大腸癌治療進展課件

關(guān)于大腸癌治療進展第1頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三發(fā)病情況的變化◆發(fā)病率趨上升美國占惡性腫瘤的第二位，上海第三位

◆年齡趨向老齡化

70年代中位年齡50歲，90年代65歲

◆部位趨向近側(cè)結(jié)腸

第2頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三20年結(jié)腸癌分布變化61~70年71~80年升結(jié)腸9%19%橫結(jié)腸8%18%降結(jié)腸12%8%乙狀結(jié)腸34%29%直腸37%26%

引自AmSurg1983;49:62第3頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三概念需要改變？50%的大腸癌可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)，

75~80%的大腸癌可通過硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。！在任何有結(jié)腸癌癥狀的病人中必須行全結(jié)腸鏡檢查。！近端結(jié)腸癌同時伴有息肉。第4頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三遺傳與大腸癌家族性大腸腺瘤病(FAP):由于APC基因突變所致。20歲時約50%,45歲時約90%發(fā)生癌變.遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC或Lynch綜合征):常無息肉樣的前期病變，為一組錯配修復(fù)基因（MMR）突變所致.在全部大腸癌中占1/20,一級親屬的患病率約80%~85%.第5頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三HNPCC診斷標(biāo)準(zhǔn):1.

家族中只少有3例組織學(xué)證實之大腸癌，而且其中1例應(yīng)為其他2例之一級親屬，家族性腺瘤病應(yīng)除外;2.至少有連續(xù)二代發(fā)病;3.有1例大腸癌應(yīng)在50歲之前被診斷。

第6頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三大腸腺瘤與大腸癌腺瘤-腺癌順序（Adenoma-carcinomaSequence）

80%的大腸癌系由大腸腺瘤演變而來。從腺瘤演變成癌平均歷對約10~15年。檢出大腸腺瘤予以摘除可以預(yù)防大腸癌的發(fā)生?！瓺eNovo’癌(‘DeNovo’carcinogenesis)

大約10%的大腸癌由大腸粘膜上皮直接癌變而來。

第7頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三環(huán)氧化酶（COX）與大腸癌COX-2表達(dá)與生存率的關(guān)系

COX-2染色范圍在較晚期的腫瘤，在較大的腫瘤和在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例較大.5年生存率在沒有COX-2表達(dá)的病例為92%,而在有COX-2表達(dá)的病例為41%.COX-2表達(dá)可能與生存率有關(guān).第8頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三早期診斷---早期發(fā)現(xiàn)高危人群的干預(yù)及其意義

50歲以上每年查一次FOB，每3-5年查一次結(jié)腸鏡。摘除腺瘤對癌的發(fā)生可達(dá)到干預(yù)目的。血CEA↑、癌旁黏膜增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）↑、P53表達(dá)陽性對判斷愈后有意義。第9頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三早期大腸癌的概念及分型早期大腸癌指癌局限于粘膜和粘膜下層。一般認(rèn)為局限于粘膜層的癌（粘膜內(nèi)癌），無淋巴和血道轉(zhuǎn)移，只要局部完整切除即可達(dá)到根冶目的。而侵犯粘膜下層的癌（粘膜下癌，Sm癌），約有10%的淋巴轉(zhuǎn)移和5%的血道轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)腸鏡所見，早期大腸癌可分為隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大腸癌又可分為有蒂、亞蒂和廣基三型。第10頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三影像學(xué)診斷內(nèi)鏡超聲（EUS）對直腸乙狀結(jié)腸癌術(shù)前分期正確率可達(dá)89%,評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確性達(dá)77%,敏感性和特異性分別為77%和76%.CT虛擬結(jié)腸鏡查出結(jié)直腸癌的敏感性可達(dá)92%18–氟化脫氧葡萄糖正電子發(fā)射攝影（18FDG-PET）在不能解釋的術(shù)后CEA升高而常規(guī)的影像學(xué)檢查陰性的病例的陽性預(yù)斷價值為89%,陰性預(yù)斷價值為100%

第11頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三電子內(nèi)鏡和放大電子內(nèi)鏡多功能電子內(nèi)鏡具有大量像素獲得了優(yōu)良的分辨率，通過實時的顏色定量分析和圖像提取處理，能描繪出息肉、癌及癌變周圍正常粘膜的細(xì)微差異，得出較好的對比圖像，使其對病灶的自動診斷成為可能，尤其對提高大腸微小癌的檢出率有重要意義。高分辨率放大內(nèi)鏡（F200z/CF230I）,可放大圖像100倍，能直接觀察到細(xì)胞水平的結(jié)構(gòu)，見到腺管的開口,可直接判斷鑒別正常腸粘膜、化生性息肉、腺瘤性息肉或早期大腸癌。

第12頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三早期大腸癌的內(nèi)鏡特征（1）色調(diào)變化:病灶較周圍組織發(fā)紅或發(fā)白；（2）出血：癌組織脆；易發(fā)生接觸性出血，炎性腸粘膜也易發(fā)生出血，但多為多發(fā)性；（3）表面構(gòu)造：正常的粘膜紋理完全消失，病灶邊緣與正常粘膜相交處略微隆起，呈現(xiàn)獨特的鋸齒狀外觀及圈狀改變；（4）白斑：在病灶周邊可見到黃色小白點，相互聯(lián)成環(huán)，此為反應(yīng)性增生上皮所致;（5）血管中斷像：表面型癌灶內(nèi)正常血管網(wǎng)消失；（6）粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的現(xiàn)象;（7）腫瘤內(nèi)異常隆起性病變（Polyp-on-Polyp）

第13頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三色素內(nèi)鏡（Chromoscopy）常用色素為盧戈液和美藍(lán)二種。局部噴灑盧戈液后，由于正常腸粘膜的顆粒細(xì)胞中含有糖原而變黑，癌組織內(nèi)因不含糖原不變黑，反呈現(xiàn)黃白色，癌灶即可清楚顯示出來。美藍(lán)染色后局部呈現(xiàn)藍(lán)色網(wǎng)狀則為陰性；暗紅色提示可疑；如為鮮紅、淺紅或深紅，則為陽性，提示有癌變可能.但有些Ⅱ-Ⅲ級不典型增生的腸粘膜，也可染色陽性

第14頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasonography:EUS）

超聲腸鏡通常能清晰地顯示腸壁的5層結(jié)構(gòu)（U1-U5）,第1、3、5層為高回聲，第2、4層為低回聲，各層依次代表U1=粘膜表層，U2=粘膜深層+粘膜肌層，U3=粘膜下層+粘膜固有肌層間的境界，U4=固有肌層一粘膜下層固有肌層間的境界，U5=漿膜，漿膜下層，直腸周圍脂肪

第15頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasonography:EUS）癌組織表現(xiàn)為低回聲圖像.大腸癌時EUS表現(xiàn)依解剖層次分為:（1）粘膜癌，腫瘤位于第1，2層，第三層完好；（2）粘膜下層癌，第三層不規(guī)則或中斷，第4層無改變；（3）固有肌層癌，第3層完全中斷，第4層發(fā)生改變;（4）漿膜和漿膜下癌，第4層完全中段，第5層不規(guī)則或消失，及周圍器官受累

.第16頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三EUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷根據(jù)以下特點決定有無腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：（1）低回聲圓或橢圓形結(jié)節(jié)；（2）直徑大于5mm。另外，還需區(qū)別淋巴結(jié)腫大是單發(fā)還是多發(fā)，以及淋巴結(jié)邊界是否清晰。多發(fā)腫大淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯高于孤立淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界多清晰，炎性腫大淋巴結(jié)邊界多模糊。

第17頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三EUS對大腸癌的意義（1）進行大腸癌的術(shù)前分期；（2）超聲指導(dǎo)下原發(fā)腫瘤或腫大淋巴結(jié)進行活檢；（3）與消化道其他良性疾病進行鑒別

第18頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三早期大腸癌的確定診斷早期大腸癌一般是指0.5～2cm左右的微小病變，光憑內(nèi)鏡所見難以與良性腺瘤作出鑒別，最終依賴病理組織學(xué)檢查確定，常用的活檢方法有兩種：一是活檢鉗咬取，二是“全瘤”摘除術(shù)。一般來說對內(nèi)鏡下有完全摘除可能的病變可施行息肉摘除。而進展期癌內(nèi)鏡無摘除可能的病變則進行咬取活檢，如對內(nèi)鏡摘除可能的病變施行咬取活檢，有可能遺漏一部分腫瘤內(nèi)癌的病灶。

第19頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三內(nèi)鏡下的粘膜切除術(shù)（EndoscopicMucosalResection:EMR）EMR是通過在粘膜下注射高滲鹽水，造成粘膜層與下面的組織分離，使原來平坦或凹陷性病變形成人工隆起，應(yīng)用圈套摘除息肉的方法，可以安全的切下2-3CM大小的包括粘膜下層的粘膜病變。

第20頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三EMR的適應(yīng)癥（1）平坦凹陷型病變疑為腫瘤者；（2）側(cè)方伸展型腫瘤（lateralspreadingtumor，LST）；（3）隆起型癌及粘膜下實質(zhì)性腫瘤，類癌等包括正常粘膜切除的場合

第21頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三早期大腸癌的外科治療

早期大腸癌系指癌浸潤深度局限于粘膜及粘膜下層者，即m癌及Sm癌。m癌因不存在轉(zhuǎn)移，完全切除原發(fā)病灶即可。帶蒂Sm癌適合腸鏡治療者可行息肉摘除術(shù)，直腸下部病變，可進行種種的局部切除，結(jié)腸病變可根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小決定開腹腸管切除術(shù)。近年來開展的腹腔鏡下手術(shù)及經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)（TransanalendoscpoicmicrosurgeryTEM）

第22頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸粘膜內(nèi)癌的手術(shù)原則

癌腫局部切除后病理檢查證實為粘膜內(nèi)癌，切緣無癌織殘留，則可認(rèn)為治療已徹底，不必再補加手術(shù)。如切緣陽性，則仍需但再次將殘留的癌組織局部切率除。直腸粘膜內(nèi)癌的治愈率與年生存率幾乎可達(dá)100%。第23頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸經(jīng)粘膜下癌的手術(shù)原則直腸粘膜下癌如果切緣陽性，癌腫粘膜下浸潤較廣泛，淋巴管有癌栓，癌腫為中低分化時原則上應(yīng)追加手術(shù)。當(dāng)癌腫下緣距肛門上緣有安全距離時，應(yīng)行保留肛門手術(shù)，切除癌腫遠(yuǎn)側(cè)1cm腸管即可。對于粘膜下癌原則上不主張行Miles手術(shù)，當(dāng)癌腫位于肛管上緣附近，無法行保肛手術(shù)，而又有追加手術(shù)的術(shù)指證時，則寧可暫不行追加手術(shù)，而定期嚴(yán)密復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)病情有進展，再行Miles手術(shù)也不晚。第24頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸癌的根治性局部切除術(shù)大腸早期癌指癌局限于粘膜和粘膜下層。一般認(rèn)為局限于粘膜層的癌（粘膜內(nèi)癌,m癌），無淋巴和血道轉(zhuǎn)移，只要局部完整切除即可達(dá)到根冶目的。而侵犯粘膜下層的癌（粘膜下癌，sm癌），約有10%的淋巴轉(zhuǎn)移和5%的血道轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)腸鏡所見，早期大腸癌可分為隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大腸癌又可分為有蒂、亞蒂和廣基三型。第25頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三適應(yīng)證

如果局部切除用于根治性目的，必須符合嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤應(yīng)該分化好;

瘤體不大于3-4cm;

對直腸壁浸潤最小，可以推動;

且沒有脈管、周圍神經(jīng)的浸潤。第26頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸粘膜內(nèi)癌的手術(shù)原則

癌腫局部切除后病理檢查證實為粘膜內(nèi)癌，切緣無癌織殘留，則可認(rèn)為治療已徹底，不必再補加手術(shù)。如切緣陽性，則仍需但再次將殘留的癌組織局部切率除。直腸粘膜內(nèi)癌的治愈率與年生存率幾乎可達(dá)100%。第27頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸粘膜下癌的手術(shù)原則直腸粘膜下癌如果切緣陽性，癌腫粘膜下浸潤較廣泛，淋巴管有癌栓，癌腫為中低分化時原則上應(yīng)追加手術(shù)。當(dāng)癌腫下緣距肛門上緣有安全距離時，應(yīng)行保留肛門手術(shù)，切除癌腫遠(yuǎn)側(cè)1cm腸管即可。對于粘膜下癌原則上不主張行Miles手術(shù)，當(dāng)癌腫位于肛管上緣附近，無法行保肛手術(shù)，而又有追加手術(shù)的指證時，則寧可暫不行追加手術(shù)，而定期嚴(yán)密復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)病情有進展，再行Miles手術(shù)也不晚。第28頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)適用于距肛6cm以下直腸，腫瘤直徑<3cm。手術(shù)體位依腫瘤所在位置而定，若腫瘤位于直腸前壁，則應(yīng)取俯臥臀高位，若腫瘤位于直腸后壁或兩側(cè)壁，則應(yīng)取截石位。擴肛后插入肛門自動拉鉤，用組織鉗夾起病變周圍的直腸粘膜，向外牽引，如為粘膜內(nèi)癌，可切除病變周圍1cm,腸粘膜達(dá)淺肌層即可。粘膜下癌則需行直腸壁全層切除。第29頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三經(jīng)骶腫瘤切除術(shù)

適用于距肛6-10cm不能經(jīng)肛切除的廣基息肉，直徑2cm以下的早期癌或類癌、血管瘤、骶前良性腫瘤及囊腫等也可用此法局部切除。第30頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三經(jīng)肛門括約肌腫瘤切除術(shù)

適用于直腸腫瘤位于位于肛管上部，病灶范圍較大，經(jīng)肛門切除有一定困難。因需切斷肛門括約肌，有創(chuàng)口感染、裂開、骶部瘺及肛門失禁的危險，現(xiàn)已很少應(yīng)用。第31頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)（Transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）:1983年首先由GerhardBuess創(chuàng)立、德國RichardWolf公司制作器械，用于治療直腸巨大廣基息肉，繼之推廣到低度惡性的早期腺癌的切除。通過一雙球-插座支撐臂將直腸鏡夾住并固定在手術(shù)臺上。恒定的直腸擴張和立體鏡放大提供廣闊的視野是其獨特的優(yōu)點?？墒褂酶鞣N器械如組織抓鉗、高頻電刀和持針器等。

第32頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸系膜全切除術(shù)（Totalmesorectalexcision，TME）1982年Heald首次強調(diào)TME對降低局部復(fù)發(fā)的重要性TME必須包括三大內(nèi)容：（1）直視下在骶前間隙中進行銳性分離；（2）保持盆筋膜臟層完整無損；（3）腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm1992年Heald報道152例直腸癌行TME,局部復(fù)發(fā)率僅2.6%第33頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三直腸癌擴大根治術(shù)直腸癌擴大根治術(shù)包括局部淋巴結(jié)的擴大切除和周圍臟器的合并切除，前者包括直腸癌擴大根治術(shù)、完全保留盆腔自主神經(jīng)的擴大根治術(shù)和部分保留盆腔神經(jīng)的擴大根治術(shù)，后者包括全盆腔臟器切除和后盆腔臟器切除術(shù)。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三保留盆腔自主神經(jīng)的擴大根治術(shù)⑴淋巴結(jié)切除范圍的分類腹盆腔淋巴結(jié)切除包括向上切除(UD)和向兩側(cè)切除(LD)。向上切除分為直腸系膜切除(UD1)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除(UD4)。兩側(cè)切除分為直腸系膜切除(LD1)、沿IIAV切除(LD2)、完全的盆腔淋巴結(jié)切除包括閉孔間隙的完全清除和IIAV及其分支的骨骼化(側(cè)方擴大切除)(LD3),以及完全盆腔淋巴結(jié)切除結(jié)合IIAV切除(LD4)。第35頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三盆腔保留自主神經(jīng)的分類保留盆腔自主神經(jīng)分為四個主要類型，包括完全保留自主神經(jīng)(NP1)、保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢(NP2)、保留單側(cè)盆腔神經(jīng)叢(NP3)和完全切除自主神經(jīng)(NP4)。第36頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三術(shù)式選擇

每個病人最初均通過指檢或經(jīng)直腸超聲進行評價。采用直腸超聲能更準(zhǔn)確地診斷出對其他器官侵犯和盆腔兩側(cè)的淋巴結(jié)侵犯。切除和保留神經(jīng)范圍取決于術(shù)前和術(shù)中對腫瘤分期及定位評估兩個方面。第37頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三當(dāng)術(shù)前和術(shù)中評價提示為TNMⅠ期，則進行直腸系膜切除和完全保留自主神經(jīng)，向上切除范圍取決于腫瘤部位和T分期。Ⅱ期腫瘤的治療采用擴大雙側(cè)切除和保留雙側(cè)或單側(cè)盆腔神經(jīng)叢。向上切除范圍取決于腫瘤部位和范圍。Ⅲ期腫瘤的治療采用擴大雙側(cè)切除或根據(jù)所浸及淋巴結(jié)范圍IIAV的聯(lián)合切除。保留神經(jīng)和向上切除范圍取決于腫瘤部位和范圍。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三當(dāng)CT或MRI檢查或術(shù)中對IIAV和閉孔間隙的觸診發(fā)現(xiàn)沿IIAV或在閉孔間隙中淋巴結(jié)有侵犯時，則切除受影響的一側(cè)或進行整個兩側(cè)盆腔切除。在這種情況下，保留單側(cè)盆腔神經(jīng)叢或完全切除。第39頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三⑷結(jié)果評價100%完全保留神經(jīng)的病人和86%的保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢的病人都能自行排尿，即使保留單側(cè)盆腔神經(jīng)叢，也有61%的病人能自行排尿。關(guān)于性功能方面，擴大根治術(shù)后的勃起障礙為65.5%，而完全保留神經(jīng)術(shù)后的勃起障礙僅為17.5%，部分保留植物神經(jīng)手術(shù)的勃起障礙為37%。射精障礙方面，擴大根治術(shù)后的射精障礙為100%，而完全保留盆腔植物神經(jīng)術(shù)后的射精障礙僅為20%，部分保留盆腔植物神經(jīng)手術(shù)后的勃起障礙為76%。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三APLANP手術(shù)病人總的5年生存率為78%,總的5年無病生存率為76%。APLANP病理TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分別為87%、78%和71%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的5年無病生存率分別為95%、80%和59%。第41頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三全盆腔臟器切除術(shù)在5-20%的直腸癌病人可以出現(xiàn)局部進展期(T4期)癌對其他臟器或組織的直接侵犯。如果腫瘤局限，積極行全盆腔臟器切除術(shù)或后盆腔臟器切除術(shù),使原來不能切除的病例變?yōu)槟艿玫礁涡郧谐?，可獲術(shù)后5年生存率在50-67%之間。但是，盆腔內(nèi)廣泛手術(shù)切除的并發(fā)癥也高達(dá)39%。第42頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三對于進展期(T4期)癌，術(shù)前作4-6周劑量為40-50Gy的外放射治療，也許能降低直腸癌分期，并可能使得病變從固定轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?。在放療開始和結(jié)束時常給予5-FU以提高手術(shù)效果。在合適的恢復(fù)階段(4-6周)后，病人進行手術(shù)第43頁，共49頁，2022年，5月20日，20點4分，星期三全盆腔臟器切除術(shù)的適