危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED課件

危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持基本概念

郭平清福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED社稷(shèjì)：農(nóng)業(yè)時(shí)代，只有風(fēng)調(diào)雨順，才有糧食豐收?？刻?發(fā)現(xiàn)：工業(yè)化時(shí)代的今天，營(yíng)養(yǎng)不良卻依然常見(jiàn)！為什么？食欲下降、疾病嚴(yán)重性、營(yíng)養(yǎng)支持的觀念……觀念：營(yíng)養(yǎng)的主題是永恒的；但是，營(yíng)養(yǎng)的概念和方法已經(jīng)發(fā)生了根本性的進(jìn)步（變化）！什么時(shí)候補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？如何通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估病情變化？民以食為天第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20222危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED營(yíng)養(yǎng)的基本學(xué)術(shù)(xuéshù)內(nèi)涵

（1）基本內(nèi)涵：能量+營(yíng)養(yǎng)素；（2）循證角度：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與死亡率。中間指標(biāo)，還是預(yù)后指標(biāo)？或者兼任？（3）營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)腸外的互補(bǔ)，序貫概念。（4）營(yíng)養(yǎng)以外改善蛋白(dànbái)合成的途徑：1+1>2

從公共營(yíng)養(yǎng)到臨床營(yíng)養(yǎng)，從“補(bǔ)藥”到“集束化”治療，正在發(fā)生深刻的變化……

第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20223危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED能量(néngliàng)與生命：營(yíng)養(yǎng)供能人體通過(guò)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等的消化吸收和分解代謝，產(chǎn)生(chǎnshēng)生命活動(dòng)所需的能量——ATP，此即：營(yíng)養(yǎng)供能。換言之，生命活動(dòng)需要能量的補(bǔ)充！

“營(yíng)養(yǎng)----能量----生命”，這一以能量為

核心的生命鏈表達(dá)了生命延續(xù)的動(dòng)力問(wèn)題。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20224危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED總能量消耗

健康個(gè)體的總能量消耗主要包括：

靜息能量消耗（約占60%），

體力活動(dòng)引起的能量消耗（約占30%），

食物的熱效應(yīng)（約占10%）。疾病狀態(tài)下，尤其危重癥，機(jī)體能量消耗大多(dàduō)是增加的。臨床上，可以30Kcal/Kg·d作為生理需要估計(jì)人體總能量消耗的參考數(shù)值。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20225危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED住院患者(huànzhě)的實(shí)際能量消耗！

大部分住院患者合并有應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)不良，他們的實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來(lái)的值。

大部分的患者，包括ICU患者，他們的能量消耗一般不超過(guò)2000Kcal/d。

2000Kcal/d意義？（部分(bùfen)營(yíng)養(yǎng)/全營(yíng)養(yǎng)）第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20226危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED糖脂雙能源(néngyuán)

在全部(quánbù)供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%，而蛋白質(zhì)僅占15%。無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以糖及脂肪共同供能為首選，其供能比例可為糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。對(duì)單純營(yíng)養(yǎng)不良可選擇7：3，感染、創(chuàng)傷時(shí)增加脂肪的供能比例，可為6：4或5：5。不同物質(zhì)的供能效率分別是：脂肪：1g=9.0Kcal;糖及蛋白質(zhì)：1g=4.0Kcal。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20227危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED宏量(hónɡliànɡ)營(yíng)養(yǎng)素的推薦需要量

根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)學(xué)會(huì)，宏量營(yíng)養(yǎng)素的推薦如下：蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/Kg·d；危重癥：1.2-2.0g/kg·d碳水化合物：腸外營(yíng)養(yǎng)中以葡萄糖為唯一形式，范圍在150-400g,標(biāo)準(zhǔn)為250-300g；（注意：葡萄糖的靜脈輸注速度＜5mg/kg·min）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以是單糖，也可以是多糖，從246g（能全力）到372g（百普素）不等。

充分碳水化合物供應(yīng)的意義？脂肪：以提供非蛋白質(zhì)熱卡的30%-50%為標(biāo)準(zhǔn)。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20228危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED組織(zǔzhī)器官特異性大腦組織：葡萄糖，不依賴胰島素；心肌細(xì)胞：脂肪酸；淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、骨骼?。汗劝滨０?；(谷氨酰胺是生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的重要能量供給者)

淋巴細(xì)胞的凋亡是膿毒癥死亡的重要原因，

上皮細(xì)胞破壞與胃腸道衰竭、呼吸衰竭密切相關(guān)，因?yàn)椤?.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)可提供充足的谷氨酰氨;

部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供相對(duì)不足的谷氨酰氨;結(jié)腸粘膜：短鏈脂肪酸（SFA）,完全來(lái)自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/20229危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的途徑

胃腸道功能正常，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可給予整蛋白配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃腸道功能不全，可給予短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。胃腸道功能完全衰竭，只能選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。于此同時(shí)，可以(kěyǐ)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)積極做準(zhǔn)備，如，持續(xù)血液凈化！危重病實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循從短肽配方到整蛋白配方的逐漸過(guò)渡，即序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202210危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED疾病(jíbìng)狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良不僅與食欲下降等因素導(dǎo)致攝入不足有關(guān)，更重要的是與肝臟合成低下和高代謝狀態(tài)有關(guān)?。ㄈ齻€(gè)因素）攝入不足：從水分、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)到電解質(zhì)、維生素、微量元素、膳食(shànshí)纖維等，都存在攝入不足，而且往往是互相關(guān)聯(lián)的！危重癥與營(yíng)養(yǎng)不良有著天然的聯(lián)系！因此，營(yíng)養(yǎng)支持是危重病集束化治療的重要部分！相關(guān)概念：能量密度、營(yíng)養(yǎng)素互補(bǔ)、吸收能力、組織器官特異性、白蛋白合成。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202211危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED分階段營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持策略（1）在疾病的急性代謝期，不主張采用高能量營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。急性代謝期的氮平衡往往是不可能的。急性代謝期的過(guò)度營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。因此，在急性代謝期，部分營(yíng)養(yǎng)支持（能量的概念）是合適的。另一方面，應(yīng)該注意的是：過(guò)低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（500kcal/d)將喪失(sàngshī)其對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202212危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED急性(jíxìng)代謝期營(yíng)養(yǎng)支持

客觀指標(biāo)極其評(píng)價(jià)攝入不足（＜2000ml）；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：PAB（前白蛋白），ALB（白蛋白）。在急性代謝期，重要的是“補(bǔ)上”，達(dá)到部分營(yíng)養(yǎng)支持就可以了！目標(biāo)是安全度過(guò)危險(xiǎn)期：突破疾病的包圍！（營(yíng)養(yǎng)支持可有效減少蛋白質(zhì)的消耗）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也是抗感染的重要療效指標(biāo)（marker）！還是預(yù)后（outcome)關(guān)聯(lián)指標(biāo)，具有強(qiáng)大的預(yù)警（warning)價(jià)值！應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：營(yíng)養(yǎng)不良是不良預(yù)后的一個(gè)(yīɡè)高危因素(troublemaker)，決不要認(rèn)它成為一個(gè)沒(méi)有被識(shí)別和處理的“異己分子”——隱形殺手(silentkiller)。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202213危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED分階段營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持策略（2）

在疾病恢復(fù)期或合成期可能出現(xiàn)組織重建時(shí)，應(yīng)增加能量攝入，爭(zhēng)取獲得氮平衡或正氮平衡。氮平衡是建立在充足能量供應(yīng)和優(yōu)質(zhì)蛋白提供前提之下的（全營(yíng)養(yǎng)支持的概念），對(duì)此應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。（1959年FrancisMoore提出，為保證輸人的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸人1g氮，需要同時(shí)提供628kJ的熱量成為現(xiàn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)混合制劑中的熱氮比：150：1）

在疾病恢復(fù)期還要充分注意鉀的補(bǔ)充(bǔchōng)，以防止低鉀血癥導(dǎo)致猝死。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202214危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED疾病(jíbìng)恢復(fù)期的全營(yíng)養(yǎng)支持能量(néngliàng)是否充足？液體的量，能量密度（專業(yè)配方的價(jià)值）；營(yíng)養(yǎng)素是否全面（專業(yè)配方的價(jià)值）

？在疾病恢復(fù)期，強(qiáng)調(diào)的是“補(bǔ)足”，也就是全營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)是快速痊愈，恢復(fù)體力！第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202215危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED疾病(jíbìng)恢復(fù)期有什么標(biāo)志物？液體負(fù)平衡；前白蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常；原發(fā)病指標(biāo)的恢復(fù)(huīfù)。強(qiáng)調(diào)全面綜合評(píng)估。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202216危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED專業(yè)(zhuānyè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方舉例第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202217危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhìjì)選擇危重病人營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病學(xué)分會(huì)第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202218危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED預(yù)消化(xiāohuà)型短肽制劑

百普力?

/百普素?第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202219危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED百普力（百普素）主要(zhǔyào)營(yíng)養(yǎng)成分平均分析值(每500ml)能量500Kcal

短肽和游離(yóulí)氨基酸

20g能量比16%

碳水化合物88g能量比69%！

脂肪8.5g

MCT+LCT8g能量比15%！

膳食纖維0

滲透壓:440mOsmol/l第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202220危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED百普素主要(zhǔyào)特點(diǎn)蛋白質(zhì)配方的特點(diǎn)(tèdiǎn)：短肽和游離氨基酸，易于吸收；脂肪配方的特點(diǎn)：低脂配方（能量比15%），易于吸收；MCT與LCT兼容，適宜肝功能不全；供能：碳水化合物為主，能量比69%；問(wèn)題：不容易達(dá)到全營(yíng)養(yǎng)的能量需求！往往需靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，尤其是脂肪、蛋白質(zhì)及谷氨酰胺。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202221危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED重癥病人(bìngrén)胃腸道功能不全的原因（1）腸道是應(yīng)急的中心器官（容易受傷；重要性：免疫屏障功能，70%的淋巴細(xì)胞），手術(shù)、放、化療、創(chuàng)傷和感染(gǎnrǎn)，→缺血、再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基，→腸粘膜屏障破壞，→胃腸道功能不全。乳酸水平升高→低灌注！第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202222危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED重癥病人胃腸道功能(gōngnéng)不全的原因（2）禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液→腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄，消化液、消化酶分泌減少，腸粘膜屏障(píngzhàng)破壞→胃腸道功能不全禁食……..喪失腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；

腸外營(yíng)養(yǎng)………缺乏谷氨酰氨；

不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液…腸道水腫；第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202223危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED重癥病人腸粘膜屏障破壞(pòhuài)的危害多器官功能衰竭的觸發(fā)機(jī)制（MODS公式）

粘膜屏障破壞+菌群失調(diào)=SIRS/MODS

腸道是多器官衰竭的始動(dòng)器官！（1985）（腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌易位→腸源性內(nèi)毒素血癥和膿毒癥→全身性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征）新的研究發(fā)現(xiàn)：在SIRS/MODS發(fā)生中，腸道淋巴細(xì)胞是細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的重要器官；粘膜屏障破壞往往也不是以“全”或“無(wú)”的形式(xíngshì)出現(xiàn)，而可以更加隱蔽。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202224危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED腸黏膜(niánmó)營(yíng)養(yǎng)的生理特點(diǎn)：來(lái)源及構(gòu)成腸黏膜營(yíng)養(yǎng)=70%腔內(nèi)+30%血管

在缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由動(dòng)脈血供的代償很難滿足粘膜的營(yíng)養(yǎng)需要(xūyào)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腸道粘膜長(zhǎng)期缺乏腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引起腸道粘膜受損，是導(dǎo)致腸道菌群異位的主要原因。而且這種腸源性的感染是重危病人多臟器功能障礙的重要原因。

特需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰氨、短鏈脂肪酸膳食纖維和腸道益生菌的作用：

膳食纖維+腸道益生菌=短鏈脂肪酸第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202225危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED

體悟(tǐwù)營(yíng)養(yǎng)名言尋找方向感

Ifthegutworks，useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,

thecriticallyillpatientcanbesaved.

如果胃腸道有功能(gōngnéng)，就要積極使用腸道營(yíng)養(yǎng)。（充分認(rèn)識(shí)小腸吸收通道的特點(diǎn)）如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)危重病人就有救了。（危重病預(yù)防的概念：信心來(lái)自預(yù)防?。?0-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986—1995Nutrition13;1997(10):870-877第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202226危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED

胃腸道功能不全狀態(tài)(zhuàngtài)的吸收概念

胃腸道功能不全，

是否就不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

胃腸道功能不全，不是胃腸道衰竭；小腸吸收？糖？大多沒(méi)問(wèn)題！脂肪？有影響。蛋白質(zhì)？很微妙！

蛋白質(zhì)吸收=短肽轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)+氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)

蛋白質(zhì)吸收是雙通道的：除了氨基酸通道，還有一條神秘通道！短肽轉(zhuǎn)運(yùn)通道！第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202227危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED神秘通道：短肽轉(zhuǎn)運(yùn)，

在蛋白質(zhì)吸收過(guò)程(guòchéng)中占有主導(dǎo)地位短肽較整蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒(kēlì)較大，對(duì)腸粘膜有刺激作用，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202228危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED短肽轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)的神秘性短肽的吸收不需機(jī)體提供ATP

！短肽途徑是主要(zhǔyào)的吸收途徑，吸收更多；短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%；100%吸收，無(wú)殘留；短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細(xì)胞增殖，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202229危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理論基礎(chǔ)

短肽型制劑較整蛋白制劑

提高創(chuàng)傷病人(bìngrén)的血漿蛋白水平MeredithJW,etal.Visceralproteinlevelsintraumapatientsaregreaterwithpeptidedietthanwithintactproteindiet.TheJournalofTrauma.1990;30(7):825

第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202230危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED早期使用預(yù)消化型短肽配方

顯著(xiǎnzhù)改善重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況

第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202231危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED早期(zǎoqī)使用預(yù)消化型短肽配方

顯著改善重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病學(xué)分會(huì)第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202232危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202233危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED預(yù)消化(xiāohuà)型短肽制劑

百普力?

/百普素?早期使用，改善營(yíng)養(yǎng)狀況早期使用，減少(jiǎnshǎo)危重病人住院時(shí)間早期使用，改善危重病人體重減輕第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202234危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED胃腸道功能完整使用整蛋白(dànbái)制劑能全力(quánlì)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202235危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED能全力(quánlì)主要營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)準(zhǔn)值(500ml)能量(néngliàng)500Kcal

蛋白質(zhì)20g能量比16%

碳水化合物61.5g能量比49%

脂肪19.45g能量比35%

膳食纖維7.5g滲透壓:250mOsmol/l第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202236危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED膳食纖維

對(duì)維持結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)(jiégòu)完整性的作用EN后(能全力)：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密(jǐnmì)，間質(zhì)均勻TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對(duì)(xiāngduì)變薄，

腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202237危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED能全力(quánlì)?100％酪蛋白，高生物學(xué)價(jià)值含有六種膳食纖維能全力具有更低的產(chǎn)氣量，減少腹脹，耐受性好促進(jìn)(cùjìn)腸道益生菌生長(zhǎng)改善糖耐量，控制血糖水平，配合治療糖尿病維持正常的腸道功能，改善便秘與腹瀉第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202238危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED有液體攝入量受限

或能量需求較高的重癥病人

選高熱(gāorè)卡配方

高能能全力?

高能量密度(1.5Kcal/ml)高蛋白(6.0g/100ml)含6種膳食(shànshí)纖維第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202239危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性的再認(rèn)識(shí)(rènshi)

---從容應(yīng)對(duì)感染二重感染的普遍性；抗感染的降階梯治療！理論上，從廣譜到窄譜，從狂轟亂炸到靶向清除(qīngchú)，抗感染的有效性通常是有保障的，注意到細(xì)菌耐藥就差不多了；問(wèn)題是，二重感染多無(wú)法避免！細(xì)菌平衡極易破壞、黏膜屏障極易破壞！肝臟功能的重要性；肝臟是蛋白質(zhì)的“工廠”，血管屏障的核心支持者！如何保護(hù)肝臟功能？減少缺氧，改善灌注，抗氧化，提供原料。實(shí)際上，營(yíng)養(yǎng)支持是肝臟保護(hù)的基石。

營(yíng)養(yǎng)—肝臟—血漿蛋白，構(gòu)成一條以蛋白質(zhì)為核心的生命鏈。剛?cè)嵯酀?jì)的重癥感染治療策略：

“小米”+“步槍”如何做到有效和安全的統(tǒng)一呢？只有細(xì)菌沒(méi)有人的概念是危險(xiǎn)的。單純的抗感染只適用于輕癥病人。

“小米”+“步槍”=營(yíng)養(yǎng)+抗生素

第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。10/18/202240危重病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基本概念4ED喂養(yǎng)管的安放與確認(rèn)(quèrèn)（1，錯(cuò)誤）

（抽吸，