醫(yī)療保險欺詐與反欺詐教材課件

主講人：帕孜麗婭PPT制作：迪達(dá)爾材料收集：卡米力，趙建社會醫(yī)療保險欺詐與反欺詐主講人：帕孜麗婭社會醫(yī)療保險欺詐與反欺詐

關(guān)于醫(yī)療保險欺詐,美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會的定義是:“個人或組織故意的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益”。醫(yī)療濫用是指“醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)與財政、商業(yè)及醫(yī)療實踐不相一致,或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),因而產(chǎn)生了不必要的費用”。歐洲醫(yī)療保健欺詐和腐敗會議(2005)中指出,醫(yī)療保險欺詐是使用或提供虛假的、不正確的或不完整的陳述或文件,或者隱瞞了法律規(guī)定必須披露的信息,以挪用或盜用他人的資金或財產(chǎn),或指定用途以外的其他濫用的不法行為。醫(yī)療保險欺詐定義，常見類型

關(guān)于醫(yī)療保險欺詐,美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會的定義

在我國法律體系中，欺詐屬于民事違法行為，但醫(yī)療保險欺詐已超越了上述范圍，部分欺詐行為具備了詐騙的特征，比如虛構(gòu)事實、無中生有、金額巨大等。按照全國人大常委會2014年發(fā)布的對刑法第266條的解釋公告，這些醫(yī)療保險欺詐行為可以適用于刑法。隨著醫(yī)療保險即時結(jié)算的全面實施、經(jīng)辦管理和內(nèi)控管理逐步完善等因素，醫(yī)療保險欺詐更多表現(xiàn)為醫(yī)院藥店及其人員、參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、犯罪團(tuán)伙等多方的勾結(jié)實施，按欺詐形式，醫(yī)療保險欺詐主要分為以下幾類：

在我國法律體系中，欺詐屬于民事違法行為，但醫(yī)療保險欺詐已1.虛假就醫(yī)事件。即通過偽造或提供虛假的就醫(yī)證明套取醫(yī)療保險基金。包括：以醫(yī)院或其醫(yī)務(wù)人員為主體，參保人員參與實施的假住院；以參保人員為主體或經(jīng)辦機構(gòu)工作人員與參保人員勾結(jié)實施的假票據(jù)報銷；以醫(yī)務(wù)人員為主體或醫(yī)務(wù)人員與參保人員勾結(jié)實施的假處方、大處方等。

2.虛假待遇享受或支付資格。即不具備資格的人員享受到醫(yī)療保險的指定待遇。包括以參保人員為主體或醫(yī)務(wù)人員與參保人員勾結(jié)實施的冒名頂替住院、冒名頂替門診特殊病、虛假病因住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等。虛假待遇支付資格是不具備資格的醫(yī)院、藥店，甚至其他機構(gòu)通過與具備資格的定點服務(wù)單位勾結(jié)，向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)甚至其他服務(wù)。

1.虛假就醫(yī)事件。即通過偽造或提供虛假的就醫(yī)證明套取醫(yī)療3.違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。主要是醫(yī)院、藥店違反醫(yī)療保險或衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，包括分解住院、過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、串項、以物代藥等。

另外，從查處的欺詐案例看，犯罪團(tuán)伙實施醫(yī)保欺詐的情況日益嚴(yán)重，通過租借社會保障卡、制售假病歷假票據(jù)、收售使用社會保障卡購買的藥品等方式不當(dāng)獲利，對醫(yī)療保險基金安全形成巨大威脅。

3.違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。主要是醫(yī)院、藥店違反醫(yī)療保險或衛(wèi)生部

盡管醫(yī)療保險的管理體制與方式不同，但醫(yī)療保險欺詐在各國都不同程度存在。2009年，全球第一份關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的成本報告在英國出版，報告披露的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療保險欺詐的損失率在醫(yī)療費用支出的3.29%-10%之間，平均為5.59%。在德國，每年因醫(yī)療欺詐造成的損失估計高達(dá)幾十億歐元，而在曾經(jīng)發(fā)生過2.51億巨額醫(yī)療保險欺詐案件的美國，每年因醫(yī)療欺詐造成的損失保守估計為600億-700億美元。我國每年因醫(yī)療保險欺詐造成的損失總額目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計，但近年來時常有一些重大欺詐案件見諸媒體，如2010年上海破獲的醫(yī)療保險詐騙案，涉案金額達(dá)500余萬元；2011年廣西柳州破獲的醫(yī)療保險基金詐騙案，涉案金額350多萬元；2013年衡山縣破獲醫(yī)療保險詐騙案，涉案金額達(dá)300余萬元等。與媒體報道的重大案件相比，醫(yī)保部門尤其是經(jīng)辦機構(gòu)每年查處的違規(guī)事件數(shù)量則更為巨大，某省通過集中整治活動，僅2013年一年查處的醫(yī)療保險違規(guī)行為就達(dá)2000余起，涉及金額2000余萬元社會醫(yī)療保險欺詐規(guī)模，案例盡管醫(yī)療保險的管理體制與方式不同，但醫(yī)療保險欺詐在各國都醫(yī)療保險欺詐與反欺詐教材課件醫(yī)療保險欺詐與反欺詐教材課件為什么會有醫(yī)療欺詐？？？？？？？？？為什么會有醫(yī)療欺詐？？？？？？？？？醫(yī)療保險欺詐與反欺詐教材課件醫(yī)療保險欺詐的誘因監(jiān)管力量薄弱社會道德的缺失醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理2345醫(yī)療保險管理服務(wù)水平有待提高1法制建設(shè)不完善醫(yī)療保險欺詐的誘因監(jiān)管力量薄弱社會道德的缺失醫(yī)療衛(wèi)生資源配利益驅(qū)動是醫(yī)療保險欺詐的主因，無論是實施主體還是參與者，獲利是其主要目的。除此之外，醫(yī)療保險欺詐的發(fā)生還存在諸多誘因。

1.

法制建設(shè)不完善。到目前為止，我國還沒有一部針對醫(yī)保欺詐的法律或法規(guī)，相關(guān)部門的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)也不夠完善，使得醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督在多數(shù)情況下只能依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行，盡管重大違規(guī)行為可以適當(dāng)引用社會保險法相關(guān)條款或刑法266條解釋。但對醫(yī)療保險欺詐的判定、調(diào)查、懲治來說，顯然是不夠明確和全面的，尤其是懲治方面。目前，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，違規(guī)后面臨的處理一般是拒付違規(guī)費用，情節(jié)較重的暫停或取消定點服務(wù)資格，只有明顯涉及詐騙并且情節(jié)較重的才會進(jìn)入司法程序；對于參與欺詐的參保人員，一般情況下會要求其補償所造成的直接基金損失，情節(jié)較重的會暫停待遇享受資格，而對于參保人員售賣個人賬戶資金購買的藥品、團(tuán)伙制售假票據(jù)等行為則基本無法處理。欺詐成本過于低廉，懲治結(jié)果難以形成震懾力，助長了欺詐實施主體的投機心理。

利益驅(qū)動是醫(yī)療保險欺詐的主因，無論是實施主體還是參與者，獲利

2.

監(jiān)管力量薄弱。當(dāng)前，醫(yī)療保險欺詐行為前期甄別的力量主要來自于經(jīng)辦機構(gòu)的網(wǎng)上監(jiān)控審核和現(xiàn)場監(jiān)督核查。但目前網(wǎng)上監(jiān)控審核還無法完全替代現(xiàn)場監(jiān)督，而受制于經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量、經(jīng)費有限等客觀條件，面對大量的定點服務(wù)單位以及海量的本地及異地就醫(yī)行為，現(xiàn)場監(jiān)督核查只能采取抽查的方式。同時，疾病治療的不確定性和醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)化，使醫(yī)院、參?；颊?、經(jīng)辦機構(gòu)間信息嚴(yán)重不對稱，經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保險欺詐行為的甄別過程中話語權(quán)低，加之缺少有效的部門聯(lián)合工作機制，使監(jiān)管工作難負(fù)重荷，給醫(yī)療保險欺詐造成可乘之機。

2.監(jiān)管力量薄弱。當(dāng)前，醫(yī)療保險欺詐行為前期甄別的力量主3.

社會道德的缺失。欺詐行為導(dǎo)致?lián)p失的直接對象是醫(yī)療保險基金，屬于公眾利益，而對參保人員個體來說，損失是隱性的、均攤的。當(dāng)前，市場經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平大幅提高，社會道德建設(shè)則相對滯后，人們更加重視的是個人利益得失。因此，人們就個人行為對公眾利益的影響采取漠視態(tài)度，部分參保人員還存在占便宜心理。在此思想指導(dǎo)下，參保人員縱容、參與甚至實施欺詐行為的情況時有發(fā)生。

4.

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。大型醫(yī)院設(shè)備好、醫(yī)療水平高，人滿為患。而中小醫(yī)院則資源匱乏，患者日漸減少，經(jīng)營愈發(fā)困難。為維持生存，部分中小醫(yī)院在努力獲取醫(yī)療保險服務(wù)資格后，鋌而走險，將實施欺詐作為獲取利潤的主要途徑。3.社會道德的缺失。欺詐行為導(dǎo)致?lián)p失的直接對象是醫(yī)療保險基3.4醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。大型醫(yī)院設(shè)備好、醫(yī)療水平高，人滿為患。而中小醫(yī)院則資源匱乏，患者日漸減少，經(jīng)營愈發(fā)困難。為維持生存，部分中小醫(yī)院在努力獲取醫(yī)療保險服務(wù)資格后，鋌而走險，將實施欺詐作為獲取利潤的主要途徑。

5.

醫(yī)療保險管理服務(wù)水平有待提高。一是當(dāng)前大部分地區(qū)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次為市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)直接結(jié)算已經(jīng)基本實現(xiàn)，但大量的異地就醫(yī)費用還需要通過手工報銷方式解決，加之假票據(jù)售賣猖獗，為醫(yī)保欺詐提供了實施途徑。二是醫(yī)保付費方式存在缺陷。醫(yī)保付費方式改革的目的是提高基金使用效率，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，但單一的付費方式都不同程度的存在缺陷。而控制醫(yī)療成本的難度無疑要遠(yuǎn)高于實施違規(guī)，對仍以營利為主要目的的定點醫(yī)療機構(gòu)來說，長期實施單一的付費方式將產(chǎn)生反作用力，驅(qū)動其尋找付費方式缺陷，通過實施欺詐行為保證利潤。三是部分經(jīng)辦機構(gòu)，尤其是縣級以下經(jīng)辦機構(gòu)，執(zhí)行內(nèi)控制度不嚴(yán)格，基金支付環(huán)節(jié)存在漏洞，使個別法律意識淡薄、職業(yè)道德缺失的經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有機會實施欺詐。

此外，不同參保群體待遇水平差別過大、藥品流通領(lǐng)域管理不嚴(yán)格等也是醫(yī)保欺詐發(fā)生的誘因。

3.4醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。大型醫(yī)院設(shè)備好、醫(yī)療水平高

1.提高監(jiān)管能力。一是提升醫(yī)保欺詐行為的甄別能力，實現(xiàn)途徑包括：加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)，分別以定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員為對象，充分利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，細(xì)化統(tǒng)計指標(biāo)和比對條件，實時排查異常情況；探索實施委托專家團(tuán)隊對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行定期抽樣審計的方式；借鑒專家團(tuán)隊的審計過程及結(jié)果，豐富欺詐特征識別數(shù)據(jù)庫，并提高監(jiān)管人員專業(yè)能力。二是與衛(wèi)生、公安、財政、工商、稅務(wù)、檢察、法院等部門建立聯(lián)合工作機制，進(jìn)一步明確醫(yī)保欺詐的甄別標(biāo)準(zhǔn)和處理程序，及時懲治醫(yī)保欺詐行為，從嚴(yán)從重打擊欺詐團(tuán)伙。

防范醫(yī)療保險欺詐的對策措施1.提高監(jiān)管能力。一是提升醫(yī)保欺詐行為的甄別能力，實現(xiàn)途徑2.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一是加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，維護(hù)公益性，增強醫(yī)務(wù)人員自律性。二是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，引導(dǎo)參保人員就醫(yī)的合理流動。

3.全面提升醫(yī)療保險管理水平。一是在省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)上，加快實施省際間即時結(jié)算。并將結(jié)算范圍由異地安置退休人員擴(kuò)大到異地轉(zhuǎn)診、急診等人員，同時探索建立異地就醫(yī)協(xié)查機制。二是深化醫(yī)保付費方式改革，全面實施以付費總額控制為基礎(chǔ)，多種付費方式相結(jié)合的付費方式，同時不斷完善考核評價體系。三是以推進(jìn)醫(yī)療保險公平性為目標(biāo)，逐步提高參保人員待遇水平，降低參保人員個人負(fù)擔(dān)，縮小不同參保群體之間的待遇差。四是加強指導(dǎo)與檢查力度，及時糾正執(zhí)行社會保險內(nèi)控制度不嚴(yán)格的問題

2.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一是加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，維護(hù)公4.建立誠信機制。以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員為對象，建立綜合的醫(yī)療保險誠信機制，誠信評價結(jié)果定期向社會公布。同時，醫(yī)院誠信機制可以將誠信評價結(jié)果與定點醫(yī)院費用的撥付與預(yù)付結(jié)合起來；醫(yī)生誠信機制可以將誠信評價結(jié)果與醫(yī)保處方結(jié)算權(quán)、職業(yè)資格等結(jié)合起來；參保人員誠信機制可以將誠信評價結(jié)果與參保人員待遇享受資格結(jié)合起來。對于誠信評價較低的對象要重點監(jiān)控。

5.加強社會監(jiān)督。建立醫(yī)療保險欺詐有獎舉報機制，明確醫(yī)療保險欺詐的范圍和獎勵標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動社會力量的積極性，對醫(yī)療保險欺詐行為開展全方位監(jiān)督。

4.建立誠信機制。以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員為對象，建立綜6.加強宣傳。一是對處理的欺詐案例及時向社會公布，對欺詐行為形成震懾。二是大力宣傳醫(yī)?；鸢踩c參保人員利益的緊密聯(lián)系及欺詐對醫(yī)療保險的嚴(yán)重危害，引導(dǎo)社會各界自覺