護(hù)理文書書寫規(guī)范課件-2-2

2011護(hù)理文書書寫規(guī)范王靈12022/10/272011護(hù)理文書書寫規(guī)范王靈12022/10/22護(hù)理文書的重要性

護(hù)理文書是病歷資料的重要的組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄，護(hù)理記錄單它是一把雙刃劍，因此護(hù)理記錄單書寫一定要符合規(guī)范對我們起重大的保護(hù)作用。22022/10/27護(hù)理文書的重要性護(hù)理文書是病歷資料的重要的組成部基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用同一種顏色。3、護(hù)理文書書寫使用中文。4、醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、錯字修改方法：應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人簽名，同一頁修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫；容易出現(xiàn)異議的記錄也應(yīng)重新書寫。6、護(hù)理文書書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。32022/10/27基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。32022/42022/10/2742022/10/22楣欄項目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷，可以寫第一診斷。日期欄：首頁日期欄的第一日填寫年、月、日，續(xù)頁只寫月、日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)天開始計數(shù)，直至出院。一、體溫單52022/10/27楣欄項目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；?、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。62022/10/274、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分72022/10/2772022/10/22（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不在與前次和下次測量體溫相連。82022/10/27（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間用紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈“○×”。3、脈搏短絀時，心率以“○”，相鄰脈搏與心率分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆畫直線填滿。92022/10/27（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間用紅線相（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)的患者呼吸以黑?表示，在相應(yīng)的時間內(nèi)呼吸次數(shù)30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。102022/10/27（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次（四）體溫單低欄的填寫要求1、低欄項目填寫：大小便次數(shù)出入液量體重血壓藥物過敏數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字免記單位，在每頁下方填寫住院周數(shù)。112022/10/27（四）體溫單低欄的填寫要求1、低欄項目填寫：112022/12、大小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。大便失禁用“※”

表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未排大便用“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作為分母，排便次數(shù)作為分子，如灌腸后無大便以“0/E”表示，灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次以“11/E”表示，灌腸2次后排便4次以“4/2E”表示。122022/10/272、大小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。

4、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔出尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。132022/10/274、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上血壓需記錄在護(hù)理記錄單上。142022/10/275、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。17、體重以Kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫藥物過敏的名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”，住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。多種藥物過敏時應(yīng)將過敏藥物名稱體現(xiàn)在護(hù)理記錄單上。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。152022/10/277、體重以Kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。（醫(yī)囑應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證的護(hù)士處理）2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。二、醫(yī)囑單

162022/10/271、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者或手術(shù)中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。172022/10/273、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“_”表示。182022/10/275、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。

三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單

192022/10/27病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過

1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（護(hù)理文書診斷填寫第一診斷）2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面寫日期。202022/10/27202022/10/223、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。212022/10/27212022/10/225、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。（記錄含15分鐘前滴數(shù)、15分鐘后的滴數(shù)、輸血結(jié)束時間等）7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。222022/10/275、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記8、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。232022/10/278、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

242022/10/27手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。

3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。252022/10/271、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。262022/10/274、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實記錄。272022/10/27（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。282022/10/276、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流1、認(rèn)真對待2、細(xì)致書寫3、內(nèi)容充實4、杜絕小差錯5、特殊病人放到重點(diǎn)護(hù)理文書書寫是護(hù)理工作的重要部分

需要我們每一位護(hù)士共同認(rèn)真完成注意事項292022/10/27注意事項292022/10/22謝謝！302022/10/27謝謝！302022/10/222011護(hù)理文書書寫規(guī)范王靈312022/10/272011護(hù)理文書書寫規(guī)范王靈12022/10/22護(hù)理文書的重要性

護(hù)理文書是病歷資料的重要的組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄，護(hù)理記錄單它是一把雙刃劍，因此護(hù)理記錄單書寫一定要符合規(guī)范對我們起重大的保護(hù)作用。322022/10/27護(hù)理文書的重要性護(hù)理文書是病歷資料的重要的組成部基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用同一種顏色。3、護(hù)理文書書寫使用中文。4、醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、錯字修改方法：應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人簽名，同一頁修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫；容易出現(xiàn)異議的記錄也應(yīng)重新書寫。6、護(hù)理文書書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。332022/10/27基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。32022/342022/10/2742022/10/22楣欄項目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷，可以寫第一診斷。日期欄：首頁日期欄的第一日填寫年、月、日，續(xù)頁只寫月、日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)天開始計數(shù)，直至出院。一、體溫單352022/10/27楣欄項目：包括姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；?、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。362022/10/274、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分372022/10/2772022/10/22（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不在與前次和下次測量體溫相連。382022/10/27（一）體溫單繪制體溫低于35℃（含35℃）為體溫不升，（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間用紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈“○×”。3、脈搏短絀時，心率以“○”，相鄰脈搏與心率分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆畫直線填滿。392022/10/27（二）脈搏繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間用紅線相（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)的患者呼吸以黑?表示，在相應(yīng)的時間內(nèi)呼吸次數(shù)30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。402022/10/27（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次（四）體溫單低欄的填寫要求1、低欄項目填寫：大小便次數(shù)出入液量體重血壓藥物過敏數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字免記單位，在每頁下方填寫住院周數(shù)。412022/10/27（四）體溫單低欄的填寫要求1、低欄項目填寫：112022/12、大小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。大便失禁用“※”

表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未排大便用“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作為分母，排便次數(shù)作為分子，如灌腸后無大便以“0/E”表示，灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次以“11/E”表示，灌腸2次后排便4次以“4/2E”表示。422022/10/272、大小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。

4、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔出尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。432022/10/274、小便以次數(shù)為單位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上血壓需記錄在護(hù)理記錄單上。442022/10/275、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。17、體重以Kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫藥物過敏的名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”，住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。多種藥物過敏時應(yīng)將過敏藥物名稱體現(xiàn)在護(hù)理記錄單上。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。452022/10/277、體重以Kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。（醫(yī)囑應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證的護(hù)士處理）2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。二、醫(yī)囑單

462022/10/271、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者或手術(shù)中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。472022/10/273、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“_”表示。482022/10/275、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。

三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單

492022/10/27病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過

1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（護(hù)理文書診斷填寫第一診斷）2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面寫日期。502022/10/27202022/10/223、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。512022/10/27212022/10/225、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。（記錄含15分鐘前滴數(shù)、15分鐘后的滴數(shù)、輸血結(jié)束時間等）7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。522022/10/275、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記8、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。532022/10/278、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

542022/10/27手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)