內(nèi)科心電圖課件

心電圖

(Electrocardiogram)張震應(yīng)用范圍診斷各種心律失常診斷心肌梗塞分期、定位對(duì)心房、心室肥大診斷有幫助了解某些藥物和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌的影響二、心電圖原理（了解）

單個(gè)心肌細(xì)胞的電活動(dòng)全部心肌的電活動(dòng)ABC三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（掌握）

定義：在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極連接。1902年，Einthven首創(chuàng)的導(dǎo)聯(lián)連接方式被國際通用，分為肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)。共計(jì)12個(gè)（一）肢體導(dǎo)聯(lián)（Limbleads)

1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：兩個(gè)電極，反應(yīng)其間的電位變化***3個(gè)ⅠⅡⅢⅠ導(dǎo)聯(lián)左臂(LA)（+）右臂(RA)（-）Ⅱ?qū)?lián)左腿(LL)（+）右臂(RA)（-）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)左腿(LL)（+）左臂(LA)（-）四、心電圖各波段的組成

及命名（一)組成：4個(gè)波、2個(gè)間期、1個(gè)段（二）心電圖的命名（掌握）

P波

最早出現(xiàn)幅度較小的波，反映心房除極QRS波P波后幅度較大的波群，反映心室除極T波QRS波后的波，反映心室快速復(fù)極U波T波后的波，反映心室的后繼電位ST段心室的緩慢復(fù)極QT間期心室除極直至心室復(fù)極完畢QRS波命名

QRS波

命名

R波首先出現(xiàn)的正向波

Q波R波前的負(fù)向波

S波R波后的負(fù)向波注意：根據(jù)幅度大小而采用大小寫

QRS若全為負(fù)向波稱為QS波

五、心電圖的測(cè)量1、測(cè)量原則波形的寬度自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣（代表時(shí)間）波形的高度正向波以基線的上緣至波形頂點(diǎn)之間的垂直距離；負(fù)向波以基線的下緣至波形底端之間的垂直距離；（代表振幅）3、心率的測(cè)量心率=60/RR（或PP）間期秒數(shù)

六、正常心電圖的特點(diǎn)

和正常值*****

1、PWave意義左右心房除極的電位變化形態(tài)鈍圓形方向

ⅠⅡavF向上avR向下時(shí)間

≤0.12S振幅肢導(dǎo)<0.25mV胸導(dǎo)<0.20mV2、P-RInterval意義

心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間時(shí)間0.12-0.20s3、QRSComplex波形：QRS波時(shí)間：0.06-0.10s振幅：RV1≤1mV;RaVR0.5mV;RV5

≤2.5mV;RⅠ1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;(病理性Q波：時(shí)間>0.04s,振幅>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4)意義：心室的除極波QRS波型：一般規(guī)律肢導(dǎo)：ⅠⅡⅢ主波向上

avR主波向下胸導(dǎo)：V1-V6的R波逐漸增高，S波逐漸變小

V1：R/S<1V5：R/S>1V3：R波S波振幅大體相等心臟循長軸轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位：右心室肥大逆鐘向轉(zhuǎn)位：左心室肥大肢導(dǎo)低電壓

肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對(duì)值相加）<0.5mV胸導(dǎo)低電壓

胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振<0.8mV4、S-TSegment意義心室緩慢復(fù)極為一等電位線

下移<0.05mV（任何導(dǎo)聯(lián)）上移<0.3mV(V1-V2)<0.5mV(V3)<0.1mV(V4-V6)5、TWave方向

與主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上，avR向下。振幅

不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/106、Q-TInterval意義心室除極和復(fù)極全過程時(shí)間0.32-0.44s7、UWaveT波后0.02-0.04s,方向與T波一致,心室后繼電位，V3、V4導(dǎo)聯(lián)清楚正常心電圖六平均心電軸

(meanQRSaxis)概念心室除極過程中瞬間向量的綜合。即除極過程中平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度范圍：正常：-30?！?90。左偏：-30?！?90。右偏：+90。—+180。判斷方法（掌握）

（ⅠⅢ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的方向）電軸不偏Ⅰ、Ⅲ的QRS主波向上

電軸左偏Ⅰ導(dǎo)主波向上、Ⅲ導(dǎo)主波向下電軸右偏Ⅰ導(dǎo)主波向下、Ⅲ導(dǎo)主波向上臨床意義電軸受左右心室的質(zhì)量比、心室傳導(dǎo)功能、心臟的位置等因素影響。電軸左偏左室肥大、左前分支阻滯電軸右偏右室肥大、左后分支阻滯心房、心室肥大房室肥大對(duì)心電活動(dòng)的影響電壓增高（振幅增高）心電活動(dòng)時(shí)間延長（時(shí)間延長)心肌復(fù)極順序改變（ST-T改變）右心房除極波左心房除極波右、左除極先后有序兩個(gè)心房除極波疊加形成一個(gè)園鈍光滑的P波正常P波的形成特點(diǎn)：P波振幅增高而時(shí)間不變（“肺型P波”）

Ⅱ、Ⅲ、avF≥0.25mVV1的P波≥0.15mV(直立)

V1的P波的算術(shù)和≥0.20mV(雙向)一、右心房肥大（Rightatrialenlargement)右房擴(kuò)大：

P波高尖(又叫肺性P波)

肢導(dǎo)P波≥0.25mV右心房肥大二、左心房肥大

(leftatrialenlargement)特點(diǎn)：P波僅時(shí)間延長（“二尖瓣P(guān)波”）Ⅰ、Ⅱ、avL≥0.12sⅠ、Ⅱ、avL可出現(xiàn)雙峰，峰間距>0.04sV1的P波雙向（先正后負(fù)）

(P-waveterminalforce)Ptfv1≥0.04mm·s左房擴(kuò)大：P波≥0.12sec，呈雙峰，峰間距≥0.04m;V1導(dǎo)聯(lián)呈雙向，Ptfv1

≥

0.04mm·sec三、雙房大特點(diǎn)：P波振幅增高且時(shí)間延長P波≥0.12s，振幅≥0.25mVVI的P波高大、雙向

原理心肌纖維增粗、增大高電壓心壁增厚、擴(kuò)大，致激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長QRS波寬心壁肥厚、相對(duì)性缺血，復(fù)極異常ST-T改變（勞損）四、左心室肥大

(leftventricularhypertrophy)

心電圖特征1.電壓增高

胸導(dǎo)：RV5、RV6≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV(男性)或≥3.5mV(女性）

肢導(dǎo)：RⅠ>1.5mV,RavL>1.2mV,RavF>2.0mV，RⅠ+SⅢ>2.5mVCornell標(biāo)準(zhǔn):Ravl+Sv3>2.8mv(男性）或>2.0mv(女性）2.電軸左偏3.QRS波群延長0.10-0.11s4.繼發(fā)性ST-T改變：T波與主波方向相反（心肌勞損）左心室肥大：RV5

+

SV1>3.5mVRv5>2.5mV;繼發(fā)性ST-T改變：T波與主波方向相反(左室肥大伴勞損)。五、右心室肥大

(rightventricularhypertrophy)1.RV1/SV1≥1，RV5/SV5≤12.RV1+SV5>1.05；RaVR≥0.5mV3.電軸右偏4.右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變六、雙側(cè)心室肥大

(biventricularhypertrophy)可有以下三種形式1.心電圖正常2.只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大圖形3.雙側(cè)心室肥大圖形心肌缺血與心肌梗死

myocardialischemiaand

myocardialinfarction

心肌缺血的心電圖改變心肌缺血時(shí)，根據(jù)程度不同發(fā)生缺血和損傷，主要影響心室的復(fù)極過程缺血型改變：T波的變化損傷型改變：S-T段的改變心內(nèi)膜下心肌缺血：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大直立的T波心外膜下心肌缺血：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置的T波損傷型的S-T段改變

內(nèi)外內(nèi)外心內(nèi)膜損傷心外膜損傷心內(nèi)膜損傷S-T段壓低：水平型，下斜型。心外膜損傷S-T段抬高缺血型S-T段、T波改變的臨床意義發(fā)作時(shí)S-T段壓低≥0.1mV和或T波倒置，見于心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段抬高伴T波高聳見于變異型心絞痛持續(xù)出現(xiàn)的T波倒置、深尖見于慢性冠心病、心肌梗塞演變期排除其它引起ST-T改變的因素心肌梗死的心電圖改變1.缺血型T波改變心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波倒置心肌梗塞的基本圖形2.損傷型S-T段改變面向損傷導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高心肌梗塞的基本圖形心肌梗塞的基本圖形3.壞死型Q波面向壞死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波心肌梗死的基本圖形

小結(jié)缺血型T波改變心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波倒置損傷型S-T段改變面向損傷導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高壞死型Q波面向壞死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波二、心肌梗死的圖形演變及分期1.早期（超急性期）數(shù)分鐘內(nèi)高聳的T波（心內(nèi)膜下缺血）S-T段斜型抬高（損傷型改變）Q波未形成

2.急性期數(shù)小時(shí)或數(shù)日病理型Q波出現(xiàn)S-T段抬高T波直立或開始倒置（由內(nèi)膜延至外膜）

3.亞急性期：數(shù)周至數(shù)月壞死型Q波存在損傷型S-T段恢復(fù)至基線T波倒置由深變淺

4.陳舊期3-6月壞死型Q波殘留損傷型S-T段恢復(fù)基線缺血型T波正?；螂p向、倒置三、心肌梗死的定位診斷（見圖）壞死型Q波判斷部位前間壁：V1-V3前壁：V3

–V5（涉及V4

）廣泛前壁：V1

-V6下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF高側(cè)壁：Ⅰ、avL(V5、V6)后壁心肌梗死：V7、V8、V9右心室心肌梗死：V3R、V4R、V5R心律失常(arrhythmias)心律失常的定義:心臟激動(dòng)起源異常或/和傳導(dǎo)異常心律失常的機(jī)制（了解）

1.心肌細(xì)胞的自律性改變2.心肌細(xì)胞的興奮性改變3.心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性改變心律失常的分類（見圖）

起源

竇性心律：過速、過緩、不齊、停搏心異常異位心律：被動(dòng)性期前收縮律主動(dòng)性心動(dòng)過速失撲動(dòng)與顫動(dòng)常傳導(dǎo)竇房阻滯異常房內(nèi)阻滯

房室阻滯一度、二度Ⅰ型和二度Ⅱ型、三度

室內(nèi)阻滯

LBBBRBBB

傳導(dǎo)途經(jīng)異常預(yù)激綜合癥1）2）3）一、竇性心律和竇性心律失常

***1.竇性心律定義起源于竇房結(jié)的心律心電圖特征

P波規(guī)律出現(xiàn)

P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4、V6直立，avR倒置一般心率在60-100次/分PR間期≥0.12sP-QRS

2.竇性心動(dòng)過速(sinustachycardia)

心電圖特征竇性心律，心率>100次/分

R-R間期0.44s,136次/分3.竇性心動(dòng)過緩

(sinusbradycardia)

心電圖特征：竇性心律，心率<60次/分

R-R間期1.2s,50次/分

4.竇性心率不齊(sinus

arrhythmia)

1.22s0.62s

心電圖特征：竇性心律，同導(dǎo)聯(lián)RR間期差值>0.12s

5.竇性停搏(sinusarrest)心電圖特征：P-P間期中出現(xiàn)P波停搏，形成長P-P間期長P-P間期不是正常P-P間期的整數(shù)倍常出現(xiàn)逸搏心律二、期前收縮(prematurecomplex)定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)分類：房性、交界性、室性1、室性期前收縮

(prematureventricularcomplex)心電圖特征提前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波QRS波寬大畸形，

>0.12s，T波與主波方向相反有完全的代償間期（compensatorypause）0.70S1.40S室早二聯(lián)律和室早四聯(lián)律（Bigeminyandtrigeminy）

2、房性期前收縮

(prematureatrialcomplex)心電圖特征:提前出現(xiàn)的異位P’波P’-R間期>0.12s不完全代償間期3、交界性期前收縮

(prematurejunctionalcomplex)心電圖特征提前出現(xiàn)的形態(tài)正常的QRS波群;逆行P’（Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立）;多為完全代償間期。1.68S0.84S三、異位心動(dòng)過速：

期前收縮連續(xù)三次或三次以上1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PST)心電圖特征突發(fā)突止，頻率160-250次/分。QRS形態(tài)正常，規(guī)則整齊。

2、室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)心電圖特征QRS寬大畸形，>0.12s。頻率在140-200次/分?？捎蟹渴曳蛛x。可有心室奪獲或室性融合波。

四、撲動(dòng)與顫動(dòng)