起搏器電極導(dǎo)線拔除經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、起搏器電極導(dǎo)線拔除經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（全文）隨著起搏器植入技術(shù)的發(fā)展及起搏適應(yīng)癥的擴(kuò)展，臨床上起搏器植入數(shù)量逐年增加，相應(yīng)的，起搏相關(guān)的并發(fā)癥也必然增加，而其中因?qū)Ь€故障或起搏系統(tǒng)感染，需要拔除電極導(dǎo)線的患者數(shù)量也越來越多。關(guān)于起搏系統(tǒng)感染的發(fā)生率國內(nèi)外各家報(bào)道不一，早期國外報(bào)道感染的發(fā)生率高達(dá)19，目前隨著植入經(jīng)驗(yàn)的提高及抗生素的規(guī)范使用，感染發(fā)生率降低，近期國內(nèi)報(bào)道感染發(fā)生率約為 2.1，其中 25的感染發(fā)生急性期。臨床上起搏系統(tǒng)感染的處理較為棘手，理論上感染的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)近早進(jìn)行感染裝置的整體拔除。但該手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，因此雖然目前國內(nèi)外指南均強(qiáng)烈推薦早期移除感染的起搏系統(tǒng)，國內(nèi)部分醫(yī)院對

2、該類患者仍多采取以抗生素為主，結(jié)合囊袋清創(chuàng)的保守治療。對起搏導(dǎo)線拔除的技術(shù)，臨床上也經(jīng)歷了一個(gè)不斷探索，提高的過程。早期導(dǎo)線拔除主要是通過直接牽引進(jìn)行拔除，其成功率低而并發(fā)癥高。近年來電極導(dǎo)線拔除的方法不斷改進(jìn)，結(jié)合拔除工具的不斷完善，以及隨臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的提高，導(dǎo)線拔除的成功率逐漸增加。我中心自 2010 年始開展起搏電極拔除技術(shù)，目前完成了 200 例電極拔除這里我中心關(guān)于處理起搏系統(tǒng)感染及 電極拔除的臨床診治經(jīng)驗(yàn)做一簡單總結(jié)。1 感染的診斷起搏系統(tǒng)感染依據(jù)感染程度不同分為囊袋局部感染、血行感染及感染 性心內(nèi)膜炎。患者入院后需進(jìn)行臨床評估以明確診斷。1.1 臨床癥狀大部分病例的囊袋呈現(xiàn)局部炎

3、癥反應(yīng)如皮膚紅腫痛或皮膚破潰。少數(shù)患者囊袋局部無炎癥反應(yīng)，但反復(fù)不明原因發(fā)熱疑似起搏系統(tǒng)感染。對這部分患者應(yīng)完善血培養(yǎng)、經(jīng)胸及食道超聲，必要時(shí)行 PET/CE 檢查以 明確感染的診斷。1.2 組織及血培養(yǎng)所有疑似起搏系統(tǒng)感染的患者，入院后均進(jìn)行囊袋分泌物的培養(yǎng)及血培養(yǎng)。囊袋感染的診斷中，囊袋內(nèi)分泌物的培養(yǎng)是重要的診斷手段。當(dāng)局部分泌物或組織培養(yǎng)陽性，尤其培養(yǎng)結(jié)果致病菌為葡萄球菌時(shí)，高度提示起搏系統(tǒng)相關(guān)的感染。此外為提高感染的診斷，應(yīng)做多種培養(yǎng)，包括厭氧菌、需氧菌、革蘭氏染色等培養(yǎng)，需要時(shí)還要做真菌及分支桿菌的培養(yǎng)。除組織培養(yǎng)外，無論患者有無發(fā)熱癥狀，均常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)以明確有無血行感染。有時(shí)感染

4、致病菌的診斷為陰性、或培養(yǎng)結(jié)果不能確定，這與血培養(yǎng)前已使用抗生素有關(guān)，所以抗生素應(yīng)用前就應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。此外，采集的標(biāo)本送檢前，應(yīng)將標(biāo)本先放在無菌的培養(yǎng)瓶中，這能使拭子標(biāo)本培養(yǎng)的 陽性率提高一倍。除術(shù)前組織及血培養(yǎng)外，術(shù)中囊袋組織培養(yǎng)及電極頭端的培養(yǎng)對明確致病菌種類以指導(dǎo)治療、明確預(yù)后至關(guān)重要。目前相關(guān)致病菌培養(yǎng)的研究表明，電極導(dǎo)線固定部位感染物的培養(yǎng)陽性率最高，幾乎能達(dá) 100，感染部位竇道的分泌物或囊袋組織的培養(yǎng)陽性率也高 92.5血培養(yǎng)的結(jié)果陽性率僅為 60左右此外拔除中從感染的電極導(dǎo)線尤其電極導(dǎo)線頂端分離出的致病菌與臨床感染明顯相關(guān)，而且培養(yǎng)陽性率也高于標(biāo)準(zhǔn) 血培養(yǎng)的陽性率。1.3 超聲

5、心動(dòng)圖檢查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查簡單易行，可做為心律植入裝置感染的診斷與隨訪的基礎(chǔ)檢查，但該檢測的敏感度低，初篩檢查的陽性結(jié)果診斷意義大，而陰性結(jié)果不能排除電極導(dǎo)線存在感染及贅生物的診斷。對經(jīng)胸超聲陰性的患者再經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖者對感染性心內(nèi)膜炎診斷敏感性高，尤其對左心電極導(dǎo)線、瓣膜感染以及體積較小的贅生物的檢出敏感性均優(yōu)于常規(guī)的經(jīng)胸超聲，此外還能顯示上腔靜脈內(nèi)電極導(dǎo)線及局部組織。需要強(qiáng)調(diào)，陰性檢查結(jié)果不能排除電極導(dǎo)線存在感染。檢測電極導(dǎo)線附著物時(shí)還需注意極導(dǎo)線上檢測出的團(tuán)塊可以是感染性贅生物可能是血栓，而超聲心動(dòng)圖檢查不能區(qū)分兩者。因此，當(dāng)患者沒有其他感染征象，又無 陽性血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，該團(tuán)塊有可能

6、只是血栓團(tuán)塊。1.4 PET/CT 在感染診斷中的應(yīng)用為提高感染診斷的精確性，近年來，影像學(xué)技術(shù) PET/CT 已用于植入裝置感染的診斷。 PET/CT 技術(shù)應(yīng)用正電子核素標(biāo)記葡萄糖做為顯影劑，檢查時(shí)觀察病灶對顯影劑的攝取而推測其代謝情況。近年的研究發(fā)現(xiàn)，感染的心肌或在感染贅生物部位，組織細(xì)胞的代謝活躍，與沒有感染的心肌或血栓組織的代謝截然不同。檢查時(shí)，當(dāng)裝置囊袋內(nèi)或裝置系統(tǒng)周圍存在 顯影劑攝取活躍時(shí)為陽性，提示感染存在。2 抗生素的使用目前指南中 類推薦術(shù)前應(yīng)給予針對葡萄球菌的抗生素，可選擇一代頭孢菌（頭孢唑林或萬古霉素菌使用時(shí)間依據(jù)感染程度而同：局限性感染一般使用 7-10 ；而合并血行感

7、染需使用 2 周以上。抗素 治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性（超過 24h）則需使用超過 4 周。3 電極拔除術(shù)起搏系統(tǒng)感染診斷明確后，應(yīng)首選移除起搏系統(tǒng)。該手術(shù)過程中最大的難題是電極導(dǎo)線的拔除。我中心采用的電極拔除的方法有不借助鎖定導(dǎo)絲、分離鞘等輔助工具的直接取出技術(shù)；采用特定拔除工具的經(jīng)上腔徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除技術(shù)及經(jīng)下腔靜脈途徑網(wǎng)籃圈套牽拉拔除技術(shù)。直接取出技術(shù)適用于新植入導(dǎo)線或植入時(shí)間 年，尤其適用于主動(dòng)固定導(dǎo)線。拔除方法：在完全分離廢棄導(dǎo)線后，送入非鎖定導(dǎo)絲至導(dǎo)線頭端，直接徒手牽拉導(dǎo)線外露部分而拔除電極導(dǎo)線。但采用該方法需注意：拔除過程中，應(yīng)注意在 X 線下觀察導(dǎo)線與血管壁的粘連是否明顯，牽

8、拉的力量能否傳遞至導(dǎo)線頭端。徒手拔除時(shí)，一定要使導(dǎo)引導(dǎo)絲置入電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端后再進(jìn)行牽拉操作如粘連明顯，應(yīng)避免過度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)線內(nèi)芯 損傷，及時(shí)改用鎖定導(dǎo)絲。經(jīng)上腔徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的技術(shù)，適用于原植入靜脈外殘留有一定長度導(dǎo)線的患者。所需拔除工具包括 1）鎖定鋼絲；）Byrd 雙層套疊式擴(kuò)張鞘管。操作過程：切開皮膚，分離出原植入靜脈入口處的導(dǎo)線，剪斷后去除一段絕緣層，暴露出 1-2cm 彈簧鋼絲內(nèi)芯。沿內(nèi)芯插入鎖定鋼絲 X 線影像下將其推送至導(dǎo)線內(nèi)腔的遠(yuǎn)端并鎖定。沿鎖定鋼絲和導(dǎo)線，將 Byrd 雙層套疊式擴(kuò)張鞘管交替推進(jìn)至導(dǎo)線遠(yuǎn)端電極處，鈍性分離血管和心腔內(nèi)導(dǎo)線，將電極導(dǎo)線

9、與組織及血管的粘連完全分離后，在牽引鎖定鋼絲和內(nèi)層擴(kuò)張鞘管的同時(shí)，反向推動(dòng)外 層擴(kuò)張鞘管，并取出導(dǎo)線。經(jīng)上腔靜脈途徑拔除失敗或?qū)Ь€完全脫入心腔后，臨床上可采用經(jīng)下腔靜脈圈套技術(shù)。所需特殊工具包括（雙層長擴(kuò)張鞘管；）遠(yuǎn)可控的套圈鋼絲；）Dotter 網(wǎng)籃導(dǎo)管。操作過程：穿刺股靜后，在長鋼絲引導(dǎo)下將雙層長擴(kuò)張鞘管送至下腔靜脈；經(jīng)長鞘管將套圈鋼絲和網(wǎng)籃導(dǎo)管送入右心房下部，套住導(dǎo)線并拽入內(nèi)鞘管中，將長鞘管沿導(dǎo)線送到遠(yuǎn)端電極附著的局部心??；在牽引網(wǎng)籃導(dǎo)管和內(nèi)鞘管的同時(shí)，反向推動(dòng)長鞘 管，并從長鞘管內(nèi)取出導(dǎo)線。4 處理感染導(dǎo)線的注意事項(xiàng)4.1 起搏系統(tǒng)感染診斷明確但因各種原因不能完全移除感染系統(tǒng)而采用清創(chuàng)

10、等姑息治療時(shí)，清創(chuàng)術(shù)中導(dǎo)線殘端應(yīng)預(yù)留足夠長度，這樣在后期再采用拔除導(dǎo)線技術(shù)，術(shù)者有足夠操作空間。其次清創(chuàng)處理時(shí)，不擬拔除的電極殘端處理應(yīng)保持密封狀 態(tài)，避免感染沿殘端擴(kuò)散至電極導(dǎo)線內(nèi)芯。4.2 導(dǎo)線拔除術(shù)中避免將囊袋感染擴(kuò)散而演變?yōu)樾那粌?nèi)感染術(shù)前給予強(qiáng)效、廣譜抗生素，建議采用萬古霉素或替考拉寧，其次術(shù)中合理選擇手術(shù)切口采用雙切口階段處理感染部分和非感染部分。 先處理非感染導(dǎo)線部分，再處理感染囊袋和導(dǎo)線尾端及起搏器。4.3 術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)完善經(jīng)胸心臟超聲、食管超聲或 CT 檢查了導(dǎo)線頭端與三尖瓣、心肌之間關(guān)系，尤其是心腔內(nèi)有多根導(dǎo)線是，明確多導(dǎo)線相互之間、與上腔靜脈之間粘連程度。其次識(shí)別發(fā)

11、生并發(fā)癥的高危人群，如女性、體格瘦弱者SBE 導(dǎo)頭端贅生物患者、導(dǎo)線拔中伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的室性心律失常者，對這部分患者術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā) 癥。4.4 術(shù)中注意事項(xiàng)電極拔除手術(shù)應(yīng)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，如果在心導(dǎo)管室進(jìn)行，也應(yīng)有心臟外科醫(yī)師支持，并保證能迅速進(jìn)行心臟外科手術(shù)，相關(guān)器械設(shè)備能夠立即到位。研究資料表明，當(dāng)上腔靜脈撕裂或穿孔時(shí)，開胸時(shí)間延遲 5-10分鐘將伴有致命后果。電極分離、拔除過程中，注意三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：導(dǎo)線于鎖骨下入口、上腔靜脈與鎖骨下靜脈移行處以及電極頭在心肌附著點(diǎn)，該部位是電極與組織粘連嚴(yán)重處中分離時(shí)切忌暴力操作導(dǎo)致血管撕裂、 心肌穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.5 恰當(dāng)使用輔助工具電極拔除過程中常用的輔助工具有鎖定導(dǎo)絲，擴(kuò)張鞘，圈套器等。鎖定導(dǎo)絲的作用是通過鎖定工具將導(dǎo)絲與欲拔除的導(dǎo)線固定一體，即可提供牽拉的支撐時(shí)避免牽拉過程中導(dǎo)線斷裂植入時(shí)間過短的電極線，原則上選擇經(jīng)上腔途徑均應(yīng)使用鎖定導(dǎo)絲。導(dǎo)線植入后，因炎癥反應(yīng)的影響，導(dǎo)線與周圍組織會(huì)產(chǎn)生纖維包裹，因此拔除過程中必須將導(dǎo)線與組織分離。目前國內(nèi)常用的分離的器械是套疊式擴(kuò)張鞘 2013 年 Evolution切割鞘進(jìn)入