成分輸血及其臨床應用課件

成分輸血及其臨床應用一、成分輸血的歷史二、血液成分制備概述1.血液成分分離原理2.血液成分制備原則三.血液成分的保存1.紅細胞保存添加劑2.保存溫度3.濃縮血小板的保存4.技術概要四.常用血液成分血漿成分:普通新鮮血漿,新鮮冰凍血漿,普通冰凍血漿,冷沉淀;血細胞成分:濃縮紅細胞,少白細胞紅細胞,洗滌紅細胞,冰凍紅細胞,濃縮血小板,濃縮白細胞.血液制品:白蛋白,免疫球蛋白,特異性免疫球蛋白,凝血因子,AT-Ⅲ,纖維蛋白原,纖維結合蛋白,α2巨球蛋白等。六.成分輸血的優(yōu)越性1.減少輸血反應溶血反應HLA同種免疫發(fā)熱反應過敏反應血小板無效輸注輸血相關急性肺損傷TA-GVHD國外綜合報告:輸血反應發(fā)生率達2~10%,上海2043次輸血調查,非溶血性輸血反應率達15.8%;加拿大3所醫(yī)院綜合報告輸血反應率:3.8%(191/5030)血液成分輸注反應率:白細胞6.49%濃縮紅細胞1.06%全血1.88%洗滌紅細胞0.47%血小板0.40%血漿0.44%如一個體重70公斤的血小板減少患者，血小板數10×109/L有嚴重出血，要想將血小板數提高到50×109/L,需要輸血小板數為100×109/L供血者的全血3000ml以上（采血過程中和塑料容器的損耗及脾臟貯留30%),而患者不能耐受如此大量的血液輸入，如用7個單位濃縮血小板液,僅350ml,或用單采血小板懸液200ml（血小板數300～700×109輸注,就可以達到滿意的止血效果。如一個血友病病人有自發(fā)性出血時，Ⅷ因子和Ⅸ因子的濃度為正常人的5%以下，要想達到止血目的，或手術，必需把凝血因子的濃度提高到正常人的50%以上,需輸新鮮血漿4000ml左右,而患者無法耐受如此大量的血漿輸入,如輸冷沉淀300ml即可達到可樣的治療效果。如用Ⅷ因子和Ⅸ因子制輸注的量可以更少。我國輸血后肝炎的發(fā)病率較高，據11省市調查結果輸血后肝炎中丙型肝炎占90.9%。據美國公共衛(wèi)生署報告25%輸血后丙型肝炎患者,其供血者用ELISA檢驗抗-HCV陰性。如何完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生，國內外沒有真正解決。按衛(wèi)生部規(guī)定對供血者采血檢查抗-HCV，采血后再次進行復檢，但為什么仍有輸血后肝炎發(fā)生呢？這主要是因為①我國是丙肝高發(fā)區(qū)，獻血員的健康素質較差。健康人群抗-HCV陽性率為1.7%,全血獻血者抗-HCV陽率平均4.7%。有的地區(qū)職業(yè)供血者抗-HCV陽性高達60%左右；②HCV感染后處于抗-HCV出現前的潛伏期（窗口期）的HCV攜帶者，不能檢出抗體；由此可見,用抗-HCV法篩選獻血員,僅能排除85%具有傳播HCV的獻血員。如果輸注白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子就可以防止上述疾病的傳染。輸注洗滌紅細胞，減少巨細胞病毒、梅毒、乙型肝炎的傳染等。4.合理使用血液資源成分輸血可一血多用，將一分血液經過分離純化制成紅細胞、血小板、白細胞、血漿、冷沉淀、白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等供不同用途。如不考慮患者需要,輸注全血，患者所需的成分又相對不足，不需要的成分將造成浪費。隨著人民生活水平的不斷提高，再加上乙肝、丙肝、艾滋病病毒攜帶者增加而被淘汰，獻血員大量減少，目前，我國的血液資源已非常緊張，所以有必要節(jié)約，保護血液資源。5.減輕經濟負擔積極開展成分輸血，不但減少輸血反應，提高輸血治療效果，節(jié)省血液資源，還可以大大減輕社會、個人的經濟負擔，也對供血者健康有利。七、成分血液及臨床應用1.全血全血指血液的全部成分，包括血細胞、血漿中各種成分。將血液采入含有抗凝劑或保存液袋中,不作任何加工,即為全血。全血中所含白細胞、血小板和凝血因子量相對較少，想通過輸全血提高受者白細胞或血小板、或凝血因子作用甚小，全血輸注主要是提供具載氧能力的紅細胞和維持滲透壓的白蛋白。一般臨床工作中，約有80%的輸血可不用全血輸注，而單用紅細胞來代替即可。全血適應于：①失血1000ml以上或創(chuàng)傷性休克患者。②手術患者，Hb＜80g/L失血1000ml以者。③膿毒血癥。④體外循環(huán)及血液透析。⑤換血治療。（1）濃縮紅細胞：全血經自然沉降或離心沉淀后,移去部分血漿,而沒有去除白紅胞和血小板（白膜層）的紅細胞。其經細胞壓積可為70-90%,但以70±5%壓積的紅細胞輸注最為方便,輸注時不加生理鹽水稀釋。適應于①慢性出血者；②手術前、后和術中出血者；③某些血液系統(tǒng)疾病。如再生障礙性貧血、白血病及嚴重缺鐵性貧血等；④貧血伴有心衰、酸中毒；⑤一氧化碳和酚等化學物質中毒；⑥腎病及尿毒癥。離心法和過濾法（尼龍纖維、棉花纖維、微聚物等過濾器）。從發(fā)展看，過濾法是最簡單、方便，而效果又好的方法，可去除95%以上的紅細胞。一般認為去除90%以上的白細胞即可避免因白細胞凝集素所致的發(fā)熱反應。適應于各種貧血，更適應于輸血后屢有發(fā)熱反應或已栓出有白細胞和血小板抗體的患者。（3）洗滌紅細胞將濃集的紅細胞用生理鹽水洗滌數次。此法可除去絕大部分血漿、血小板和白細胞。洗滌紅細胞可去除70%以上的白細胞和留紅細胞80%以上，也可除去大部分HBsAg，因此可顯著減少輸血后肝炎的發(fā)病率。主要適應于：①血中有白細胞抗體、血小板抗體、血漿同種異型抗體，或對組織相容性抗原不合的敏感者；②各種自身免疫性疾病所致的貧血；③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；④腎病或尿毒癥性貧血；⑤器官移植等。3.白細胞懸液白細胞分離和收集，目前多采用血細胞分離機單采白細胞，過濾法單采白細胞及塑料袋采血取白膜層三種方法：①血細胞分離機單采法是一種比較好的方法，一次可獲得1.5-3.0×1010粒細胞。②過濾法單采白細胞，是利用尼龍纖維在鈣離子存在下可以粘附白細胞這一原理，使肝素抗凝血通過尼纖維過濾柱，將白細胞粘附在尼龍纖維上，然后用ACD-血漿把白細胞洗脫下來。一次使用6-8個濾器，約可得4×1010粒胞。③用取白膜層法取白細胞，可以分得全血中60%的粒細胞。為了提高白細胞采集數，可以在單采前10-16小時，口服地塞米松7.5-10.5mg，或強的松50-70mg?？纱龠M骨髓和邊緣池的細胞進入循環(huán)池，使外周血粒細胞增加27-50%。在使用血細胞分離機單采白細胞時，在采血同時還可加入6%高分子右旋糖酐或乙基淀粉，可使紅細胞形成緡錢狀，加速沉降，以提高粒細胞的采集量。用上述方法采集的白細胞懸液中，均有大量具有免疫活性的淋巴細胞，可引起移植物抗宿主反應（GVHD）。因此在輸注前，用物理學（15-50GY的γ-射線照射等）或免疫學等方法清除淋巴細胞，預防GVHD發(fā)生。白細胞懸液主要適應于各種原因經起的急性粒細胞缺乏，并發(fā)嚴重感染。在合理利用抗生素的基礎上，輸注白細胞懸液，可顯著提高抗感染的療效。4.血小板懸液血小板制品常用的有富含血小板血漿、濃縮血小板和血細胞分離機單采血小板三種。①富含血小板血漿：用二聯袋采集全血，在22±2℃條件下，離心5分鐘，分離上層血漿，可獲得全血中70%以上的血小板。②濃縮血小板：用三聯血袋采全血，先按上述方法制備富含血小板血漿，然后再次離心，使血小板下沉，分去上層少血小板血漿，留下30-70ml血漿（因保存時間長短而定）即為濃縮血小板。濃縮血小板，由于經過二次離心，使血小板聚集成團，所以必須先放在22±2℃環(huán)境下靜置1-2小時，使其自然解聚后，輕輕搖去血袋，成均勻一致混懸液后方可使用。③單采血小板懸液：用血細胞分離機從一名從血者中采集血小板。用美國COBEspectra血細胞分離機一次可采集5×1011血小板，最高可采集10×1011小板。白細胞混雜僅有5×106。一般一次輸5.6-7.1×1011個血小板,使受血者血小板在3-4天內維持在較高水平,7天后降至輸前水平,最長止血效果可達5天.本制品主要用于:①血小板＜20×109/L或血小板功能缺陷,而需要手術或有嚴重出血傾向者;②用于體外循環(huán)或一次大量庫存血輸注后伴有嚴重出血者。輸血小板后可產生血小板抗體，所以血小板輸注僅適應于緊急情況，不宜長期限或反復輸注。5．血漿或血漿成分⑴新鮮血漿和新鮮冰凍血漿在采血后6小時內分離的血漿或將分離的血漿迅速在-20℃以下凍結保存。它含有正常的全部血漿蛋白和各種凝血因子。本品主要可以補充各種凝血因子、血漿蛋白、循環(huán)血容量。⑵貯存血漿某些凝血因子的抗體等，隨著血漿貯存時間延長，而其生物活性逐漸消失。貯存血漿可利用的主要成分是白蛋白部分。常用于總血容量減少（如燒傷等）及低蛋白血癥。⑶冷沉淀冷沉淀是新鮮冰凍血漿在1-5℃條件下不溶解的白色沉淀物。將冰凍血漿放入4℃離心15分鐘，取不溶解的白色沉淀物即為冷沉淀。冷沉淀中主要含有Ⅷ因子、Ⅻ因子、纖維蛋白原和vWD。冷沉中因子Ⅷ為30%，纖維蛋白原為23%，vWF為40-75%，其他凝血因子回收率很少。冷沉淀主要用于甲型血友病血管性血友?。╲WD）、先天性或繼發(fā)性纖維蛋白原缺乏和因子Ⅻ缺乏患者。有時適用于手術后出血，DIC等患者。此外因冷沉淀中富含有纖維結合蛋白，這是機體的一種很重要的調理蛋白。在嚴重創(chuàng)傷、感染、肝功衰竭時，血漿纖維結合蛋白水平明顯下降，致使單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受抑制，從而導致吞噬功能降低，用冷沉淀輸注可補充之。⑷白蛋白白蛋白是從血漿中分離提取的，它是臨床上常用的血容量擴張劑之一，它的最大優(yōu)點是貯存穩(wěn)定，并可濃縮到25%的濃度。主要適應于①低蛋白血癥；②擴充血容量，維持膠體滲透壓；③治療新生兒溶血病。白蛋白與膽紅素結合，有一定預防腦損傷的效果。⑸免疫球蛋白主要有正常免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白（抗乙型肝炎、抗RhO〈D〉,抗呼吸道病毒等免疫球蛋白）。主要用于先天性或繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，某些細菌或病毒感染及某些自身免疫性疾病。⑹凝血因子濃縮劑目前常用的有Ⅷ因子濃縮劑、Ⅸ因子濃縮劑、凝血酶原復合物濃縮劑（主要含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和少量蛋白）和豬的Ⅷ因子濃縮劑等。主要用于凝血功能障礙。八．怎樣才能普及成分輸血1.各級領導重視，積極支持開展成分輸血：①衛(wèi)生部明文規(guī)定三級醫(yī)院成分血使用率要過到70%以上，二級醫(yī)院要達到50%以上，三級特等醫(yī)院要達到85%以上，而且要納入等級醫(yī)院評審，實行一票否決。②二級醫(yī)院以上醫(yī)院應成立由院長直接領導的臨床輸血委員會，負責臨床用血的技術指導和監(jiān)督管理，保證臨床合理、安全用血。③成分輸血的比例作為衡量一個醫(yī)院的輸血技術是否先進的重要標志，衡量臨床醫(yī)生業(yè)務技術水平的一個標志，并納入業(yè)務考核中。④各醫(yī)學院校開設輸血專業(yè)教育課程，提高輸