STEMI的診斷鑒別診斷與危險(xiǎn)分層

STEMI的診斷鑒別診斷與危險(xiǎn)分層STEMI的診斷：（一）、臨床評估1．病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。2．體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip分級法評估心功能(表1)。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact,FMC)后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（下壁和或正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)）。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2．血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層(Ⅰ，C)。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。鑒別診斷：STEMI常需與下列疾病鑒別1、主動(dòng)脈夾層：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。2、急性心包炎：表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。3、急性肺動(dòng)脈栓塞和氣胸：常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。4、消化道疾?。悍戳餍允彻苎卓捎忻黠@的胸骨后燒灼樣疼痛，尤其是飽餐后或臥位時(shí)易誘發(fā)；消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便；急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。STEMI的危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。1、高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、溶栓治療失