脂肪栓塞綜合癥以及如何護(hù)理 一何艷課件

脂肪栓塞綜合征以及如何護(hù)理

療養(yǎng)科何艷

脂肪栓塞綜合癥概念

脂肪栓塞綜合征((fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞綜合癥發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征：是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。脂肪栓塞綜合征的誘因周身原因：

1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。

2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。

3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：

1、直徑小于7~20微米的脂肪栓子直接進(jìn)入肺循環(huán)。

2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動脈交通支進(jìn)入體循環(huán)。

脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)

（一）肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑（二）無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷（三）皮膚粘膜出血點幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。大腦表現(xiàn)

發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。預(yù)防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復(fù)位過程中強調(diào)有效的制動和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。治療一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補充有效血容量。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。

1、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg2、重癥臨床脂栓迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。

護(hù)理重點1密切觀察病情變化(1)生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長骨骨折患者時，應(yīng)及時觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時報告醫(yī)生，采取有效治療措施?；A(chǔ)護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等,并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。(2)控制肺部感染，及時吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。(3)減少脂肪進(jìn)入血流的機會：肢體固定要確切，盡量少搬動患者，進(jìn)行各項操作時要輕柔。(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴(yán)格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24h液體出入量統(tǒng)計（6）加強營養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。（7）心理護(hù)理：

對清醒患者要做好解釋工作