產(chǎn)科病史采集

產(chǎn)科病史采集MEDICALRECORDWRITINGSPECIFICATION問診的概念問診的技巧產(chǎn)科問診要點010203學習目標問診的概念01PARTONE

問診是醫(yī)生通過對患者或相關人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段。病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分僅通過問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。問診的概念問診的重要性01耐心、關心、細致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關系，避免醫(yī)療糾紛。02正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感。03為進一步的治療打下基礎。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。04問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。產(chǎn)科問診要點02PARTTWO產(chǎn)科問診詢問者作自我介紹。詢問者說明自己的身份和任務。詢問者應正確稱呼患者。詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問你的病史，也許會涉及一些你私人的問題，但全面的資料對于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”。1、一般信息產(chǎn)科問診詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?”用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。用1-2句話，一般在20字以內，包含疾病發(fā)生到就診的時間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。2、主訴產(chǎn)科問診是孕產(chǎn)婦目前的主要問題，為病史的主體，應詳細詢問并記錄。2、現(xiàn)病史孕婦平素月經(jīng)規(guī)則與否、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量（用多少條衛(wèi)生巾/幾包衛(wèi)生巾）、顏色、伴隨癥狀、痛經(jīng)，持續(xù)時間末次月經(jīng)開始時間，量以及性狀是否同前停經(jīng)多久（自上次月經(jīng)第一天開始）時懷孕（精確到天數(shù)）、何種方式明確妊娠（自測尿HCG、醫(yī)院查血HCG、查超聲）。產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史④有無早孕反應（嗜睡，惡心、嘔吐，甚至劇吐，尿頻，頭暈，乏力等），停經(jīng)多久時出現(xiàn)、有無就診、持續(xù)多久消失、是否自行消失。⑤自覺胎動時間（初產(chǎn)婦4月、經(jīng)產(chǎn)婦5月），是否持續(xù)至今、有無異常（什么是胎動異常）。⑥有無孕早期病毒感染史（感冒）、有無毒物放射線接觸史，有無孕期特殊服藥史。⑦停經(jīng)幾個月時（或幾周時）首次產(chǎn)前檢查并建立圍產(chǎn)期保健卡，是否定期行產(chǎn)前檢查、是否產(chǎn)前常規(guī)檢查、孕期有無化驗檢查、胎兒超聲、唐氏篩查、胎心監(jiān)護、羊水、臍血流等異常。⑧孕期就診經(jīng)過（檢查報告單、診斷、住院、治療、療效、治療后癥狀）。產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史⑩主要癥狀體征發(fā)現(xiàn)？血壓高：血糖高：血壓變化過程，起始時間，有無頭暈、頭痛、眼花、視物模糊、上腹部不適，有無尿蛋白，有無下肢及顏面部浮腫，有無抽搐，有無降壓藥物治療有無多飲多食多尿，體重增減情況，有無尿路感染，有無陰道瘙癢，胎兒體重變化情況，尿糖、尿酮體情況，血糖監(jiān)測情況（第一次空腹，OGTT等），有無采取干預措施，干預后效果如何產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史⑩主要癥狀體征發(fā)現(xiàn)？瘙癢：發(fā)熱：有無皮膚瘙癢，瘙癢部位，有無皮疹，肝功及總膽汁酸情況，有無藥物治療，療效如何。開始時間，最高體溫，伴隨癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，咽痛、鼻塞、腹痛、腰痛、尿頻、尿急、尿痛，胎動異常有無，是否就診，相關化驗結果，是否用藥，是否熱退。產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史⑩主要癥狀體征發(fā)現(xiàn)？胸悶：水腫：何時開始，靜息狀態(tài)還是勞累后，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，平素可登幾樓，夜眠情況，有無端坐呼吸，是否就診，若就診心電圖、心超等結果如何，經(jīng)評估可否繼續(xù)妊娠開始時間，水腫開始部位，是否有眼瞼、下肢、全身水腫，休息后是否緩解，有無伴隨體重變化產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史⑩主要癥狀體征發(fā)現(xiàn)？腹痛：流血/出血：誘因，部位，持續(xù)時間，性質，加重緩解因素，伴隨癥狀：惡心、嘔吐，排氣排便情況，是否伴陰道流血、流液，伴胎動異?；蛳Р课?，誘因，出血量，顏色，間斷性還是持續(xù)性，是否與排便關系，是否伴腹痛，與腹痛出現(xiàn)的先后順序，伴胎動異常或消失產(chǎn)科問診2、現(xiàn)病史⑩主要癥狀體征發(fā)現(xiàn)？陰道流液：誘因，陰道流液的顏色、量，有無內褲、外褲濕透，是否伴腹痛，是否伴陰道流血，伴胎動異?；蛳Мa(chǎn)科問診3、既往史高血壓，糖尿病，心臟病等慢性疾病肝炎，結核等傳染病手術外傷史預防接種食物藥物過敏史（過敏表現(xiàn)）輸血史（輸血原因、有無輸血反應）系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內分泌與代謝系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)科問診4、個人史出生地，旅居地，疫區(qū)居住史吸煙、飲酒史性伴侶（要考慮到保護患者的隱私）產(chǎn)科問診4、月經(jīng)史初潮年齡末次月經(jīng)時間月經(jīng)是否規(guī)律經(jīng)量準確記錄產(chǎn)科問診5、婚育史結婚年齡丈夫是否原配是否近親結婚丈夫健康狀況（有無遺傳性疾?。┊a(chǎn)科問診5、生育史０－０－０－０（足-早-流-存）前次分娩情況，是否足月、難產(chǎn)、分娩方式、順利、恢復、合并癥及并發(fā)癥早產(chǎn)、流產(chǎn)原因，孕周新生兒是否存活，目前身體情況產(chǎn)科問診5、家族史遺傳病史傳染病史畸形史癡呆史問診的技巧03PARTTHREE首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內容設計問診的框架，對完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內容、步驟，并且不斷實踐和強化，方能為將來的臨床工作打下堅實的基礎。掌握問診的方法總原則：問診技巧與注意事項

精心組織安排指整個問診的結構與組織，包括：引言問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史)

結束

遵循時間順序指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。多個癥狀同時出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來。

巧用過渡語言指問診時用于兩個項目之間轉換的語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。用了過渡語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題及為什么要詢問這些情況。123問診技巧與注意事項

嚴把問診進度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題。如回答與病史無關的話題，可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請再談談你當時頭痛的情況吧”

正確提出發(fā)問方式用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料。如："你今天來有什么不舒服嗎?"或"你過去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點問題。區(qū)別必要與盲目重復提問有時為了核實資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點。但是提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，無計劃的重復提問可能會失去病人的信任，有時用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復提問。456問診技巧與注意事項

善于歸納小結詢問病史的每一部分結束時進行歸納小結，可達到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的問題；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。

避免醫(yī)學術語必須用常人易懂詞語替代難懂醫(yī)學術語問診。如“飲水嗆咳”對于患者來說是醫(yī)學術語，不應詢問“你有過飲水嗆咳嗎?”，而應通俗的問法，如：“有沒有喝水時咳嗽的情況?"

必須引證核實為確保準確病史，應引證核實病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無法入睡及活動，從而得以進一步的證實。789問診技巧與注意事項

堅持人文關懷外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關的資料。視線的接觸和適當?shù)捏w語運用，注意傾聽病人的談話。給予病人肯定和鼓勵，促使病人和自己合作，也可以增進和病人的關系。

關注病人的看法病人對自己疾病的看法，包括病人對病因、臨床癥狀、診斷、治療、預后以及其病人關心的其他問題，為他提供適當信息或指導，解決病人疑慮。診斷對病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應深入探討這些問題，寬慰病人。明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關鍵。

關心病人的支持的來源病人的經(jīng)濟情況，患者有無來自家庭和工作單位經(jīng)濟和精神上的支持，鼓勵病人設法尋找經(jīng)濟和精神上的支持和幫助。101112問診技巧與注意事項

承認經(jīng)驗不足如不能為病人提供足夠信息及建議時，應當勇于承認自己經(jīng)驗不足，并且設法為病人尋找答案。遇到不清楚或不懂問題時，醫(yī)生不能隨便應付、不懂裝懂，也不要簡單回答三個字“不知道”。

鼓勵病人提問問診時，給予病人足夠的提問機會非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關信息。堅持保護病人的隱私和語言對病人無傷害的原則不要當著陌生人問診，應依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等體態(tài)語言。131415問診技巧與注意事項

穩(wěn)妥處理因果關系注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關的情況和相關人員提供病史的真實性。如因果關系，要作相應調查分析記錄在病歷上。對關鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。應盡量回避在病例中出現(xiàn)與責任相關的內容。

合理參考外院病史資料對外院轉來的病情介紹、病史資料只能作為參考，客觀資料價值更大。

有一個完善的結束問診結束時說明下一步對病人的要求、接下來做什么、下次就診時間或隨訪計劃等。161718問診技巧與注意事項“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復