賽諾菲,氯吡格雷 病例住院部UA NSTEMI藥物治療課件

ACS病例分享病例摘要患者情況性別：男年齡：52歲入院時間：2014.6.19主訴:突發(fā)胸悶三天、胸痛2小時入院?，F(xiàn)病史：患者于2小時前無明顯原因及誘因突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，主要位于心前區(qū)，伴大汗、心慌不適，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，飲食睡眠欠佳，大小便正常。病例摘要既往史：無高血壓、糖尿病史，無傳染病史，無手術、外傷、輸血史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：無吸煙史，不飲酒。家族史：無高血壓、高血脂家族史，無家族性遺傳病史。輔助檢查——粘貼心電圖圖片，并描述：病例摘要心律：心房顫動（陣發(fā)性）QT間期

466sVI—V6導聯(lián)ST段明顯壓低檢查日期檢查結果血常規(guī)2014.6.19無異常尿常規(guī)2014.6.19無異常便常規(guī)2014.6.19無異常心肌損傷標志物2014.6.18cTnl50（正常值：0—0.06ug/L）

CK-MB：380（正常值：0--20U/L）血生化2014.6.19HbA1c：

FPG：

ALT：129U/L

AST：138U/LBUN：6.7mmol/LCRE：80ummol/LTC:3.33mmol/LTG:0.55mmol/LLDL-C:1.14mmol/LHDL-C:1.70mmol/L病例摘要實驗室檢查注：有異常情況請標注。不穩(wěn)定心絞痛診斷標準1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高或未達到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關。反復缺血性胸痛可以導致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達不到心肌梗死的診斷標準非ST段抬高型心肌梗死診斷標準心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化危險分層（GRACE評分）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3630-39750-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標志物升高1450-594090-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6957110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分78患者得分3患者得分53患者得分7患者得分0患者得分40患者總得分180危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3*肌酐值換算：μmol/L×0.01131----mg/dL根據(jù)GRACE評分，此患者屬于高?；颊?，應選擇介入治療。由于經(jīng)濟原因家屬要求保守治療，拒絕進行介入治療。

故患者需要嚴格按照指南，進行規(guī)范的藥物治療。治療方案的確定描述經(jīng)過治療經(jīng)過入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、營養(yǎng)心肌對癥支持治療。出院情況體征：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律不齊，第一心音強弱不一，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血流動力學：穩(wěn)定，血壓正常。心功能：I級心肌缺血得到有效控制：未再胸悶、胸痛，粘貼出院心電圖圖片，并描述：出院情況此處貼圖注意刪除/遮蓋患者姓名出院醫(yī)囑給予長期服藥指導、健康教育、危險因素控制等二級預防宣講。并要求患者每月定期隨訪。本患者是中高?；颊?，本應進行PCI治療而本次僅采取了藥物治療，建議患者盡快到上級醫(yī)院進行心肌缺血風險評估，必要時行冠脈造影檢查以明確病變情況。治療目的藥品名稱用法用量抗血小板阿司匹林0.1qd氯吡格雷（波立維）75mg/日抗缺血硝酸酯類單硝酸異山梨酯緩釋片20mgbid調脂他汀類降低耗氧β受體阻滯劑其他ACEI/ARB如有其他合并癥：高血壓/糖尿病/心律失常等等，應說明治療方案藥物治療方案（出院）CURE研究設計-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.氯吡格雷75mgqd+ASA75-325mg/日安慰劑匹配

+ASA75-325mg/日第1天6月.隨訪9月.隨訪12月.

或最后一次隨訪3月.隨訪出院隨訪1月.隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內入院（N=12562）隨機3月￡

雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個月氯吡格雷300mg負荷劑量+

ASA75-325mg/日(n=6259)安慰劑+ASA75-325mg/日(n=6303)||||||||||||國際多中心、前瞻性、隨機雙盲平行對照臨床研究主要終點：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究：對于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷

300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對缺血風險顯著降低:安全性：氯吡格雷組與安慰劑組相比大出血發(fā)生率更高（3.7%

vs2.7%，P=0.001），但危及生命出血發(fā)生率無顯著差異(2.2%vs.1.8%,p=0.13)。TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-5