眩暈診斷與藥物治療課件

眩暈診斷和藥物治療眩暈、頭暈、前庭疾病新定義ICVD定義的前庭系統(tǒng)疾患主要范圍：累積迷路的內(nèi)耳疾病迷路至腦（腦干、小腦、皮層下結(jié)構(gòu)、前庭皮層）傳導(dǎo)通路引發(fā)的疾病。傳統(tǒng)癥狀分類前庭：眩暈心血管：暈厥感精神代謝：頭昏頭暈神經(jīng)性：失衡過分依靠主觀感受來確定病源，不確定性較大。診斷誤差較大，誤診幾率較大不能規(guī)范定義和界定臨床癥狀應(yīng)結(jié)合病史及床邊檢查Neuman-Toker2003；

2007；

2011ICVD癥狀分類眩暈（Vertigo）：（1）自發(fā)性眩暈（內(nèi)在-外在眩暈）（2）誘發(fā)性眩暈（位置/頭動(dòng)/視覺/聲音）頭暈（Dizziniss）：（1）自發(fā)性頭暈（2）誘發(fā)性頭暈（位置/頭動(dòng)/視覺/聲音）體位（postural）：不穩(wěn)、方向性沖動(dòng)、平衡性幾乎跌倒、平衡性跌倒前庭視覺（Vestibulo-visual）：外在眩暈、視振蕩、視滯后/視傾斜、運(yùn)動(dòng)性視模糊Bisdorffet.al.2009;Staab2013各種癥狀定義眩暈：運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。頭暈：空間定向受損。兩者均可在前庭或非前庭疾患出現(xiàn)，無論急性或慢性頭動(dòng)性眩暈/頭暈是指在頭動(dòng)過程中產(chǎn)生的。位置性眩暈/頭暈是指頭位在空間相對于重力的改變之后誘發(fā)的。前庭視覺癥狀：前庭病理或視覺-前庭系統(tǒng)相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，但不指視覺幻覺。體位癥狀：維持體位穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，僅在直立體位時(shí)發(fā)生。但不指體位相對于重力改變而引發(fā)的癥狀。頭暈（Dizziniss）沒有運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的空間定向損害與眩暈界定清楚：頭暈不包括眩暈，但眩暈和頭暈可同時(shí)出現(xiàn)；有眩暈并不排斥或排除頭暈，眩暈優(yōu)先于頭暈。頭暈不應(yīng)用于有關(guān)涉及意識(shí)狀態(tài)的情況：暈厥前（presyncope），意識(shí)模糊（mentalconfusion），脫離現(xiàn)實(shí)感（derealization）等情況，除非同時(shí)伴有頭暈。頭暈不應(yīng)用于涉及全身或局部無力，或非特異性乏力，疲勞，健康欠佳等的主訴。頭暈不應(yīng)用來指頭昏等情況：不使用頭昏（lightheadness）或非特異性頭暈（non-specificdizzness）等術(shù)語來指頭暈。眩暈與頭暈新命名新命名明確區(qū)分了眩暈與頭暈眩暈：運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺（與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺不是眩暈）頭暈：空間定向損害（沒有運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的空間定向損害）新命名與美國傳統(tǒng)臨床分類的重要不同：眩暈不再是頭暈的一個(gè)亞型；原先的4個(gè)類型變成現(xiàn)在新的4種類型，并且重新規(guī)范定義了4種類型，以及各種類型的亞型。自發(fā)性眩暈進(jìn)一步分為內(nèi)在眩暈和外在眩暈，使用眩暈不加特殊定義時(shí)，一般指內(nèi)在眩暈。內(nèi)與外的區(qū)別在于：外在眩暈與外界視覺運(yùn)動(dòng)感覺有關(guān)，又歸在視覺-前庭癥狀的類別之內(nèi)。前庭視覺（Vestibulo-visual）癥狀前庭病理機(jī)制或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀。是前庭障礙的常見表現(xiàn)。不包括視覺幻覺等。有以下幾種：外在眩暈：一種視覺環(huán)境旋轉(zhuǎn)或滾動(dòng)的錯(cuò)覺?？砂l(fā)生在任何空間平面，持續(xù)性或發(fā)作性。視覺振蕩：視覺環(huán)境振蕩的錯(cuò)覺，來回往返的視環(huán)境運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺可發(fā)生于任何方向。視滯后：視覺環(huán)境落后于頭動(dòng)的錯(cuò)覺，或在頭部運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生一個(gè)短暫漂移的感覺。視傾斜：視覺環(huán)境偏離垂直線的錯(cuò)誤知覺，身體直立時(shí)癥狀性靜止性視傾斜通常為發(fā)作性，非常短暫僅持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。但不是SVV傾斜的同義詞。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的視覺模糊：頭動(dòng)過程中或頭動(dòng)之后的瞬間視力（視敏度）減退或降低，是動(dòng)態(tài)視敏度的損害。視振蕩（Oscillation）視覺環(huán)境振蕩的錯(cuò)覺，來回往返的視環(huán)境運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺可發(fā)生于任何方向。應(yīng)與身體運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)別，說明是因頭動(dòng)發(fā)生的，還是在靜止時(shí)發(fā)生的。視振蕩可由前庭-眼動(dòng)系統(tǒng)或視覺-眼動(dòng)系統(tǒng)誘發(fā)。這里指的是前庭-眼動(dòng)系統(tǒng)誘發(fā)的（頭動(dòng)性）而不是視-眼動(dòng)系統(tǒng)誘發(fā)的（非頭動(dòng)性）。這與視-眼動(dòng)系統(tǒng)不穩(wěn)，如過多的掃視性侵?jǐn)_造成的掃視性視振蕩不同。掃視性視振蕩（Macro-saccadicOscillation，非頭動(dòng)性）皮層-皮層下隨意性掃視環(huán)路：腦干反射性掃視環(huán)路完好，發(fā)射性掃視指標(biāo)可正常。皮層-皮層下的隨意性掃視環(huán)路完好時(shí)才能有效抑制腦干反射性掃視環(huán)路，從而抑制過多的反射性掃視眼動(dòng)。隨意性掃視的抑制性通路皮層眼動(dòng)中樞---底節(jié)環(huán)路----上丘----腦干反射性掃視中樞（PPRF，riMLF）：興奮中止細(xì)胞/抑制脈沖細(xì)胞。平衡不穩(wěn)不穩(wěn)（unsteadiness）：直立體位（坐位/站位/行走）時(shí)的不穩(wěn)感覺，沒有任何方向性。而非含糊用語”disequilibrium”or“imbalance”（不平衡）。不穩(wěn)可因扶住了穩(wěn)定物體增加穩(wěn)定性。如不能，則應(yīng)考慮屬于眩暈或頭暈癥狀范疇。方向性沖動(dòng)（directionalpulsion）：不穩(wěn)，有方向性傾斜時(shí)，應(yīng)用方向性沖動(dòng)，并注明具體方向。如身體向右側(cè)側(cè)方傾斜。方向性沖動(dòng)是指直立體位不穩(wěn)的感覺，但有向某個(gè)方向傾斜或跌倒的傾向性（左右或前后）平衡相關(guān)性幾乎跌倒：即將跌倒（并未完全跌倒）的感覺，如需要扶住墻或伸直手臂，與強(qiáng)烈不穩(wěn)，方向性沖動(dòng)或其他前庭癥狀相關(guān)。平衡性跌倒：與強(qiáng)烈不穩(wěn)，方向性沖動(dòng)或其他前庭癥狀相關(guān)的完全性跌倒。前庭綜合征（VestibularSyndromes）位置性前庭綜合征（PositionalVestibularSyndromes,PVS）：BPPV,CPPV急性前庭綜合征（AcuteVestibularSyndromes,AVS）：前庭神經(jīng)炎；中風(fēng)；MS發(fā)作性前庭綜合征（EpisodicVestibularSyndromes,EVS）：VM;MD;VP;VA-TIA;EFA;MS慢性前庭綜合征（ChronicVestibularSyndromes,CVS）：BVL;變性性疾?。籆SD;前庭病變外周前庭病變：急性單側(cè)迷路卒中；良性陣發(fā)性位置性眩暈；梅尼埃??；雙側(cè)前庭病變；聽神經(jīng)瘤；急慢性中耳炎；耳石器功能障礙；外淋巴瘺；突聾伴眩暈。中樞病變：中風(fēng)后眩暈；血管性腦病；前庭型偏頭痛；椎基底動(dòng)脈供血不足；前庭陣發(fā)癥；彌散性腦炎；帕金森綜合癥；前庭型癲癇?；旌闲郧巴?中樞病變：老年性眩暈；有前庭器官參與的血管性眩暈；藥物性眩暈；外傷后眩暈。四問法問診眩暈類型時(shí)間特點(diǎn)伴隨癥狀誘發(fā)因素1、眩暈類型區(qū)分有無方向性外周前庭病變：旋轉(zhuǎn)性、電梯失重樣、向一側(cè)傾斜行走。中樞前庭病變：晃動(dòng)不穩(wěn)，方向不確定的一側(cè)傾斜行走，常有步態(tài)不穩(wěn)和全身失控感。非前庭病變：眼前黑懵，腿無力，昏沉感，重影。方向感越強(qiáng)，眩暈程度越重就越表示是外周性的。有時(shí)很難區(qū)分中樞-前庭還是非前庭性病變。2、發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)總病程？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？逐漸出現(xiàn)還是突然出現(xiàn)？發(fā)作過程中逐漸加重還是逐漸減輕？在某個(gè)時(shí)間段更容易出現(xiàn)嗎？外周性眩暈：持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)天，常突然發(fā)生，逐漸減輕。中樞-前庭病變：緩慢發(fā)生，有逐漸加重趨勢。2、外周病變發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)<一分鐘：良性陣發(fā)性位置性眩暈(耳石癥)5分鐘~72小時(shí)：偏頭痛(5次以上發(fā)作）20分鐘~數(shù)小時(shí)：梅尼埃?。?次以上發(fā)作）數(shù)天~數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎，急性迷路中毒或外傷，迷路卒中耳石癥問診要點(diǎn)是否在晨起起床時(shí)或床上翻身時(shí)發(fā)作？發(fā)作時(shí)間是否少于1分鐘？梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)伴有耳鳴和（或）耳漲滿感。排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位病變。前庭型偏頭痛美國偏頭痛發(fā)病率14%，女性17%50%的偏頭痛有眩暈癥狀德國1%的人有前庭型偏頭痛30%的前庭型偏頭痛沒有頭痛癥狀眩暈發(fā)作5次以上，時(shí)間5分鐘～72小時(shí)符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)梅尼埃病與偏頭痛時(shí)間特點(diǎn)不完全一樣有聽力下降者首先診斷梅尼埃病常有患者既有梅尼埃病又有偏頭痛3、伴隨癥狀伴意識(shí)障礙、其它顱神經(jīng)癥狀及頭痛：神經(jīng)內(nèi)科伴胸悶、心痛：心內(nèi)科伴青光眼、復(fù)視、斜視、視力異常：眼科伴有耳部癥狀和/或強(qiáng)烈植物神經(jīng)反應(yīng)（惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白）多肯定為外周前庭病變：耳科誘發(fā)因素提問：有沒有什么特定的時(shí)間，情況或運(yùn)動(dòng)能夠誘發(fā)眩暈？分析：在起臥時(shí)的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)；乘汽車-火車；身體疲勞；登高；恐懼/壓力情況下都可能誘發(fā)相應(yīng)類型的眩暈。特殊病例患者男性，50歲反復(fù)眩暈4~5年，發(fā)作時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐、胃腸刺激癥狀（想大便）。每次持續(xù)時(shí)間2～3小時(shí)。每次發(fā)作前頻繁打嗝。其他問題眩暈前有預(yù)兆嗎？工作中和家庭里有壓力嗎？飲酒或吸毒嗎？您吃什么藥？全身疾??；外傷；噪聲；生活壓力常常與眩暈發(fā)生有關(guān)?？梢鹧灥乃幬铮貉蟮攸S類藥物；抗癲癇藥物；鎮(zhèn)靜劑；氨基糖甙類抗生素及個(gè)別降壓藥。門診常用檢查Romberg站立試驗(yàn)Unterberg踏步試驗(yàn)在黑暗中行走指鼻試驗(yàn)。Romberg站立試驗(yàn)在安靜暗室里，患者雙臂水平抬起，雙腳緊貼在一起平行站立1~3分鐘，然后閉眼?；颊呖赡芟蜃笥?、前后晃動(dòng)，可反映其站立能力和前庭系統(tǒng)的功能。用平衡儀可量化這種檢查，患者站在測試平臺(tái)上，可記錄患者重心變化。1、Romberg站立試驗(yàn)外周前庭功能急性障礙時(shí)，有明顯的方向性，明顯偏向患側(cè)。中樞病變則傾斜方向不固定?；颊甙杨^轉(zhuǎn)向患側(cè)，會(huì)發(fā)生改變（如迷路卒中）：向后傾斜。中樞病變時(shí)轉(zhuǎn)頭不受影響兩只腳前后站立時(shí)，難度增加，成為強(qiáng)化Romberg試驗(yàn)或Tandem-Romberg站立試驗(yàn)2、Unterberg踏步試驗(yàn)患者雙臂水平抬起，閉眼，1~3分鐘內(nèi)原地踏50~80步。膝蓋明顯上抬。身旁要有輔助人員，防止摔倒。正常人很少位移，轉(zhuǎn)動(dòng)輕微。正常值左偏400~右偏600之間（左右利手），向前1米。外周前庭病變偏移明顯較大。向后偏移提示大腦或小腦病變。用CCG(Craniocorpography)或超聲可顯示這種移位。3、在黑暗中行走讓患者站在距離醫(yī)生大約5米左右，閉眼走向醫(yī)生。讓患者象走鋼絲繩一樣，盡量前后腳走直線。這個(gè)動(dòng)作重復(fù)2~3次。結(jié)果：如果雙側(cè)前庭張力不一樣，患者總是會(huì)偏向患側(cè)。4、指鼻試驗(yàn)患者閉眼，將手臂伸展開，用食指尖指鼻。這項(xiàng)檢查應(yīng)順暢重復(fù)多次。結(jié)果：總是偏向一側(cè)，提示迷路病變。鋸齒狀-有目的或無目的，提示中樞病變。?？茩z查眼震檢查冷熱水試驗(yàn)頭脈沖擺動(dòng)檢查生理性眼震與病理性眼震沒有誘發(fā)刺激產(chǎn)生的自發(fā)性眼震肯定是病理性的。生理性眼震病理性眼震視動(dòng)眼震（凝視被觀察物體的運(yùn)動(dòng)）外周前庭病變（確定方向，水平伴眩暈）前庭眼震（頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)凝視）中樞-前庭病變（垂直，旋轉(zhuǎn)或無規(guī)律）頸椎性眼震（頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)凝視）眼源性（自發(fā)性眼震不伴眩暈）頭-擺動(dòng)檢查也稱為Halmagyi-Curthoys檢查。能夠不用輔助設(shè)備確定前庭-視動(dòng)反射功能（VOR），還可分別檢查雙側(cè)水平半規(guī)管功能。檢查依據(jù)是快速被動(dòng)轉(zhuǎn)頭時(shí)固定看一個(gè)點(diǎn)，是由前庭系統(tǒng)單獨(dú)完成的。頭-擺動(dòng)檢查把患者的頭快速轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時(shí)請患者把目光凝視在醫(yī)生的鼻尖部位。然后醫(yī)生將患者的頭快速轉(zhuǎn)回到中位，期間患者的目光保持凝視醫(yī)生的鼻尖。同樣的動(dòng)作換到另一側(cè)進(jìn)行。健康者能夠保持凝視，沒有代償性回位眼震。頭-擺動(dòng)檢查結(jié)果：如果雙側(cè)迷路中有一側(cè)沒有功能，或者下降，眼球就會(huì)跟著頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的方向走。在頭轉(zhuǎn)動(dòng)后患者立刻出現(xiàn)繼續(xù)調(diào)整，才能把視線固定在醫(yī)生的鼻尖。注意，頸椎外傷患者不能作此檢查。癥狀/檢查外周前庭性中樞前庭性非前庭性眩暈程度重度重度~輕度輕度方向性確定方向大多不定無方向性持續(xù)時(shí)間數(shù)秒~數(shù)天多為持續(xù)性與狀態(tài)有關(guān)惡心嘔吐強(qiáng)烈輕度輕度聽力下降可有無無Romberg\Unterberg偏患側(cè)無規(guī)律或向后無規(guī)律眼震方向確定、水平旋轉(zhuǎn)垂直、旋轉(zhuǎn)、無規(guī)律或隨視線改變一般無眼震頭脈沖檢查明顯可見正?；驘o規(guī)律正常溫度試驗(yàn)患側(cè)減弱多正常正常顱神經(jīng)癥狀無常有正?；虍惓Ｑ炘\療流程

真性眩暈平衡障礙

頭暈

↘

↙↘

↙→耳科

神經(jīng)內(nèi)科←眼科、心內(nèi)科單一癥狀或/聽力下降、耳鳴伴意識(shí)障礙、頭痛、其他顱神經(jīng)癥狀、眼部癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀注意在眩暈診斷中，最重要的是病史采集分析！目前前庭檢查發(fā)展的趨勢：方法越來越簡單，更加重視病史特點(diǎn)。即使是國際頂級眩暈專家，仍有10%眩暈原因不明。眩暈治療藥物治療物理治療（手法復(fù)位）手術(shù)治療康復(fù)訓(xùn)練電刺激治療眩暈治療用藥改善循環(huán)藥物皮質(zhì)類固醇激素陪他斯汀鈣離子阻滯劑腦益嗪（桂利嗪）治療偏頭痛藥物鎮(zhèn)靜劑止吐劑如何選擇藥物治療？針對病因針對癥狀減少復(fù)發(fā)幫助縮短康復(fù)時(shí)間減少恐懼改善微循環(huán)藥物適應(yīng)癥特別是懷疑與腦供血不足有關(guān)癥狀時(shí)（頭暈、眩暈、平衡不穩(wěn)）耳石癥患者復(fù)位后仍有繼發(fā)癥狀偏頭痛患者老年患者改善微循環(huán)藥物銀杏葉提取物巴曲酶中藥制劑金納多作用機(jī)制改善聽覺器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)和微循環(huán)保護(hù)毛細(xì)胞保護(hù)聽覺神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)聽覺中樞的正常功能提升前庭代償恢復(fù)能力有助前庭核突觸增多和功能增強(qiáng)抗氧化作用Haguenauer,1986研究設(shè)計(jì)：

前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲、多中心研究患者：

67名患者，持續(xù)眩暈癥狀少于2年（年齡52±2.5歲）用藥劑量：

EGb761?(160mg/天口服用藥)或安慰劑評定標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)生整體評估

視覺模擬評分

詢問癥狀強(qiáng)度金納多?治療眩暈隨機(jī)對照雙盲臨床研究N：無眩暈癥狀患者數(shù)EGb761?

對前庭性或非前庭性眩暈均有療效

EGb761?

有良好的藥物耐受性

EGb761?

有利于改善代償能力同時(shí)使用

EGb761?

和前庭適應(yīng)訓(xùn)練，周圍性眩暈與中樞性眩暈的代償能力均有