心電圖幻燈-下部分課件

心電圖診斷第六節(jié)心律失常按形成原因分類凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。一、竇性心律及竇性心律失常（一）竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R間期>0.12s；3、頻率40～150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60～100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.12s。（二）竇性心動過速（三）竇性心動過緩（四）竇性心律不齊心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）4、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。二、過早搏動（簡稱早搏）1、聯(lián)律間期,代償間歇2、偶發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏3、單源、多源性早搏4、二聯(lián)律三聯(lián)律5、插入性早搏早搏的分類及心電圖特點

分類房性結(jié)性室性P波

有P，P－R>0.12與正常有差別逆P可有可無，可在QRS之前或之后無，有時與QRS無關(guān)QRS波形態(tài)與正常一致與正常一致寬大畸形代償間期不完全完全完全P波的特點（二）房性早搏

提前出現(xiàn)一個變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。房性早搏（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置）。結(jié)性早搏（一）室性早搏

提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常>0.12s，T波方向多與主波相反。室性早搏三、異位性心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多）。最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。（一）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對勻齊。陣發(fā)性室上性心動過速（二）陣發(fā)性室性心動過速

QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性心動過速分類及心電圖特點（三）非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)性室速四、撲動與顫動心電圖特征（一）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。心房撲動（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心房顫動（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分。心室撲動與顫動五、傳導(dǎo)異常心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙生理性傳導(dǎo)障礙:干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙:（心臟傳導(dǎo)阻滯）竇房傳導(dǎo)阻滯;房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;房室傳導(dǎo)阻滯;室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征

心臟傳導(dǎo)阻滯：分類

按部位分類：1竇房傳導(dǎo)阻滯（SAB）2房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

3房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）4室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（束支與分支阻滯）按程度分類（一度二度三度）按時間分類（暫時性永久性）（交替性漸進行）按動作電位時相分類：3位向阻滯4位向阻滯（一）

竇房傳導(dǎo)阻滯sinoatrialblock(SAB)心電圖上看不到I度和III度SAB，僅可看到II度SABI型的心電圖特征：PP間期逐漸縮短后脫一個P波（QRS-T）

與竇性心律不齊鑒別II型的心電圖特征：P波（QRS-T）規(guī)律的脫漏，長間歇為正常竇性P-P的倍數(shù)與II度AVB和竇停鑒別竇房傳導(dǎo)阻滯二度II型房室傳導(dǎo)阻滯二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯atrioventricularblock（AVB）分類一度房室傳導(dǎo)阻滯（I度AVB）

傳導(dǎo)延緩，均能下傳二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度AVB）

部分激動傳導(dǎo)中斷，分I型、Ⅱ型三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度AVB）

傳導(dǎo)完全中斷，完全性房室傳導(dǎo)阻滯1、一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人P-R≥0.21s，≥0.18s(兒童)。

兩次ECG比較，心率無明顯變化，P-R間期延長超過0.04s。一度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，依下傳的P-R間期分兩型。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,文氏型（MorbizI型）：P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至1個P波后脫漏1個QRS波群，漏搏后，P-R間期縮短，之后又逐漸延長。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，莫氏II型（MorbizII型）：P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，如3∶1、4∶1、5∶

1等。3、三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無關(guān)系，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。III度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征:分析Ｐ與ＱＲＳ的關(guān)系一度AVBP-R間期延長二度AVBI型II型高度AVB三度AVB完全脫節(jié)，逸搏心律總結(jié):一度延長二度脫,三度房室各管各

（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下：（1）QRS波群時限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)：

（1）QRS時限≥0.12s；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢；（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3、左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）：其心電圖特點是：（1）心電軸明顯左偏達-30°～-90°，超過-45°者診斷價值更大；（2）QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII>SII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；（3）QRS時限無明顯增寬。左前分支傳導(dǎo)阻滯4、左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPH)：心電圖特點是：（1）臨床上沒有右室肥大而心電軸明顯右偏達90°～120°。以超過110°為可靠；（2）QRS波在aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，III導(dǎo)聯(lián)R波特別高；（3）QRS時限正常或稍增寬，增加量<0.02s。左后分支傳導(dǎo)阻滯左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。捷徑傳導(dǎo)（預(yù)激綜合征）

捷徑傳導(dǎo)；預(yù)激綜合癥（WPW）概念附加束Kent束、Jame束、Mahaim束心電圖特征分類估計部位臨床意義：心電圖鑒別治療影響預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合征心電圖特征WPW綜合征心電圖特征：1P-R間期縮短＜0﹒12s2預(yù)激波（δ波）3QRS波增寬＞0﹒12s4P—J間期正常5繼發(fā)性ST-T變化．LGL綜合征心電圖特征：僅有1的特點Mahaim綜合征心電圖特征：有235的特點預(yù)激綜合征（B型）預(yù)激綜合征（A型）差異性傳導(dǎo)通常是指室內(nèi)傳導(dǎo)有不應(yīng)期存在，引起QRS波的變化。是相對干擾現(xiàn)象。與室早的鑒別有無P波；類CRBBB圖形；QRS≤012s