2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童營養(yǎng)不良(門診)基本診療路徑

兒童營養(yǎng)不良門診基本診療(zhěnliáo)路徑江西省兒童(értóng)醫(yī)院兒童(értóng)保健科鄒時(shí)樸第一頁，共二十四頁。

目錄

前言定義病因及機(jī)制診斷要點(diǎn)臨床(línchuánɡ)路徑的定義兒童營養(yǎng)不良基本診療路徑門診流程基本診療路徑表單第二頁，共二十四頁。營養(yǎng)不良是全球5歲以下兒童死亡的最重要(zhòngyào)原因。2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”資料顯示我國5歲以下兒童生長遲緩率為14.3%，其中農(nóng)村為17.3%,約為的3.5倍；低體重率為7.8%，農(nóng)村為9.3%，是城市的3倍。發(fā)展中國家50%以上的兒童死亡與營養(yǎng)不良有關(guān)。世界各國都將5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率作為評價(jià)國家社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的重要指標(biāo)之一。第三頁，共二十四頁。

營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)(yíngyǎng)不良又稱蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)(yíngyǎng)不良，是由于多種原因引起的蛋白質(zhì)和（或）總能量攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的營養(yǎng)(yíngyǎng)缺乏性疾病。多見于3歲以下嬰幼兒，喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致營養(yǎng)(yíngyǎng)素?cái)z入不足是主要原因，其他疾病因素導(dǎo)致繼發(fā)性營養(yǎng)(yíngyǎng)不良。第四頁，共二十四頁。病因(bìngyīn)及機(jī)制攝入不足（原發(fā)性營養(yǎng)不良）喂養(yǎng)不當(dāng)，年長兒的不良飲食習(xí)慣疾病因素（繼發(fā)性營養(yǎng)不良）消化吸收不良，消耗過多，需要量增加相關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，父母文化程度，居住環(huán)境等第五頁，共二十四頁。熱量和蛋白質(zhì)繼續(xù)供給不足致全身細(xì)胞DNA、RNA合成受阻，各組織器官生長發(fā)育遲緩、停止，甚至發(fā)生組織分解、嚴(yán)重(yánzhòng)萎縮和脂肪變性，引起各方面的功能低下和障礙（各系統(tǒng)器官組織和功能改變，代謝障礙和水電解質(zhì)紊亂）開始階段機(jī)體進(jìn)行生理(shēnglǐ)調(diào)節(jié)動(dòng)用自身(zìshēn)脂肪組織分解所得熱量動(dòng)用組織蛋白質(zhì)供給熱量第六頁，共二十四頁。

診斷要點(diǎn)

（一）高危因素

多見于3歲以下的嬰幼兒，喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致(dǎozhì)營養(yǎng)素?cái)z入不足是主要原因，其他疾病因素導(dǎo)致(dǎozhì)的繼發(fā)性營養(yǎng)不良。（二）臨床表現(xiàn)

體重下降，皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營養(yǎng)素缺乏的臨床癥狀和體征。第七頁，共二十四頁。（三）診斷營養(yǎng)不良的基本測量指標(biāo)(zhǐbiāo)為身長和體重

5歲以下兒童營養(yǎng)不良的分型和分度如下：

使用全國統(tǒng)一的體格發(fā)育評價(jià)表進(jìn)行評估(我國采用2005年中國九大城市兒童的體格生長數(shù)據(jù)為中國兒童參照人群值）第八頁，共二十四頁。1．體重低下(dīxià)

體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。第九頁，共二十四頁。2．生長遲緩

身長(shēncháng)或身高低于同年齡，同性別參照人群值的均值減2SD以下為生長遲緩，如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。第十頁，共二十四頁。3．消瘦

體重低于同性別、同身高(shēnɡāo)參照人群值的均值減2SD為消瘦，如低于同性別、同身高(shēnɡāo)參照人群值的均值減2SD～3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。

以上三項(xiàng)判斷營養(yǎng)不良的指標(biāo)可以同時(shí)存在，也可僅符合其中一項(xiàng)，符合一項(xiàng)即可作出營養(yǎng)不良的診斷。第十一頁，共二十四頁。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

早期(zǎoqī)缺乏特異性或敏感指標(biāo)診斷營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良時(shí)血中微量營養(yǎng)素的水平，以及血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、甲狀腺素、胰島素樣生長因子1（IGF-1)和免疫功能等不同程度下降。第十二頁，共二十四頁。

兒童營養(yǎng)不良門診(ménzhěn)基本診療路徑兒童營養(yǎng)不良基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程兒童營養(yǎng)不良門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程第十三頁，共二十四頁。兒童營養(yǎng)不良基本診療路徑(lùjìng)

標(biāo)準(zhǔn)門診流程適用對象診斷依據(jù)(yījù)

進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)治療原則治療方案的選擇及依據(jù)門診期間檢查項(xiàng)目變異及原因分析第十四頁，共二十四頁。（一）適用對象

第一診斷為營養(yǎng)不良（中度及以下，不伴有并發(fā)癥）（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《全國高等學(xué)校教材—兒科學(xué)第七版》（全國高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)(línchuánɡyīxué)專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）、《全國高等學(xué)校教材—兒童保健學(xué)第二版》（全國高等學(xué)校本科臨床醫(yī)學(xué)(línchuánɡyīxué)兒科專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）第十五頁，共二十四頁。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須(bìxū)符合營養(yǎng)不良中度及以下，不伴有并發(fā)癥2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則去除病因、調(diào)整飲食或營養(yǎng)補(bǔ)充、促進(jìn)消化。第十六頁，共二十四頁。（五）治療方案與藥物選擇1.去除病因(bìngyīn)：提供喂養(yǎng)指導(dǎo)，積極治療原發(fā)病。2.調(diào)整飲食或營養(yǎng)補(bǔ)充：有條件的根據(jù)膳食分析結(jié)果給予高蛋白、高能量食物。根據(jù)患兒實(shí)際的消化能力和病情逐步增加。輕度營養(yǎng)不良可從每日60-80kcal/kg開始。第十七頁，共二十四頁。3.促進(jìn)消化。（1）藥物治療：可給予B族維生素和胃蛋白酶，乳酶生★等以助消化；適當(dāng)補(bǔ)充鋅營養(yǎng)素以提高味覺敏感度，促進(jìn)食欲。（2）中醫(yī)(zhōngyī)治療：中藥參苓白術(shù)散★能調(diào)整脾胃功能，改善食欲；針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定療效。第十八頁，共二十四頁。（六）門診期間(qījiān)檢查項(xiàng)目1.定期體格測量：隔一個(gè)月一次，直至體重達(dá)均值水平。2.根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件可進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)素的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血紅蛋白，血清鐵蛋白、白蛋白等檢查）以利于判斷病情、診斷與鑒別診斷。第十九頁，共二十四頁。（七）變異及原因(yuányīn)分析1.對門診常規(guī)治療效果差者，可酌情住院治療。2.伴有其他疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。第二十頁，共二十四頁。

兒童營養(yǎng)不良基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征重度營養(yǎng)不良或中度及以上營養(yǎng)不良有并發(fā)癥。（二）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治(zhěnzhì)中度及以下營養(yǎng)不良。兒童營養(yǎng)不良基本診療路徑表單(見下張)第二十一頁，共二十四頁。時(shí)間初診第1天復(fù)診（第4周）復(fù)診（第8周）主要診療工作o詢問病史及體格檢查，包括測量身長（身高）、體重o完成門診初診病歷o完成病情評估和治療方案o向患兒家屬交代注意事項(xiàng)o預(yù)約復(fù)診日期o詢問病史及體格檢查，包括測量身長（身高）、體重o完成門診復(fù)診病歷o根據(jù)患兒的病情變化和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案o詢問病史及體格檢查，包括測量身長（身高）、體重o完成門診復(fù)診病歷o根據(jù)患兒的病情變化和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑門診醫(yī)囑：o進(jìn)行疾病宣教，指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法及生長發(fā)育監(jiān)測o高蛋白、高能量飲食o藥物治療（助消化、調(diào)整脾胃）o中醫(yī)治療（視病情而定）o血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白等檢查（必要時(shí))門診醫(yī)囑：o高蛋白，高能量飲食o藥物治療（助消化、調(diào)整脾胃）o中醫(yī)治療（視病情而定）o血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白等檢查（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：o高蛋白，高能量飲食o藥物治療（助消化、調(diào)整脾胃）o中醫(yī)治療（視病情而定）o血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白等檢查（必要時(shí)）病情變異記錄o無o有原因：1.2.o無o有原因：1.2.o無o有原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名第二十二頁，共二十四頁。

謝謝(xièxie)聆聽！第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)兒童營養(yǎng)不良門診基本診療路徑。2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀