第一章 結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病課件

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病山東省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科胡乃文

第一章總論

概述

風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。

風(fēng)濕（rheumatism）關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、

肌肉、骨出現(xiàn)的慢性病痛。

風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）研究風(fēng)濕性疾病和

風(fēng)濕的學(xué)科。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connectivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌肉關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病的流行病學(xué)疾病患病率（16歲以上）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.32％－0.36％系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07％原發(fā)性干燥綜合征0.3％強(qiáng)直性脊柱炎0.25%骨性關(guān)節(jié)炎50％（50歲以上者）表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎病史采集和體格檢查

病史：

（1）詳細(xì)詢問關(guān)節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、

疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變

（2）關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況體格檢查：

（1）一般內(nèi)科體格檢查

（2）肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢查：肌力，關(guān)節(jié)腫脹及

壓痛部位、程度、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血

性貧血，血小板減少，多漿膜炎

（2）原發(fā)性干燥綜合征：口、眼干，腮腺腫大，猖獗

齲齒，腎小管性酸中度，高球蛋白血癥

（3）皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充

血，肌無力皮肌炎Gottron征

約70％的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫，被認(rèn)為是DM的特異性皮疹實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體譜（ANA）：靶抗原：細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成分可以出現(xiàn)不止一種針對細(xì)胞核成分的自身抗體，故稱抗核抗體譜包括抗dsDNA抗體，抗組蛋白抗體，抗可提取核抗原（ENA）抗體譜，抗著絲點(diǎn)抗體等滴度達(dá)1：80以上需認(rèn)真考慮結(jié)締組織病的可能ANA常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性硬化病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎敏感性高，特性性不高。低滴度時(shí)可見于慢性感染性疾病如結(jié)核病，感染性心內(nèi)膜炎，HIV感染等，及健康老年人抗dsDNA抗體見于活動(dòng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性高抗組蛋白抗體見于藥物誘發(fā)狼瘡（95％－100％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（70％），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（30％）抗著絲點(diǎn)抗體見于系統(tǒng)性硬化病中局限型（80％），標(biāo)記性抗體抗ENA抗體

①抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%),標(biāo)記性抗體

②抗U1RNP抗體：混合性結(jié)締組織?。?00％），系統(tǒng)性紅斑

狼瘡，系統(tǒng)性硬化病等

③抗SS-A抗體/Ro抗體：干燥綜合征（60％－76％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（30％－40％）

④抗SS-B抗體/La抗體：干燥綜合征（50％－60％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（10％－15％）

⑤抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化?。?5％－20％），標(biāo)記性抗體

⑥抗PCNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％）

⑦抗Ku抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％），多發(fā)性肌炎＋系統(tǒng)性

硬化病重疊（55％）

⑧抗Jol-1抗體：多發(fā)性肌炎（31％），標(biāo)記性抗體見于急性病毒感染：單核細(xì)胞增多癥，肝炎，流行性感冒見于寄生蟲感染：瘧疾，血吸蟲病見于慢性感染：結(jié)核病，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎見于某些腫瘤

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體①抗心磷脂抗體②狼瘡抗凝物③梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性（三）補(bǔ)體有助于對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定（四）病理活組織檢查所見病理對診斷有決定性意義，有指導(dǎo)治療的作用

影像學(xué)一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍治療一、非甾體抗炎藥（NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

作用機(jī)制：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而

減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)－前列腺素

COX有COX1和COX2兩種同工酶

COX表達(dá)于人體腎、腦、卵巢等組織

COX1主要表達(dá)于胃粘膜，血小板僅有COX1

COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致炎癥反

應(yīng)，產(chǎn)生腫、熱、痛。

非選擇性COX抑制劑:布洛芬，雙氯芬酸，萘普生等

選擇性COX2抑制劑：美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布

等二、糖皮質(zhì)激素CTD的一線藥物，但非根治藥有很強(qiáng)而快速的抗炎作用可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼松龍，不良反應(yīng)：感染，高血壓，糖尿病，骨質(zhì)疏松，撤藥反跳，股骨頭無菌性壞死，肥胖，精神興奮，消化性潰瘍等應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證和劑量，監(jiān)測不良反應(yīng)

三、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)，又稱慢作用抗風(fēng)濕藥。包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子服藥12周后周圍血活化淋巴細(xì)胞減少金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌；減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜受體性能，改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長