嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的治療課件

膿毒癥診斷一般指標(biāo)發(fā)熱（＞38.3℃）低體溫（體內(nèi)核心溫度＜36℃）心率＞90次/min或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡（24h內(nèi)＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，無糖尿?。逞装Y指標(biāo)白細(xì)胞增多〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×109/L〕白細(xì)胞減少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟細(xì)胞＞10%C-反應(yīng)蛋白超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上膿毒癥診斷一般指標(biāo)膿毒癥診斷血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓〔收縮壓（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上〕器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥〔氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg〕急性少尿（盡管足量液體復(fù)蘇，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h）肌酐增加＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）凝血功能異?！矅H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞60s〕腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L〕高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70μmol/L（＞4mg/dl）〕組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥（血乳酸＞1mmol/L）毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑膿毒癥診斷血流動力學(xué)指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的下列任一情況膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限在充分的液體復(fù)蘇前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L凝血異?！矅H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5〕嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的下列任一情況正常機(jī)體正常機(jī)體膿毒癥休克膿毒癥休克膿毒癥休克早期復(fù)蘇膿毒癥休克早期復(fù)蘇膿毒癥休克液體治療早期復(fù)蘇膿毒癥休克液體治療早期復(fù)蘇膿毒癥休克血管升壓藥早期復(fù)蘇液體治療膿毒癥休克血管升壓藥早期復(fù)蘇液體治療膿毒癥休克病原學(xué)診斷膿毒癥休克病原學(xué)診斷膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克感染預(yù)防膿毒癥休克感染預(yù)防膿毒癥休克強(qiáng)心激素血液制品膿毒癥休克強(qiáng)心膿毒癥休克強(qiáng)心激素血液制品膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療膿毒癥休克強(qiáng)心膿毒癥誘導(dǎo)膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療強(qiáng)心激素血液制品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)ARDS強(qiáng)心鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療強(qiáng)心激素血液制品預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制膿毒癥誘導(dǎo)ARDS強(qiáng)心預(yù)防深靜

一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%早期復(fù)蘇

一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)拯救膿毒癥運(yùn)動治療束在3h內(nèi)完成①檢測乳酸水平②使用抗菌藥物之前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本③使用廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸水平≥4mmol/L時(shí)，輸注晶體液30ml/kg在6h內(nèi)完成⑤使用血管升壓藥物（用于對早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓）以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg⑥液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/LR（3Rmg/dl）時(shí)：———測量中心靜脈壓（CVP）a———測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）a⑦初始乳酸升高者應(yīng)復(fù)查膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)拯救膿毒癥運(yùn)動治療束病原學(xué)診斷合格的標(biāo)本送培養(yǎng)推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)）標(biāo)本，至少1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個(gè)血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（＜48h）留置。不其他部位感染，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，也應(yīng)在抗生素使用之前留取相應(yīng)的培養(yǎng)標(biāo)本。病原學(xué)診斷合格的標(biāo)本送培養(yǎng)抗微生物治療推薦在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥（1C）確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）。推薦每日評估抗微生物制劑是否有降級的可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用（1B）?？刮⑸镏委熗扑]在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒抗微生物治療建議采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨床醫(yī)生對那些疑似膿毒癥而無相應(yīng)感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（2C）。建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者（2B）。對嚴(yán)重膿毒癥患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，應(yīng)立即降級到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）?？刮⑸镏委熃ㄗh采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨抗微生物治療建議抗微生物治療療程一般為7～10.d；對臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌、菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療療程（2C）。

建議對病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療（2C）。推薦對非感染原因造成嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者，不使用抗微生物制劑（UG）?？刮⑸镏委熃ㄗh抗微生物治療療程一般為7～10.d；對臨床感染源的控制

需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，在確診12.h內(nèi)采取措施控制感染源（1C）。當(dāng)確定感染性胰周壞死為潛在的感染源時(shí)，建議最好等壞死與正常組織間出現(xiàn)明顯界限再采取干預(yù)措施（2B）。

嚴(yán)重感染需控制感染源時(shí)，應(yīng)采取對生理損傷最小的有效干預(yù)措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流（UG）。

如果血導(dǎo)管是嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除（UG）。感染源的控制需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎感染預(yù)防建議采用選擇性口腔凈化（SOD）和選擇性消化道凈化（SDD）方法以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率；如果感染控制措施有效，就可以在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域?qū)嵤?B）。

建議使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）進(jìn)行口咽部凈化，以減少ICU危重病膿毒癥患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)（2B）。感染預(yù)防建議采用選擇性口腔凈化（SOD）和選擇性消化道凈化液體治療推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療（1B）。推薦不采用膠體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療（1B）。

當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議應(yīng)用白蛋白（2C）。

膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時(shí)，推薦初始應(yīng)用最低30ml/kg的晶體液（部分可為等效白蛋白）沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補(bǔ)液（1C）。

如基于動態(tài)參數(shù)（如脈壓變化、每搏量變異度）或靜態(tài)參數(shù)（如動脈血壓、脈率）判斷補(bǔ)液能夠改善血流動力學(xué)，推薦繼續(xù)液體沖擊治療（UG）。液體治療推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療（血管升壓藥推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65.mm.Hg（1C）。

推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素（1B）。

建議需要額外增加藥物以維持足夠血壓時(shí)，應(yīng)用腎上腺素（去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用或單獨(dú)應(yīng)用）（2B）。

為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03.U/min）（UG）。

不推薦單獨(dú)應(yīng)用低劑量血管加壓素治療膿毒癥低血壓，劑量大于0.03～0.04.U/min的血管加壓素僅用于搶救治療（應(yīng)用其他升壓藥不能維持足夠MAP）（UG）。血管升壓藥推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65.mm.血管升壓藥建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素（如低心動過速風(fēng)險(xiǎn)和絕對/相對心動過緩）（2C）。不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克，除非以下情況：去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常已知心排血量較高而血壓持續(xù)低下當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心藥/升壓藥和低劑量血管加壓素?zé)o法達(dá)到目標(biāo)MAP，作為搶救治療應(yīng)用（1C）。推薦不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療（1A）。推薦所有應(yīng)用血管活性藥的患者在可能的情況下盡早放置動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測（UG）。血管升壓藥建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺強(qiáng)心治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺最大劑量至20.g·kg-1·min-1或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象（1C）。

不推薦提高心排血指數(shù)（CI）超過預(yù)計(jì)的正常水平（1B）。強(qiáng)心治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺最大劑量至激素治療對成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200.mg/d（2C）。建議對成人膿毒性休克患者不采用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)來篩選接受氫化可的松治療患者（2B）。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松（2D）。推薦不采用注射皮質(zhì)醇治療無休克的膿毒癥（1D）。

建議應(yīng)用氫化可的松時(shí)，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注（2D）。激素治療對成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白＜70'g/L（7.0'g/dl）時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值70～901g/L（7.0～9.01g/dl）（1B）。推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)性貧血的特殊治療（1B）。如果無出血或無侵入性操作計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（2D）。推薦不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（1B）。嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血時(shí)，建議血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜10×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT＜20×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動性出血、手術(shù)、侵入性操作時(shí)建議維持PLT≥50×109/L（2D）。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心ARDS的機(jī)械通氣治療

膿毒癥引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣量為6'ml/kg（1A）。推薦ARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標(biāo)上限為≤301cm1H2O（11cm1H2O＝0.0981kPa）（1B）。薦使用呼氣末正壓（PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）（1B）。對膿毒癥引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略（2C）。對有嚴(yán)重難治性低氧血癥的膿毒癥患者建議使用肺復(fù)張手法（2C）。建議對由膿毒癥引發(fā)的ARDS，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤10011mm1Hg時(shí)，在有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用俯臥位通氣（2B）。ARDS的機(jī)械通氣治療膿毒癥引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣ARDS的機(jī)械通氣治療推薦膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)保持床頭抬高30°～45°以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VAP（1B）。對小部分膿毒癥引發(fā)ARDS患者，經(jīng)仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣（NIV）的益處并認(rèn)為超過其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用NIV推薦對機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者制定撤機(jī)方案，常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評估，當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止機(jī)械通氣：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定（未使用血管加壓藥物）；沒有新的潛在的嚴(yán)重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；吸入氧濃度（FiO2）的需求較低，能夠通過面罩或鼻導(dǎo)管安全輸送。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管（1A）。ARDS的機(jī)械通氣治療推薦膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)保持床頭抬高ARDS的機(jī)械通氣治療對膿毒癥引發(fā)的ARDS患者不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（1A）。對膿毒癥引發(fā)的ARDS患者，沒有組織低灌注證據(jù)的情況下，推薦采用保守的而不是激進(jìn)的輸液策略（1C）。無特殊指征時(shí)，如支氣管痙攣，推薦不使用β2-受體激動劑治療膿毒癥引發(fā)的ARDS（1B）。ARDS的機(jī)械通氣治療對膿毒癥引發(fā)的ARDS患者不推薦常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）的應(yīng)用推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患者使用最小劑量的持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，以特定的滴定終點(diǎn)為目標(biāo)（1B）。

由于NMBAs有停藥后延遲作用的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對無ARDS的膿毒癥患者盡量避免使用NMBAs；如果必須應(yīng)用NMBAs，無論是間斷推注還是持續(xù)點(diǎn)滴，均應(yīng)使用4個(gè)成串刺激監(jiān)護(hù)阻滯深（1C）。

對膿毒癥引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)PaO2/FiO2＜15011mm1Hg時(shí)，建議短期使用NMBAs（≤481h）（2C）。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）的應(yīng)用推薦對機(jī)械通氣血糖控制推薦對ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平＞10.01mmol/L（1801mg/dl）時(shí)，開始使用胰島素定量治療；目標(biāo)血糖上限≤10.01mmol/L（1801mg/dl）而非≤6.01mmol/L（1101mg/dl）（1A）。

推薦每1～21h監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每41h監(jiān)測1次（1C）。

需謹(jǐn)慎解讀床旁即時(shí)檢測的末梢血血糖水平，因?yàn)檫@種方法不能準(zhǔn)確估計(jì)動脈血或血漿的血糖值（UG）。血糖控制推薦對ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理腎臟替代治療（RRT）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間斷血液透析對嚴(yán)重膿毒癥急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)（2B）。建議使用CRRT輔助管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡（2D）。碳酸氫鹽治療：對低灌注導(dǎo)致的pH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求（2B）。腎臟替代治療（RRT）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間斷血深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防推薦嚴(yán)重膿毒癥患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞VTE）（1B）。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行預(yù)防（2C）。

推薦對有肝素使用禁忌證（如血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙、活動性出血、近期顱內(nèi)出血）的膿毒癥患者不采用藥物預(yù)防方法（1B），建議使用機(jī)械預(yù)防措施，如梯度加壓襪或間歇加壓裝置（2C），除非有禁忌證。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低后建議開始藥物預(yù)防治療（2C）。深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防推薦嚴(yán)重膿毒癥患者用藥物預(yù)防靜脈血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU（1B）。

建議常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻斷劑預(yù)防SU（2D）。沒有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療（2B）。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性膿毒癥診斷一般指標(biāo)發(fā)熱（＞38.3℃）低體溫（體內(nèi)核心溫度＜36℃）心率＞90次/min或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡（24h內(nèi)＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，無糖尿?。逞装Y指標(biāo)白細(xì)胞增多〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×109/L〕白細(xì)胞減少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟細(xì)胞＞10%C-反應(yīng)蛋白超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上膿毒癥診斷一般指標(biāo)膿毒癥診斷血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓〔收縮壓（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上〕器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥〔氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg〕急性少尿（盡管足量液體復(fù)蘇，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h）肌酐增加＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）凝血功能異?！矅H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞60s〕腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L〕高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70μmol/L（＞4mg/dl）〕組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥（血乳酸＞1mmol/L）毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑膿毒癥診斷血流動力學(xué)指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的下列任一情況膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限在充分的液體復(fù)蘇前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L凝血異?！矅H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5〕嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的下列任一情況正常機(jī)體正常機(jī)體膿毒癥休克膿毒癥休克膿毒癥休克早期復(fù)蘇膿毒癥休克早期復(fù)蘇膿毒癥休克液體治療早期復(fù)蘇膿毒癥休克液體治療早期復(fù)蘇膿毒癥休克血管升壓藥早期復(fù)蘇液體治療膿毒癥休克血管升壓藥早期復(fù)蘇液體治療膿毒癥休克病原學(xué)診斷膿毒癥休克病原學(xué)診斷膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克感染預(yù)防膿毒癥休克感染預(yù)防膿毒癥休克強(qiáng)心激素血液制品膿毒癥休克強(qiáng)心膿毒癥休克強(qiáng)心激素血液制品膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療膿毒癥休克強(qiáng)心膿毒癥誘導(dǎo)膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療強(qiáng)心激素血液制品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)ARDS強(qiáng)心鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機(jī)械通氣治療強(qiáng)心激素血液制品預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制膿毒癥誘導(dǎo)ARDS強(qiáng)心預(yù)防深靜

一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%早期復(fù)蘇

一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)拯救膿毒癥運(yùn)動治療束在3h內(nèi)完成①檢測乳酸水平②使用抗菌藥物之前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本③使用廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸水平≥4mmol/L時(shí)，輸注晶體液30ml/kg在6h內(nèi)完成⑤使用血管升壓藥物（用于對早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓）以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg⑥液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/LR（3Rmg/dl）時(shí)：———測量中心靜脈壓（CVP）a———測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）a⑦初始乳酸升高者應(yīng)復(fù)查膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)拯救膿毒癥運(yùn)動治療束病原學(xué)診斷合格的標(biāo)本送培養(yǎng)推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)）標(biāo)本，至少1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個(gè)血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（＜48h）留置。不其他部位感染，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，也應(yīng)在抗生素使用之前留取相應(yīng)的培養(yǎng)標(biāo)本。病原學(xué)診斷合格的標(biāo)本送培養(yǎng)抗微生物治療推薦在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥（1C）確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）。推薦每日評估抗微生物制劑是否有降級的可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用（1B）。抗微生物治療推薦在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒抗微生物治療建議采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨床醫(yī)生對那些疑似膿毒癥而無相應(yīng)感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（2C）。建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者（2B）。對嚴(yán)重膿毒癥患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，應(yīng)立即降級到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）?？刮⑸镏委熃ㄗh采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨抗微生物治療建議抗微生物治療療程一般為7～10.d；對臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌、菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療療程（2C）。

建議對病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療（2C）。推薦對非感染原因造成嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者，不使用抗微生物制劑（UG）?？刮⑸镏委熃ㄗh抗微生物治療療程一般為7～10.d；對臨床感染源的控制

需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷；如果可行的話，在確診12.h內(nèi)采取措施控制感染源（1C）。當(dāng)確定感染性胰周壞死為潛在的感染源時(shí)，建議最好等壞死與正常組織間出現(xiàn)明顯界限再采取干預(yù)措施（2B）。

嚴(yán)重感染需控制感染源時(shí)，應(yīng)采取對生理損傷最小的有效干預(yù)措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流（UG）。

如果血導(dǎo)管是嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能的感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除（UG）。感染源的控制需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎感染預(yù)防建議采用選擇性口腔凈化（SOD）和選擇性消化道凈化（SDD）方法以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率；如果感染控制措施有效，就可以在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域?qū)嵤?B）。

建議使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）進(jìn)行口咽部凈化，以減少ICU危重病膿毒癥患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)（2B）。感染預(yù)防建議采用選擇性口腔凈化（SOD）和選擇性消化道凈化液體治療推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療（1B）。推薦不采用膠體液對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療（1B）。

當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議應(yīng)用白蛋白（2C）。

膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時(shí)，推薦初始應(yīng)用最低30ml/kg的晶體液（部分可為等效白蛋白）沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補(bǔ)液（1C）。

如基于動態(tài)參數(shù)（如脈壓變化、每搏量變異度）或靜態(tài)參數(shù)（如動脈血壓、脈率）判斷補(bǔ)液能夠改善血流動力學(xué)，推薦繼續(xù)液體沖擊治療（UG）。液體治療推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療（血管升壓藥推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65.mm.Hg（1C）。

推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素（1B）。

建議需要額外增加藥物以維持足夠血壓時(shí)，應(yīng)用腎上腺素（去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用或單獨(dú)應(yīng)用）（2B）。

為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03.U/min）（UG）。

不推薦單獨(dú)應(yīng)用低劑量血管加壓素治療膿毒癥低血壓，劑量大于0.03～0.04.U/min的血管加壓素僅用于搶救治療（應(yīng)用其他升壓藥不能維持足夠MAP）（UG）。血管升壓藥推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65.mm.血管升壓藥建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素（如低心動過速風(fēng)險(xiǎn)和絕對/相對心動過緩）（2C）。不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克，除非以下情況：去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常已知心排血量較高而血壓持續(xù)低下當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心藥/升壓藥和低劑量血管加壓素?zé)o法達(dá)到目標(biāo)MAP，作為搶救治療應(yīng)用（1C）。推薦不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療（1A）。推薦所有應(yīng)用血管活性藥的患者在可能的情況下盡早放置動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測（UG）。血管升壓藥建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺強(qiáng)心治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺最大劑量至20.g·kg-1·min-1或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象（1C）。

不推薦提高心排血指數(shù)（CI）超過預(yù)計(jì)的正常水平（1B）。強(qiáng)心治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺最大劑量至激素治療對成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200.mg/d（2C）。建議對成人膿毒性休克患者不采用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)來篩選接受氫化可的松治療患者（2B）。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松（2D）。推薦不采用注射皮質(zhì)醇治療無休克的膿毒癥（1D）。

建議應(yīng)用氫化可的松時(shí)，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注（2D）。激素治療對成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白＜70'g/L（7.0'g/dl）時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值70～901g/L（7.0～9.01g/dl）（1B）。推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)性貧血的特殊治療（1B）。如果無出血或無侵入性操作計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常（2D）。推薦不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（1B）。嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血時(shí)，建議血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜10×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT＜20×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動性出血、手術(shù)、侵入性操作時(shí)建議維持PLT≥50×109/L（2D）。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心ARDS的機(jī)械通氣治療

膿毒癥引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣量為6'ml/kg（1A）。推薦ARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標(biāo)上限為≤301cm1H2O（11cm1H2O＝0.0981kPa）（1B）。薦使用呼氣末正壓（PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）（1B）。對膿毒癥引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略（2C）。對有嚴(yán)重難治性低氧血癥的膿毒癥患者建議使用肺復(fù)張手法（2C）。建議對由膿毒癥引發(fā)的ARDS，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤10011mm1Hg時(shí)，在有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用俯臥位通氣（2B）。ARDS的機(jī)械通氣治療膿毒癥引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣ARDS的機(jī)械通氣治療推薦膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)保持床頭抬高30°～45°以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防VAP（1B）。對小部分膿毒癥引發(fā)ARDS患者，經(jīng)仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣（NIV）的益處并認(rèn)為超過其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用NIV推薦對機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者制定撤機(jī)方案，常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評估，當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止機(jī)械通氣：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定（未使用血管加壓藥物）；沒有新的潛在的嚴(yán)重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；吸入氧濃度（FiO2）的需求較低，能夠通過面罩或鼻導(dǎo)管安全輸送。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管（1A）。ARDS的機(jī)械