護理質(zhì)量管理制度方案整理版

一、護理質(zhì)量管理小組

1、組織：組長：彭春林副院長（兼）副組長：陳素華護理部主任成員：各科護士長2、工作職責(zé)：（1）護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高征詢機構(gòu)。（2）定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改善護理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理安全，嚴(yán)防差錯事故。

（3）負(fù)責(zé)鑒定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審規(guī)定和獎懲制度。

（4）建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢查和評價。（5）掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。

（6）對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改規(guī)定。

（7）定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和解決決定。

3、工作規(guī)定：（1）經(jīng)常進一步科室，調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。（2）對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。（3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（4）每季度召開一次全體成員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改善措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目的。（5）小組成員，負(fù)責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改善工作。

二、護理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由副院長、護理部主任、護士長及護理骨干組成的護理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量管理目的及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實行控制與管理。

2、成立由護理管理小組組長、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。3．質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。4．病區(qū)的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析因素并制定整改措施。5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次并隨機抽查；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將因素分析和整改措施做具體記錄。6．對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。

三、護理安全管理制度1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。3、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,保障病人的治療護理安全。4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，5、觀測患者病情變化，按規(guī)定及時書寫護理記錄。6、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員可以遵照執(zhí)行。7、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀測藥物不良反映、保證患者用藥安全。9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定的上報程序進行上報，不得隱瞞，并保存好病歷。10、護理用品、搶救儀器要定期檢查，保證處在備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，純熟各種儀器的使用方法。11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及忽然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及署名13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14、按規(guī)定解決醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15、做好護士職業(yè)防護。16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)立設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。17、制定并貫徹突發(fā)事件的應(yīng)急解決預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。18、壓瘡、跌倒（墜床）按壓瘡、跌倒（墜床）相關(guān)制度制度執(zhí)行。

四、護理質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對局限性之處提出改善，提高護理質(zhì)量。二、合用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。三、護理質(zhì)量檢查小組組成組長：彭春林副組長：陳素華成員：王敏、唐玲、唐成蓉、王燕、王玲、陳登瓊、郭光平、左琴、李曉菊、彭曉蘭、彭密、王瓊英、曾潔、王一茹、舒瑜、喻紅洋、譚蘭、王春燕、周楊菊、胡丹四、檢查方法護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容相應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采用不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)報告。五、職責(zé)1、護理文書質(zhì)量檢查小組組成：由各病區(qū)護士長助理交叉檢查。要每月對出院病歷護士的書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。2.急救藥品、器械質(zhì)量及護理安全檢查小組組成：楊凡、唐玲要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。3.分級護理、危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：彭密、郭光平、周楊菊要每月對分級護理級危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。4.護理文書質(zhì)量檢查小組組成：左琴、舒瑜要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。5．護理理論.技術(shù)培訓(xùn)及考核小組組成：王敏、胡丹、曾潔、王春燕、譚蘭要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。6.病房管理質(zhì)量檢查小組組成：王玲、譚蘭要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。7.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、整體護理質(zhì)量檢查小組組成：李曉菊、左琴要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。8．中醫(yī)特色護理考核小組組成：王燕、彭曉蘭、王一茹要每月對優(yōu)質(zhì)護理、整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋9、護士長考核小組組成：陳素華、陳登瓊、王瓊英要每月對護士長管理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。10、夜查房考核小組組成：各病區(qū)護士長輪流進行：要每月對護士長管理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋六、工作程序1.急救藥品器械檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量及護理安全檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的純熟限度。(3)急救物品、護理安全檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量及護理安全進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品、護理安全檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改善措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。（5）各種安全管理措施貫徹情況。2.分級護理及危重患者護理質(zhì)量檢查(1)護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的分級護理及危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：危重患者護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解限度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀測、記錄、護理、情況。新入院患者的護理，按級別護理是否達成規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀測、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護理及“五送”到床前情況。(3)分級護理、危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者、特級、一級、二級護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)分級護理質(zhì)量、危重患者質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改善措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。3.護理文書質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。(3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改善措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。4.護理理論、技術(shù)培訓(xùn)及考核(1)護理“三基”培訓(xùn)每月一次，“三基”護士每半年一次，護師每年一次，中醫(yī)基礎(chǔ)知識及技能培訓(xùn)及考核每季度一次，技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定。(2)技術(shù)考核小組每季度對一年內(nèi)的護士進行一次，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。5.病房管理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改善措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。6.優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查小組每月對優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。(4)優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改善措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。6.中醫(yī)特色護理考核小組(1)由護理質(zhì)量管理小組制定中醫(yī)特色護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目涉及：入院接待、護理評估、診斷、辨證施護措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查小組每月對優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。(4)優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改善措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。9.護理質(zhì)量管理小組每季度召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組報告檢查結(jié)果，指出問題、提出改善措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10.質(zhì)量與攻性獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，按質(zhì)量分多少為所得獎金的百分點。少一個百分點扣1%的獎金，質(zhì)量檢查百分點未達85%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的5-10%。11.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關(guān)規(guī)定此外解決。

五、護理質(zhì)量檢查考評制度⒈護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。⒉對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。⒊護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。⒋護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。⒌考評成員要嚴(yán)厲認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行逐項評價。⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組報告。⒎定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改善措施。

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護理質(zhì)量管理小組有年度工作計劃、工作總結(jié)。2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責(zé)并有貫徹措施，定期檢查。3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護理工作質(zhì)量登記、記錄制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改善。4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。5、護理訓(xùn)練有計劃有貫徹措施，繼續(xù)護理學(xué)教育率100％。二、護士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、護士長具有專科護理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。2、準(zhǔn)確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和規(guī)定，并在實際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃與總結(jié)。4、各種登記、報表按規(guī)定及時、準(zhǔn)確完畢，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏解決。每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。6、教學(xué)、訓(xùn)練計劃，有貫徹措施，護理人員年度考核率及合格率達標(biāo)，護士培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育率100％。7、護理各項質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)率≥90％，病人滿意率不低于90％。8、完畢醫(yī)院規(guī)定的其他有關(guān)工作。三、護理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)規(guī)定。2、認(rèn)真執(zhí)行護士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。3、護理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情積極、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點：(1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負(fù)責(zé)制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。4、服務(wù)對象對護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率≧90％。四、分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、新入院的病人，由當(dāng)班護士負(fù)責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好。2、按護理級別規(guī)定，定期巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時解決，及時、準(zhǔn)確記錄。3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。4、分級護理制度貫徹，按規(guī)定定期做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀測病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定期更換，輸液定期觀測記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。5、病人臥位舒適，符合病情規(guī)定，并有安全措施。6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。7、基礎(chǔ)護理合格率≥95％。五、特、一級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(一)特級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、24小時專人床邊守護，嚴(yán)密觀測病情變化。2、備好急救藥品及器材，隨時準(zhǔn)備搶救。3、按護理常規(guī)認(rèn)真貫徹各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準(zhǔn)確。4、對的執(zhí)行醫(yī)囑。5、加強基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人安全。6、特護合格率≧85％。(二)一級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、按一級護理規(guī)定定期巡視，嚴(yán)密觀測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時解決，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。2、對的及時執(zhí)行醫(yī)囑，完畢各項治療。3、按護理常規(guī)，認(rèn)真貫徹各項護理措施并記錄。4、貫徹基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。5、掌握患者一般情況及病情，涉及床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。6、一級護理合格率≥90％。六、整體護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、組織分工嚴(yán)密，護士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。2、患者入院后作入院介紹。3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵭杏行У闹委煛⒆o理、防止和保健措施，基礎(chǔ)護理合格率≥95％。4、護士對所負(fù)責(zé)的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率≥90％。5、護理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確。6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時向患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，貫徹隨訪制。七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)1、有健康教育管理組織。2、護理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。3、按護理程序?qū)嵭薪】到逃?，運用溝通技巧。4、科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料并有中醫(yī)內(nèi)容。5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育貫徹效果，進行分析，評價及反饋。6、健康教育質(zhì)量達標(biāo)率≥90％。八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有防止院內(nèi)感染的健全組織機構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標(biāo)準(zhǔn)1、護士進行無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。3、存放無菌物品(含無菌液)的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合規(guī)定。4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達成標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明啟動日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。5、實行一人一針一管一消毒。6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定期間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用品。3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細(xì)菌檢測，有報告單。(三)病床單位1、病床單位清潔整齊，被服準(zhǔn)時更換，必要時隨時更換。2、病床天天濕掃，做到每床一套濕掃用品，床旁桌、椅天天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。3、病人離院，床單位必須終末消毒解決。(四)污物解決1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格解決，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器1、便器無污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液濃度符合規(guī)定，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。九、護理安全管理標(biāo)準(zhǔn)1、明確責(zé)任。實行“護理部——護士長——護士長助理”三級目的管理責(zé)任制，護理部設(shè)立護理安全管理小組，科室成立護理安全監(jiān)控小組。2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范解決護理缺陷和過失的預(yù)案。3、堅持防止為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、防止；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。4、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，也許引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級報告。5、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。7、護理部每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的解決，并有改善措施。十、臨床護理教育管理標(biāo)準(zhǔn)1、明確責(zé)任，實行醫(yī)院護理部和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。3、臨床護理教育管理涉及：新護士的崗前培訓(xùn)、護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育。4、根據(jù)不同培訓(xùn)規(guī)定有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實行。5、實行學(xué)分制中醫(yī)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)累積管理，教育對象每年參與認(rèn)可的護理教育活動不得少于25分，中醫(yī)基礎(chǔ)知識及技能培訓(xùn)≥個學(xué)時。6、有完善的考核和評價標(biāo)準(zhǔn)。7、不同層次的護理人員，能達成規(guī)定的相應(yīng)的護理水平。

七、護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、護理組織管理（一）建立規(guī)章制度1．健全護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。2．護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實行。3．制定并貫徹護理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和連續(xù)改善方案。涉及：護理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護理文獻書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定貫徹計劃的措施。4．護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)連續(xù)質(zhì)量改善的機制。（二）護理人力資源管理1．嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準(zhǔn)入制度。2．制定各級各類護理人員的資質(zhì)規(guī)定及職責(zé)范圍。3．對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的規(guī)定。4．各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，保證實行分級護理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。5．健護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。6.制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7.建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。（三）護士素質(zhì)儀表：1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后但是頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。2．作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。3．使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4．愛惜、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈靈敏，符合護士禮儀規(guī)定。工作行為：1．嚴(yán)格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。2．保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。3．耐心答詢，實行初次接待負(fù)責(zé)制。4．不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。5．上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。8．嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到，不早退，不電話請假。9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。11．護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。（四）護士長工作規(guī)定1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。2．運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3．有年護理管理目的及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，準(zhǔn)時完畢，有記錄。4．準(zhǔn)時出席會議，及時傳達會議精神，組織貫徹，有記錄。5．指導(dǎo)疑難、危重病人護理。6．掌握危重病人的病情。7．組織危重病人的搶救。8．晨會提問每周1-2次，有成績記錄單（本）。9．組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。10．組織科內(nèi)護理查房每月1—2次，有記錄。11．對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。12．按周計劃質(zhì)控自查，有具體記錄。13．發(fā)生差錯事故時，認(rèn)真組織科室護理人員討論，分析因素，提出整改措施，有解決記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15．定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16．準(zhǔn)時完畢醫(yī)院、護理部交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。17.及時完畢護士長手冊。三、病人護理質(zhì)量（一）?？谱o理1、病情掌握（1）護士做到六知道：病人姓名、姓別、床號、診斷、病情、治療、護理、心理需要。（2）護士了解病人各項重要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。（3）護士知道病情觀測的要點，病情觀測到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。（5）護士了解病人用藥目的,藥物的重要作用及副作用,用藥注意事項。（6）護士了解病人病情變化及也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及防止措施。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實行心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。（9）根據(jù)病情變化及分級護理規(guī)定巡視病人，觀測生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。（10）嚴(yán)格掌握分級護理標(biāo)準(zhǔn)，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。2、護理措施（1）及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑（2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。（3）各項護理措施貫徹及時到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的規(guī)定。（4）各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。（5）尿袋按規(guī)定更換并注明更換日期、時間。（6）無護理并發(fā)癥。（7）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。3、專業(yè)知識及急救技術(shù)（1）純熟掌握專科理論知識。（2）護理技術(shù)操作純熟、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作純熟。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。4、護理標(biāo)記（1）藥物過敏標(biāo)記做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標(biāo)記做到一覽牌與醫(yī)囑相符。（二）基礎(chǔ)護理1、六潔四無（1）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（2）指（趾）甲清潔但是長。（3）腳清潔無異味。（4）外陰清潔無異味。（5）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（6）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)準(zhǔn)時做口腔護理）。（7）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，準(zhǔn)時翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采用有效解決措施。（8）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合規(guī)定。（三）健康教育1．科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2．健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。3．入科介紹及時恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4．病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。5．執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。7．病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。（四）護理服務(wù)流程1、熱情接待（1）護理人員實行“首迎負(fù)責(zé)制”。（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，積極幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼喊器、床的使用方法；向病人及家屬具體介紹病房環(huán)境，涉及護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、積極詢問并提供適當(dāng)幫助。（6）護士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。2、耐心講解（1）護理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。（2）積極與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。（4）對病人提出的問題及時給予具體的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容涉及：住院須知、探視、陪同制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等。3、細(xì)心觀測護理人員及時、積極巡視病房，細(xì)心觀測病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生，適時采用措施，保證病人安全。4、積極幫助（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。（3）對平常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，積極關(guān)心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人積極提供幫助。5、親切送出（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復(fù)出院。6、熱線訪問（1）護士長或分管護士在病人出院時積極提供健康征詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士積極詢問病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法對的，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。4．靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。6．進行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。（二）無菌物品1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。2．滅菌后物品包標(biāo)記明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未啟動使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合規(guī)定。5．無菌物品啟動時注明啟動日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤24小時。6．無菌敷料筒（干紗布等）天天更換并滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（三）使用含氯消毒劑的濃度規(guī)定1．嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。2．浸泡、擦拭一般物品用品有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽孢污染的物品用品有效氯2023毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4．對一般的物品表面用品有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）治療室及換藥室1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合規(guī)定，標(biāo)記清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應(yīng)超過液面。7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8．反復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。10．盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑啟動后注明啟動日期，使用的時間≤1周。12．皮試液有開封的日期和時間。13．各種注射藥物有開封日期、時間。14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明啟動及加藥時間。15．啟動的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。16．沖藥溶酶有開封日期、時間。17．胰島素冰箱保存，啟動后保存時間≤1月。（五）一次性物品1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2．一次性物品不得反復(fù)使用。3．回收的一次性物品送指定地點集中解決（不得隨意解決）。4．不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一解決。（六）使用中的醫(yī)療物品1、氧氣裝置（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶天天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人連續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。2、吸痰器（1）備用吸痰器，處在應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。（2）。吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。（3）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中解決。（4）反復(fù)使用吸痰管，使用后放入具有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（5）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。（6）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完畢后進行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日測濃度。（七）被服及其他用物1．晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2．執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)解決。反復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。3．晨午間護理后，各開窗通風(fēng)30分鐘。4．執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用品有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應(yīng)在1小時內(nèi)完畢終末解決。7．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。8．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔解決。9．終末解決后立即鋪成備用床。10．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒解決）。11．地面應(yīng)濕式清掃。12．拖把標(biāo)記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。13．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。14.當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時應(yīng)立即用品有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。15．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。（十）消毒隔離監(jiān)測1．專人管理。2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測一次。4．監(jiān)測結(jié)果如有超標(biāo)，立即查找因素，重新監(jiān)測并記錄。五、護理文書（一）體溫單1．各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。2．在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間（具體屆時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。3．每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4．新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。5．新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。6．病人因做特殊檢查或其他因素而未測試者，應(yīng)補試并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并署名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7．常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。8．凡39℃以上的體溫要有降溫標(biāo)示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或忽然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標(biāo)號“√”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍連續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表達，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。10．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。11．體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、碳素墨水筆填寫。12．短絀脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“○”表達，脈搏以紅點“?”表達，并以紅線分別將“○”與“?”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。13．呼吸的繪制以數(shù)字表達，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱格內(nèi)。14．大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫。15．大便失禁者用“﹡”字表達，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情解決并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。16．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。17．血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表達。18．體溫單繪制要整潔，筆跡清楚，無涂改。19．體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。（二）醫(yī)囑單1．醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2．書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。3．所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。4．醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。5．同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑署名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士全名。6．出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士署名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。8．醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。9．因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）危重患者護理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。3．記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，筆跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點對的，不涂改。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，涉及科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。5．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。6．準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。7．將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。8．一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。9．病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。10．病情觀測記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。11．出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標(biāo)記。大夜班護士于7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標(biāo)記。12．護士于署名欄內(nèi)簽全名。（四）一般患者護理記錄單1．用藍黑或碳素墨水筆記錄。2．記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，筆跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點對的，不得涂改。3．修改處須署名，并保持原記錄清楚可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，涉及科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。5．入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、重要陽性體征、護理措施和效果評價。6．病情記錄應(yīng)將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采用的措施和效果評價。體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。7．特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采用措施的因素、用藥劑量、用法，觀測內(nèi)容及效果評價。8．一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9．護士記錄后及時簽全名。（五）手術(shù)護理記錄單1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，筆跡清楚整齊，不漏項。2．楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。3．記錄及時準(zhǔn)確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。4．手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5．物品的清點：（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師署名。6．器械護士、巡回護士在手術(shù)記錄單上簽全名，署名清楚可辯。7．術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi)。六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理（一）急救物品1．科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。2．急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定期檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領(lǐng)報銷。3．護理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機）整潔，性能良好，處在備用應(yīng)急狀態(tài)。4．建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。5．所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，署名。6．每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并署名。7．護士長每周檢查一次，有記錄并署名。8．有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機動地配合醫(yī)生純熟地?fù)尵然颊摺＃ǘ┘本认?．科室急救箱管理制度。2．定點放置，專人管理。3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4．有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清楚。+5．急救藥品及物品等有備用基數(shù)。6．急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標(biāo)注有效期。7．急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。8．保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全合用，用后及時領(lǐng)取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9．藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10．護士長每周檢查一次，有記錄。11．科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，純熟使用急救儀器設(shè)備。（三）常規(guī)器械1．科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2．分類定點放置，專人管理。3．常規(guī)器械清潔，性能良好，處在備用狀態(tài)。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。5．使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，署名。6．定期檢查、維修并有記錄。7．有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，純熟應(yīng)用。8．護士長每周檢查一次，有記錄。（四）護理用品1．基礎(chǔ)護理用品配備齊全，性能完好。2．配備護理用品，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。（五）藥品管理1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。2．根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清楚，專人管理。3．藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。4．凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。5．藥品借用后及時登記并及時補充。6．麻醉藥品及一類精神藥品：（1）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保存。（3）保存麻醉藥品的管理規(guī)定：①藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。②毒麻藥品使用后要保存安瓿。③每班嚴(yán)格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。七、病房環(huán)境及安全管理（一）病房環(huán)境1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。4．家屬及陪探人員管理有序。5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周邊保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。8．物品放置：各個工作間物品按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。14．雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標(biāo)記清楚。15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。（二）病房安全管理1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范解決預(yù)案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護教育制度、措施和實行方案。2．制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及解決程序，有記錄，護士知曉。3．制定護理差錯事故防范、報告制度及解決程序，有記錄，護士知曉。4．嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，做到“三查七對”。5．兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標(biāo)記清楚。6．兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護措施。7．加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提醒。8．藥物過敏標(biāo)示清楚、醒目。9．發(fā)藥盤床號、姓名標(biāo)示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標(biāo)示。10．病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11．掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。13．安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。14．護理管理委員會及各護理單元故意外事件的應(yīng)急預(yù)案和解決程序，護士知曉。

八、護理質(zhì)量管理方案護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志，為加強護理質(zhì)量管理，達成質(zhì)量連續(xù)改善，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)四川衛(wèi)生廳的《醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護理工作。二、質(zhì)量控制內(nèi)容質(zhì)控內(nèi)容涉及：病房管理，特殊科室（供應(yīng)室）的護理管理，護理操作技術(shù)，護理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。三、質(zhì)量控制工作安排１．護理部對全院各病房每月至少檢查一次。２．護理部對一些特殊科室：手術(shù)室、供應(yīng)室每季度綜合檢查一次。３．科室充足發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每周綜合檢查一次，并記錄。４．護理質(zhì)量管理小組每月對科室質(zhì)控記錄檢查一次。５．護理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。６．護士晨會上講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改善措施。

九、護理質(zhì)量控制方案一.指導(dǎo)思想為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故解決條例頒布后，對醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量提出了更高的規(guī)定，這就規(guī)定我們對如何抓好護理質(zhì)量，要有明確的思緒，要有切實可行的方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的主線，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨、目的和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。二.質(zhì)量控制指標(biāo)1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率≥90%（合格分90分）2、特級護理質(zhì)量合格率≥90%（合格分80分）3、一級護理質(zhì)量合格率≥90%（合格分85分）4、急救藥品、器械、設(shè)備齊全合用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規(guī)范規(guī)定（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6、護理技術(shù)操作合格率100%（合格分85分）7、護理人員"三基"理論考試合格率100%（合格分75分）8、一人一針一管執(zhí)行率100%9、常規(guī)器械滅菌合格率100%10、一次性物品用后毀形無害化解決率達100%11、五種護理表格合格率≥90%（合格分90分）12、護理嚴(yán)重差錯發(fā)生率013、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規(guī)章制度完善。三、護理質(zhì)量控制與管理試行1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》，健全和不斷完善各種護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。2、建立三級護理質(zhì)控體系。成立護理質(zhì)量控制組；科室成立護理質(zhì)控小組，護士長擔(dān)任小組長，護理骨干任成員。貫徹護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理質(zhì)量管理檢查制度、護理質(zhì)量管理方法。3、依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護理質(zhì)量控制指標(biāo)、二甲標(biāo)準(zhǔn)為主。5、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查若干次。6、每月召開護理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進行分析改善。7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與崗位工資掛鉤，并進行質(zhì)量教育。十、護理差錯事故管理報告制度1、病室差錯事故登記報告由護士長或指定專人負(fù)責(zé)，各科室備有差錯事故登記本，認(rèn)真作好登記報告工作。2、發(fā)生