規(guī) 范以降低膽管損傷發(fā)生率，從而改善病人的預(yù)后。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為一種常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)入臨床實(shí) 踐不久，便迅速成為膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而LC的大量開(kāi)展也帶來(lái)了較高的膽管損傷發(fā)生率。從 2014年起，美國(guó)胃腸與內(nèi)鏡 外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES ）為努力提高膽囊切除安全性和降低膽管損傷 發(fā)生率，聯(lián)合美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)、國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)、消化道外科協(xié)會(huì)和 歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)就18個(gè)膽囊切除術(shù)膽管損傷相關(guān)的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行 了全面的文獻(xiàn)回顧，制定了基于證據(jù)的推薦意見(jiàn)，并于2018年10月 在波士頓召開(kāi)會(huì)議，審核和通過(guò)了推薦意見(jiàn)，制定了膽囊切除術(shù)中 預(yù)防膽管損傷多協(xié)會(huì)

3、共識(shí)和實(shí)踐指南（2020 ）1（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指 南”）。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床診治經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療現(xiàn)狀對(duì)該指南觀點(diǎn)進(jìn)行解讀。指南范圍、目的和方法指南明確了膽囊切除術(shù)中避免膽管損傷的最佳方法，制定和推廣基 于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提高膽囊切除安全性的實(shí)踐推薦意見(jiàn)，面向普外科 醫(yī)生、肝膽外科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生，涵蓋解剖辨識(shí)技巧、發(fā)病因素、操 作技巧、醫(yī)生培訓(xùn)和術(shù)中損傷處理等多項(xiàng)共識(shí)。該指南的應(yīng)用旨在提 高膽囊切除過(guò)程中外科處理的可控性，降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)發(fā)生 率，控制醫(yī)療費(fèi)用和改善病人生活質(zhì)量。該指南涉及膽囊切除術(shù)膽管損傷相關(guān)的18個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題（如 表1 ）。解剖辨識(shí)技巧LC中關(guān)鍵安全視野（CVS ）的必要性 指南制定小

4、組 （GDG ）認(rèn)為外科醫(yī)生在施行LC手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用CVS技術(shù)辨識(shí)膽囊 管和膽囊動(dòng)脈（專(zhuān)家共識(shí)）。目前只有間接證據(jù)支持CVS技術(shù)的使用。 通過(guò)納入樣本量A 400例的隊(duì)列硏究進(jìn)行Meta分析，應(yīng)用CVS技術(shù)的膽管損傷發(fā)生率為2/100萬(wàn)，低于應(yīng)用壺腹部技術(shù)的1.5/1000發(fā) 生率2-8。因?yàn)閮山M樣本存在高度偏倚的可能，所以上述結(jié)果的 可靠性有待考證。CVS技術(shù)易于操作，在85%95%的病例中獲得成 功，且膽管損傷通常發(fā)生于CVS技術(shù)不能應(yīng)用的病例，而且沒(méi)有實(shí)質(zhì) 的證據(jù)表明嘗試CVS技術(shù)會(huì)帶來(lái)負(fù)面的臨床效果。基于以上事實(shí)證 據(jù)，GDG作出了該推薦性意見(jiàn)2-4。同時(shí)，基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議 外科醫(yī)生

5、在LC中離斷脈管結(jié)構(gòu)前稍作停頓，以確認(rèn)是否達(dá)到 CVS標(biāo) 準(zhǔn)（專(zhuān)家共識(shí)）。盡管CVS技術(shù)的提出和臨床應(yīng)用已有20年余，國(guó) 際上已開(kāi)展了不少關(guān)于CVS技術(shù)的臨床實(shí)踐和硏究，但目前國(guó)內(nèi)的外 科醫(yī)生對(duì)CVS技術(shù)的認(rèn)知和應(yīng)用仍較為陌生，希望不久的未來(lái)國(guó)內(nèi)豐 富的病例資源和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床硏究設(shè)計(jì)能為CVS技術(shù)的推廣和應(yīng)用提供更高級(jí)別的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南建議在關(guān)于LC的前瞻性硏究中融入“關(guān)鍵視野暫時(shí)停 留”這一硏究要素。CVS無(wú)法獲取時(shí)的手術(shù)方法當(dāng)炎癥阻礙了應(yīng)用CVS技術(shù)時(shí)的解剖辨識(shí)時(shí)，避免解剖管道結(jié)構(gòu)能預(yù)期降低醫(yī)源性膽管損傷的 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜合相關(guān)硏究，GDG認(rèn)為，當(dāng)炎癥阻礙了借助CVS技術(shù) 或影像技術(shù)來(lái)辨識(shí)

6、解剖，由于膽囊大部切除術(shù)（STC ）并不涉及膽囊 三角的解剖，手術(shù)安全性要高于膽囊完整切除。并且，STC和膽囊底 優(yōu)先顯露技術(shù)的概念并不矛盾。若膽囊三角無(wú)法解剖，可以通過(guò)STC或膽囊底優(yōu)先顯露技術(shù)來(lái)避免解剖膽囊三角，從而使膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn) 最小化。因而，當(dāng)膽囊切除術(shù)中不能應(yīng)用CVS技術(shù)且膽道的正確解剖 不能依靠其他方法如IOC獲得時(shí)，建議外科醫(yī)生優(yōu)先考慮行膽囊大部 切除而非膽囊整體切除術(shù)（專(zhuān)家共識(shí)）。影像學(xué)手段術(shù)中膽道影像技術(shù)應(yīng)用的必要性目前支持LC中使用術(shù)中膽道影像技術(shù)的硏究證據(jù)級(jí)別并不是太高。 通過(guò)Meta分析納入14 項(xiàng)硏究（2 540 700例膽囊切除術(shù)）發(fā)現(xiàn)，LC中使用術(shù)中膽道造影（I

7、OC ）能夠降低膽管損傷的發(fā)生率（OR 0.78 , P 0.0001 ）1。 基于瑞典國(guó)家膽囊結(jié)石手術(shù)大數(shù)據(jù)（51 041例膽囊切除術(shù)）分析發(fā)現(xiàn)， 使用IOC能降低急性膽囊炎病人（OR 0.44 , 95%CI 0.300.63 ）或 有急性膽囊炎病史病人（OR 0.59 , 95%CI 0.351.00）膽管損傷的 發(fā)生率9。通過(guò)對(duì)8項(xiàng)硏究（1256例膽管損傷病人）的Meta分 析發(fā)現(xiàn)，使用IOC更易在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷（OR 2.92 , P=0.014 ）1。因而，GDG認(rèn)為，對(duì)于急性膽囊炎病人或有急性膽囊炎病史 的病人，建議LC中使用IOC以降低膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)（條件性推薦， 確定性證據(jù)

8、非常低）。具有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)經(jīng)歷的外科醫(yī)生可在 LC中以腹腔鏡超聲影像替代IOC。如果LC中膽道解剖不清晰或懷疑 發(fā)生膽管損傷，建議外科醫(yī)生使用術(shù)中膽道影像技術(shù)（尤其是IOC）以降低膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，確定性證據(jù)非常低）。結(jié)合國(guó)內(nèi) 醫(yī)療現(xiàn)狀，對(duì)于急性膽囊炎病人或有急性膽囊炎病史的病人尤其是膽 囊三角解剖不清者，筆者建議國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療中心盡量在LC術(shù)中應(yīng)用膽道影像技術(shù)進(jìn)行膽道解剖辨識(shí)以降低膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。至于應(yīng)使用近紅外（NIR ）膽道顯影還是IOC以降低膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或 程度，相關(guān)對(duì)比性證據(jù)不足以作出相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。術(shù)中NIR顯影的必要性LC術(shù)中常規(guī)使用白光影像進(jìn)行解剖辨識(shí)，但

9、在此基礎(chǔ)之上是否應(yīng)該使用 NIR顯影以降低膽管損傷的 風(fēng)險(xiǎn)是較為實(shí)際的臨床問(wèn)題。目前并沒(méi)有為L(zhǎng)C中影像手段影響膽管損傷或其他結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供直接證據(jù)的硏究。一項(xiàng)單盲、多中心 的RCT硏究，對(duì)比LC中應(yīng)用NIR顯影結(jié)合白光顯影（321例）和單 獨(dú)白光顯影（318例）辨識(shí)7種膽道結(jié)構(gòu)（膽囊管、右肝管、肝總管、 膽總管、膽囊-膽總管匯合部、膽囊管-膽囊匯合部和副肝管）的效果 發(fā)現(xiàn)，解剖膽囊三角前，聯(lián)合組對(duì)每種膽道結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)率均明顯高于 單獨(dú)白光顯影組，OR值介于膽囊管-膽囊匯合部對(duì)應(yīng)的2.3 （ 95% CI 1.63.2）到右肝管對(duì)應(yīng)的3.6 （ 95% CI 1.69.3）,而解剖膽囊三 角后

10、，除膽囊管和膽囊管-膽囊連接部外，聯(lián)合組對(duì)其他膽道結(jié)構(gòu)辨識(shí) 率均明顯高于單獨(dú)白光顯影組10。專(zhuān)家建議將NIR顯影視為白光 影像的輔助工具，進(jìn)行膽囊切除術(shù)中膽道解剖的辨識(shí)（條件性推薦， 確定性證據(jù)非常低）。但是 GDG特別指出，NIR顯影并不能取代精 細(xì)的解剖（專(zhuān)家共識(shí)）。NIR膽道顯影、單獨(dú)白光顯影及IOC的效果對(duì)比還需要具 有風(fēng)險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的大型臨床試驗(yàn)來(lái)明確。因膽管損傷在這類(lèi)硏 究中不常見(jiàn)，建議類(lèi)似臨床試驗(yàn)更多關(guān)注其他指標(biāo)如管道結(jié)構(gòu)的辨識(shí)、 CVS的獲取和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等，硏究人群應(yīng)該面向有急性膽囊炎發(fā)作、急 性膽囊炎病史、嚴(yán)重慢性膽囊炎或肥胖等復(fù)雜情況的膽囊切除病人。膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雖然目

11、前有許多預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的硏究，但這些硏究并未評(píng)估使用 這些預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)后是否會(huì)影響膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)的效果。有證據(jù)表明急 性膽囊炎的存在會(huì)增加膽管損傷和病死率的風(fēng)險(xiǎn)。目前也存在評(píng)估急 性膽囊炎嚴(yán)重程度的分級(jí)/風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)如2013版東京指南（TG13）、 2018版東京指南（TG18 ）和美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST ）等。同時(shí)， 也有證據(jù)表明隨著TG13/TG18定義的炎癥嚴(yán)重程度的升高，膽管損 傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。GDG認(rèn)為，對(duì)于急性膽囊炎病人，建議外科醫(yī)生使 用TG18、AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或其他有效的風(fēng)險(xiǎn)分層模型評(píng)估膽囊炎的嚴(yán) 重程度（專(zhuān)家共識(shí)）。在LC的術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中決策中，建議外科醫(yī) 生考慮潛在增

12、加LC手術(shù)難度的因素如男性、高齡、慢性膽囊炎、肥 胖癥、肝硬化、腹部手術(shù)史所致粘連、急診膽囊切除術(shù)、膽囊管結(jié)石、 肝臟腫大、膽道腫瘤、解剖變異、膽道-胃腸道痿和外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足 等（專(zhuān)家共識(shí)）。未來(lái)需要開(kāi)展更多評(píng)估該類(lèi)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型如何影響臨床決 策和膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)的硏究。手術(shù)操作技巧急性膽囊炎病人手術(shù)時(shí)機(jī)急性膽囊炎病人的手術(shù)時(shí)機(jī)與其嚴(yán)重程度有關(guān)。一項(xiàng)基于人群傾向性匹配評(píng)分的回顧性硏究 （7110對(duì)傾向匹配病人）發(fā)現(xiàn)，早期膽囊切除術(shù)病人（早期手術(shù)被定 義為入院7d之內(nèi)手術(shù)）的膽管損傷發(fā)生率較延遲手術(shù)病人（超出早 期手術(shù)時(shí)間跨度，四分位數(shù)間距為 412周）明顯降低（OR 0.53 , 95%CI 0

13、.310.90 ），兩組病人病死率分別是0.46%和0.64%，早期 切除的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小（OR 0.73 F=0.21 ），但其確定性證據(jù)較低11。 同時(shí)，硏究表明輕度急性膽囊炎病人手術(shù)并沒(méi)有增加膽管損傷的發(fā)生 率,而中度和重度急性膽囊炎使膽管損傷病人的發(fā)生率明顯增加 12。GDG認(rèn)為，對(duì)于輕度急性膽囊炎病人（依據(jù)東京指南）， 建議外科醫(yī)生在癥狀發(fā)作的72 h內(nèi)施行LC手術(shù)（條件性推薦，確定 性證據(jù)非常低）。對(duì)于中、重度膽囊炎病人，并沒(méi)有充足的證據(jù)支持 相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。未來(lái)擬探究膽管損傷和急性膽囊炎嚴(yán)重程度相關(guān)性的硏 究，應(yīng)做好急性膽囊炎嚴(yán)重程度和發(fā)作史等病人基線(xiàn)資料的配對(duì)。急 性膽囊炎的診斷

14、方法應(yīng)該依據(jù)常用的臨床標(biāo)準(zhǔn)如TG18診斷標(biāo)準(zhǔn)或急性炎癥的組織學(xué)表現(xiàn)。建議將急性膽囊炎手術(shù)與癥狀發(fā)作間隔分為4個(gè)時(shí)相，1期：癥狀發(fā)作后72 h之內(nèi)；口期：癥狀發(fā)作后72 h至10 d內(nèi)；皿期：癥狀發(fā)作后10 d至6周；IV期：癥狀發(fā)作后的6周或 以上。LC中存在炎癥時(shí)手術(shù)策略因沒(méi)有直接或間接的證據(jù)，GDG認(rèn)為當(dāng)術(shù)中條件差，無(wú)法獲得清晰的解剖時(shí)，應(yīng)用STC可能通過(guò)避免解剖膽囊三角而降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)LC中明顯的急性局部炎癥或慢性彌漫性炎癥阻礙了膽囊管和動(dòng)脈的解剖時(shí)，建議外科醫(yī)生依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)和操作熟悉度來(lái)施行腹腔鏡下或開(kāi)腹STC （專(zhuān)家共識(shí)）。未來(lái)還需前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。膽囊切

15、除手術(shù)方法的選取目前不存在直接的對(duì)比性證據(jù)表明標(biāo)準(zhǔn)四孔LC、單孔LC、機(jī)器人膽囊切除術(shù)、開(kāi)放膽囊切除術(shù) 或其他手術(shù)方法在降低膽囊切除病人膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度上的 優(yōu)劣。盡管關(guān)于不同手術(shù)方法預(yù)后的確定性證據(jù)級(jí)別有所不同，但是 證據(jù)始終支持標(biāo)準(zhǔn)四孔LC能夠帶來(lái)更好的預(yù)后（膽管損傷率和嚴(yán)重 并發(fā)癥率）13。對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，單孔 LC也可能獲得 類(lèi)似的效果。因而，GDG認(rèn)為若擬行膽囊切除術(shù)，建議施行多孑孔腹腔 鏡手術(shù)而非單孔腹腔鏡手術(shù)（條件性推薦，確定性證據(jù)中等）。曾行膽囊造口術(shù)病人手術(shù)策略GDG認(rèn)為，對(duì)于曾行膽囊造口術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎且適宜手術(shù)的病人，建議待炎癥消退后 行延遲性膽囊切除

16、術(shù)。對(duì)于不適宜行手術(shù)治療或手術(shù)條件差的病人， 建議施行非手術(shù)治療方法如通過(guò)膽囊穿刺引流管清除膽囊結(jié)石或若造 影顯示膽囊管通暢，可拔除引流管和觀察（專(zhuān)家共識(shí)）。目前并沒(méi)有 直接的對(duì)比性證據(jù)回答這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)有的回顧性硏究都存在一定程度 的選擇偏倚，因而該推薦意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)別都較低。未來(lái)還需開(kāi)展前瞻 性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探究。困難LC的手術(shù)策略 在困難LC中，是否應(yīng)該中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 以降低術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)或程度，因證據(jù)不足，尚未明確。困難 LC 的術(shù)中膽管損傷發(fā)生率較高，然而更多的膽管損傷，發(fā)生在所謂“簡(jiǎn)單” LC中，可能與術(shù)者術(shù)中重視度不同有關(guān)。GDG建議未來(lái)開(kāi)展對(duì)比困難LC的術(shù)中不同處理策略和對(duì)

17、應(yīng)預(yù)后的前瞻性或回顧性硏究；同時(shí)，建議建立 LC“操作難度評(píng)分”， 并探究其在膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)中的作用。術(shù)中膽管損傷處理策略目前并沒(méi)有RCT硏究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確LC中膽管損傷后由原手術(shù)醫(yī)生還是轉(zhuǎn)診至膽道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)豐富 的中心進(jìn)行膽道重建的臨床效果的優(yōu)劣。7項(xiàng)觀察性硏究（納入1392 例膽管損傷病人）匯總分析表明，相對(duì)于原手術(shù)醫(yī)生，專(zhuān)科醫(yī)生處理 可使病人獲得更好的預(yù)后。GDG認(rèn)為，膽囊切除術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)或高 度懷疑膽管損傷時(shí)，建議外科醫(yī)生立即推薦該病人轉(zhuǎn)診到具有膽管損 傷處理經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)治療。若上述方式不能及時(shí)實(shí)現(xiàn)，應(yīng)迅速與 損傷處理經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生溝通（強(qiáng)烈推薦，確定性證據(jù)低）。Wang等14通

18、過(guò)納入32項(xiàng)硏究的Meta分析發(fā)現(xiàn)， 術(shù)中膽管損傷病人的早期轉(zhuǎn)診（S 2周）相對(duì)于延遲轉(zhuǎn)診（6周）會(huì) 帶來(lái)更低的膽管損傷修復(fù)失敗率（OR 0.28 , 95% CI 0.170.45 , P 0.01），而早期修復(fù)（2周）相對(duì)于延遲修復(fù)（6周）會(huì)帶來(lái)更 高的膽管損傷修改失敗率（OR 1.65 ,95% CI 1.142.37 ,P=0.007 ）。未來(lái)應(yīng)開(kāi)辟區(qū)域性的膽管損傷快速轉(zhuǎn)診通道，為L(zhǎng)C中膽管 損傷的處理提供建議和及時(shí)處理的方法。同時(shí)，建議制定全國(guó)性的質(zhì) 量提升培養(yǎng)計(jì)劃以降低膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)生率和提升膽管損傷 處理的水平。醫(yī)生培訓(xùn)方法和經(jīng)驗(yàn)針對(duì)外科醫(yī)生的CVS培訓(xùn)GDG認(rèn)為獲得高質(zhì)

19、量的CVS對(duì)于避免LC中膽管損傷至關(guān)重要。目前的證據(jù)顯示，絕大多數(shù)外科 醫(yī)生在常規(guī)LC手術(shù)中不能獲得CVS 15o在一項(xiàng)硏究中，5名外 科醫(yī)生在接受CVS技術(shù)培訓(xùn)后，其LC中達(dá)到CVS相關(guān)的Strasberg 評(píng)分從1.75顯著提升至3.75 （確定性證據(jù)非常低）15 同時(shí)， 包括外科在內(nèi)的許多領(lǐng)域的證據(jù)也支持相關(guān)培訓(xùn)能帶來(lái)更好的手術(shù)效 果16-17 因而基于以上證據(jù)，GDG建議對(duì)外科醫(yī)生進(jìn)行LC中 的CVS培訓(xùn)（條件性推薦，確定性證據(jù)非常低）。仿真、視頻教學(xué)或其他外科培訓(xùn)方法目前相關(guān)證據(jù)不足以明確仿真、視頻教學(xué)或其他外科培訓(xùn)方法是否能夠降低 LC中膽管 損傷的風(fēng)險(xiǎn)或程度。GDG建議開(kāi)展大型多

20、中心、前瞻性硏究以明確仿 真手術(shù)、視頻教學(xué)或其他外科培訓(xùn)模式在降低膽管損傷發(fā)生率中的作用。應(yīng)該發(fā)展更多融合沉浸式虛擬技術(shù)和高級(jí)仿真觸覺(jué)的模擬設(shè)備， 其效用也須進(jìn)一步明確。外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)理論上，更豐富的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)帶來(lái)更好的臨床診療效果。一項(xiàng)基于美國(guó)腹腔鏡外科醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)的觀察性硏 究（23項(xiàng)硏究，n = 53 632 ）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)更豐富的外科醫(yī)生（實(shí)踐平 均20.7年vs. 6.1年）經(jīng)歷的膽管損傷發(fā)生率更低（0.14% vs.0.47% , P=0.0013 , RR 0.27 , 95% CI 0.130.57 ）。但 GDG 考慮到其接受 度和可行性，尤其是在社區(qū)或農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院，并沒(méi)有強(qiáng)烈

21、推薦經(jīng)驗(yàn)豐 富的外科醫(yī)生取代經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的外科醫(yī)生施行手術(shù)，而是建議外科醫(yī)生在遇到手術(shù)困難或無(wú)法獲得清晰解剖的情況下，向手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富 的醫(yī)生求助(條件性推薦，確定性證據(jù)非常低)。該推薦意見(jiàn)也較為 適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀。建議進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性硏究以明確外科醫(yī)生手術(shù) 經(jīng)驗(yàn)在降低LC中膽管損傷發(fā)生率的作用。該指南從膽囊切除術(shù)中的操作技巧、影像學(xué)手段、風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)器械的應(yīng)用、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與配合、醫(yī)生培訓(xùn)方法 和膽管損傷轉(zhuǎn)診通道等多方面進(jìn)行了探討和總結(jié)；全方面和多角度回 答了膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防和處理的熱點(diǎn)問(wèn)題，為臨床醫(yī)生尤 其是年輕外科醫(yī)生提供了較為充足的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，也為未來(lái)開(kāi)展膽管損 傷的相關(guān)臨床硏究方向提供了新的思路和啟發(fā)，該指南值得在我國(guó)外 科界分享和推廣18-21 。但是該指南的推薦意見(jiàn)主要適用于理想 的醫(yī)療條件和設(shè)備情況下，我國(guó)不同級(jí)別的診療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)院 需要結(jié)合醫(yī)院資源和病人經(jīng)濟(jì)狀況的實(shí)際情況進(jìn)行推廣應(yīng)用。筆者相 信，隨著我國(guó)在肝膽胰外科疾病診治的經(jīng)驗(yàn)積累和硏究投入，在不久 的將來(lái)，我國(guó)的臨床經(jīng)驗(yàn)也會(huì)為相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)和指南貢獻(xiàn)更多、更 豐富和更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。附錄：專(zhuān)有名詞解釋關(guān)鍵安全視里予(critical view of safety CVS