2022年醫(yī)學(xué)專題-肺Ca

肺癌的診治進(jìn)展

璧山縣人民(rénmín)醫(yī)院夏慶弟第一頁，共三十五頁。

診斷（一）肺外表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)肌無力樣綜合征周圍神經(jīng)病變腦病脊髓病變小腦(xiǎonǎo)退行形變精神病癡呆第二頁，共三十五頁。

皮膚(pífū)

杵狀指皮肌炎黑棘皮病瘙癢多形性紅斑色素沉著尋麻疹硬皮病

肌肉骨骼肥大性骨關(guān)節(jié)病多發(fā)性肌炎骨軟化肌病第三頁，共三十五頁。血液系統(tǒng)血小板增多癥紅細(xì)胞增多癥溶血性貧血紅細(xì)胞發(fā)育不良癥蛋白異常(yìcháng)血癥類白血病反應(yīng)嗜酸性細(xì)胞增多癥高凝狀態(tài)血小板減少性紫癜

第四頁，共三十五頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)柯興綜合征類癌綜合征高鈣血癥抗利尿激素異常(yìcháng)綜合征高血糖/低血糖男性乳房發(fā)育溢乳生長激素過量降鈣素分泌促甲狀腺激素第五頁，共三十五頁。血管血栓性靜脈炎動(dòng)脈血栓(xuèshuān)無菌性血栓性心內(nèi)膜炎其他

高尿酸血癥腎病綜合征惡病質(zhì)第六頁，共三十五頁。（二）Ｘ線檢查（三）胸部CT掃描及MRI

CT可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶了解病灶對(duì)周圍臟器、組織侵犯關(guān)系顯示縱隔、肺門淋巴腫大

螺旋CT可顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)氣管內(nèi)病變及第6—7級(jí)支氣管及小血管明確病灶與周圍呼吸道、血管關(guān)系可更好地行圖象的三維重建MRI不能分辨胸內(nèi)淋巴結(jié)或血管陰影(yīnyǐng)對(duì)肺內(nèi)病變分辨率不如CT

CT導(dǎo)向肺穿刺肺內(nèi)病灶，肺門、縱隔淋巴結(jié)

第七頁，共三十五頁。（四）痰細(xì)胞學(xué)檢查：

80%陽性率，送檢大于6次配合免疫組化可提高陽性率（五）纖維支氣管鏡檢查中央型肺癌，活檢及涂片陽性率80%—90%經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）、肺泡灌洗

肺成像熒光內(nèi)鏡（LIFE）可分辨出支氣管黏膜內(nèi)的原位癌和癌前病變，以便(yǐbiàn)活檢陽性率較傳統(tǒng)纖支鏡增高50%第八頁，共三十五頁。（六）活檢經(jīng)皮肺活檢：活檢針，活檢槍經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)纖支鏡直視(zhíshì)下活檢經(jīng)胸腔鏡及縱隔鏡活檢鎖骨上淋巴結(jié)活檢胸膜活檢超聲或CT引導(dǎo)下針吸活檢第九頁，共三十五頁。（七）核素閃爍顯像骨ｒ閃爍顯像：有無骨轉(zhuǎn)移敏感性91%，特異性88%，準(zhǔn)確性89%核素標(biāo)記促生長素抑制類似物SCLC分期核素標(biāo)記抗CEA抗體增加胸腔內(nèi)淋巴結(jié)檢出率

正電子發(fā)射斷層顯像(PET)：可顯示用正電子發(fā)射放射性核素標(biāo)記的藥物在體內(nèi)的生理和生化分布，以及(yǐjí)隨時(shí)間的變化。常用18F—去氧葡萄糖。敏感性93.6%，特異性80%?？扇S成像

腫瘤的早期診斷、了解疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、分期及準(zhǔn)確的療效評(píng)定。第十頁，共三十五頁。

（八）癌標(biāo)志物的檢查

1．激素(jīsù)（1）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）多為高分子量，其生物活性相對(duì)較低彌漫型病變陽性率超過局限型。（2）胃泌素釋放肽（GRP）血檢出率低于5%，培養(yǎng)SCLC細(xì)胞內(nèi)常見，支氣管黏膜細(xì)胞內(nèi)少量。GRP受體興奮可促進(jìn)肺癌細(xì)胞的增殖

第十一頁，共三十五頁。（3）降鈣素（CT）血清增高60%，程度與病變范圍有關(guān)。（4）血管加壓素（VP，亦稱抗利尿激素，ADH）SCLC常見增高。導(dǎo)致SIADH發(fā)生率1.3%~22%。（5）后葉激素運(yùn)載蛋白（NP）SCLC常見增高。判斷療效及預(yù)測(yùcè)腫瘤復(fù)發(fā)。（6）生長抑素（SRIF）異位過量分泌導(dǎo)致SRIF綜合征第十二頁，共三十五頁。

2﹒酶類（1）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平與腫瘤大小和轉(zhuǎn)移廣泛程度有關(guān)SCLC局限期40%~70%，廣泛期83%~98%增高NSCLC僅11%~40%陽性肺癌診斷、療效觀察、隨訪（2）肌酸磷酸激酶—BB(CPK—BB)SSCLC多增高，廣泛期41%，局限期2%血濃度與腫瘤大小、分期和轉(zhuǎn)移相關(guān)腦腦、肝轉(zhuǎn)移時(shí)明顯增高治療中持續(xù)(chíxù)增高對(duì)化療反應(yīng)差第十三頁，共三十五頁。

（3）谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶—π(GST—π)NSCLC多增高明顯增高多預(yù)示腫瘤對(duì)放化療有抵抗作用（4）端粒酶正常細(xì)胞無端粒酶活性表達(dá)細(xì)胞癌變時(shí)多有其活性增強(qiáng)目前認(rèn)為其激活是細(xì)胞癌變的原因SCLC早期，NSCLC中晚期診斷(zhěnduàn)、預(yù)后第十四頁，共三十五頁。

3．腫瘤抗原性標(biāo)記（1）癌胚抗原（CEA）17%~80%的肺癌可增高程度與病灶廣泛程度有關(guān)動(dòng)態(tài)觀察可反映療效：有效則降低降低后再升高腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行性升高預(yù)后不良（2）組織(zǔzhī)多肽抗原（TPA）110u/L，反映細(xì)胞的增殖程度。增高預(yù)后差治療前水平與肺癌分期成正相關(guān)預(yù)測病人能否手術(shù)，準(zhǔn)確性與CT檢查似第十五頁，共三十五頁。

（3）碳水化合物抗原125（CA125）NSCLC增高多，尤其是晚期預(yù)后差（4）鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC—AG）鱗癌細(xì)胞，與腫瘤的分期呈正相關(guān)肺鱗癌，預(yù)測手術(shù)(shǒushù)療效、預(yù)后及復(fù)發(fā)（5）白介素—6（IL—6）

40%肺癌增高(zēnggāo)診斷、治療反應(yīng)、預(yù)后第十六頁，共三十五頁。（6）細(xì)胞(xìbāo)角質(zhì)蛋白21—1片段（CYERA21—1）多種上皮腫瘤胞漿中正常及良性肺內(nèi)病變<3.3ng/ml>3.5ng/ml診斷肺癌的陽性率達(dá)85.1%診斷敏感性：鱗癌>腺癌>大細(xì)胞癌>小細(xì)胞癌水平高低與分期有關(guān)預(yù)示肺癌轉(zhuǎn)移手術(shù)判定療效監(jiān)測及預(yù)后判定第十七頁，共三十五頁。

4.分子生物學(xué)標(biāo)記物（1）p53基因正常p53基因編碼53kD的蛋白，可抑制細(xì)胞癌變發(fā)生突變、缺失及失活時(shí)可促進(jìn)腫瘤發(fā)生、發(fā)展90%SCLC,60%NSCLC組織標(biāo)本多對(duì)放化療反應(yīng)差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移療效、預(yù)后常發(fā)生于腫瘤早期早期診斷（2）K—ras基因位于第12號(hào)染色體，編碼21kD的ras蛋白，又稱p21基因突變時(shí)造成細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)紊亂而致癌變NSCLC20%，腺癌占30%~50%估計(jì)(gūjì)肺癌（腺癌）復(fù)發(fā)、判斷療效、預(yù)后的良好指標(biāo)第十八頁，共三十五頁。（3）p16基因編碼16kD的蛋白NSCLC，晚期突變陽性率與臨床分期呈正相關(guān)轉(zhuǎn)移灶中的突變>原發(fā)灶特異性強(qiáng)，易于標(biāo)記（4）C—myc正常myc原癌基因編碼核內(nèi)磷酸(línsuān)蛋白被激活可形成癌基因C—myc高表達(dá)發(fā)生癌變SCLC最常見，高表達(dá)預(yù)后差

第十九頁，共三十五頁。（1）C—erbB—2編碼185kD蛋白診斷、分型、預(yù)后陽性者多提示多藥耐藥可能（2）多藥耐藥基因（MDR）編碼P—糖蛋白（P—170），位于細(xì)胞膜上，可將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出細(xì)胞外而導(dǎo)致(dǎozhì)耐藥NNSCLC的初期，SCLC后期第二十頁，共三十五頁。*聯(lián)合測定CYFRA21-1、CEA和SCC-AG診斷肺癌陽性率可達(dá)90%以上

*GST-π、拓?fù)?tuòpū)異構(gòu)酶和MDR三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)更有利于測定細(xì)胞的耐藥性：三者均陽性，抗藥性為100%；兩者陽性時(shí)90%；一個(gè)陽性為56%。

*TPA、CEA、SCC-AG、CYFRA21-1NSCLCNSE、GRP、CPK-BBSCLC第二十一頁，共三十五頁。

二治療70%~80%在確診時(shí)已為Ⅲb~Ⅳ期，已超越了根治性切除的范圍，治愈率不高。NSCLC5年存活率10%~15%，SCLC僅2%~5%

（一）NSCLCⅠ期（T1~2N0M0）：首選手術(shù)治療，大約20%病人有手術(shù)禁忌癥，若接受高劑量的放射治療可望根治(gēnzhì)。有ras基因突變、腫瘤微血管密度高時(shí)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性明顯增加。術(shù)后以提高機(jī)體的免疫功能、采用免疫治療為宜。一般不行輔助化療。對(duì)腺癌T2N0M0有ras、p53基因突變的患者采用適當(dāng)?shù)幕熕聘鼮榘踩?。第二十二頁，共三十五頁。Ⅱ?T1~3N0~1M0)：首選手術(shù)治療術(shù)后放療：術(shù)后殘端陽性者，先局部(júbù)放療病灶不能完全切除者，應(yīng)先放療或全身化療后一個(gè)周期即開始放療輔助化療：4~6個(gè)周期Ⅲa期(Pancoast瘤)：新輔助治療：在明確的局部治療前的全身治療，包括化療或化療加放療。控制和縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率和生存率。Ⅲb~Ⅳ期：姑息化療：常6~8個(gè)周期姑息放療緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期。第二十三頁，共三十五頁。

方案(fāngàn)

MVP:緩解率27%~55%MMC6mg/m2d1VDS3mg/m2d1,8DDP80mg/m2d1Q4w

IVP:緩解率30%~60%IFO12~15g/m22g/d1~5VDS3mg/m2d1,8DDP80mg/m2d1Q4w

CVP:緩解率31%~45%CTX800mg/m2d1VDSPPDQ4w第二十四頁，共三十五頁。

新藥紫杉醇:是一種新的抗微管的細(xì)胞毒藥物(yàowù)，單藥有效率24%泰素帝：半合成的紫杉類藥物。單藥有效率21.9%~25%異長春花堿：主要抑制微管蛋白的聚合，單藥有效率29%吉西他賓：新型人工合成的嘧啶核苷類似物，抑制腫瘤DNA的合成和修復(fù)。單藥有效率31.5%第二十五頁，共三十五頁。NP

緩解(huǎnjiě)率39%~52%NVB25~30mg/m2d1,8PPD80~100mg/m2d1Q4w

TP/CBP:緩解率38%~60%TAX135mg/m2,175mg/m2,210~215mg/m2d1>3hrDDP75mg/m2d1或CBPAUC6d1Q3w第二十六頁，共三十五頁。GP:緩解(huǎnjiě)率56.1%~59%GEM1000mg/m2d1,8DDP80~100mg/m2d1Q3w

TG:緩解率18%~36%TAX175mg/m2d1GEM800mg/m2d1,8Doc-TP:Doc-TAX75mg/m2d11hrDDP75mg/m2d1Q3w

第二十七頁，共三十五頁。(二)SCLC

綜合治療，如化療、放療及手術(shù)治療相互結(jié)合，治愈率已有明顯提高，LD病人治愈率可達(dá)20%1．全身化學(xué)治療當(dāng)確診時(shí)，約90%以上(yǐshàng)的病人已有淋巴道及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，因此其為全身性疾病，SCLC又對(duì)化學(xué)治療非常敏感，有效單藥反應(yīng)率達(dá)20%~70%，聯(lián)合2~3種藥物的方案有效率80%~90%。LD及ED療后中位生存數(shù)分別為14~16個(gè)月及6~8個(gè)月。

第二十八頁，共三十五頁。方案(fāngàn)

EPVP-16120mg/m2d1~3

或120mg/m2,po,Bidd1~3

PDD60mg/m2,d1q3w

ECVP-16100mg/m2d1~3

CBP300mg/m2d1

q4w

CAVCTX1000mg/m2d1

ADM45~50mg/m2d1

VCR1．4mg/m2(＜2mg)d1

q3w

第二十九頁，共三十五頁。

新藥：紫杉醇:單藥有效率21%~63%。泰素帝：單藥有效率28%吉西他賓：單藥有效率30%~36%CPT-11：單藥有效率15%~40%Topteca