消化內(nèi)鏡切除術(shù)

關(guān)于消化內(nèi)鏡切除術(shù)第1頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉切除術(shù)

冷切割——活檢術(shù)與勒除術(shù)APC（氬離子凝固術(shù)）圈套切除術(shù)EMR第2頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉分型消化道息肉可發(fā)生于整個(gè)消化道管腔各部位。廣義的息肉泛指消化道管腔內(nèi)隆起性病變。狹窄的息肉僅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病變。其他隆起性病變多稱為“息肉樣”病變。第3頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉大小微息肉（≤5mm）小息肉（6-9mm）大息肉（≥10mm）巨大息肉（≥30mm）息肉是否癌變與大小有關(guān)（相對）。第4頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉分型第5頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五“冷切割”優(yōu)點(diǎn)：無電灼傷，無電凝綜合征。問題：出血風(fēng)險(xiǎn)，血肉模糊缺點(diǎn)：活檢或勒除不徹底，有殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是腺瘤性息肉。第6頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第7頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五“冷切割”——圈套器勒除術(shù)主要用于小和微息肉。在息肉基底部機(jī)械勒斷。勒斷后回收標(biāo)本送檢。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)于活檢術(shù)，無電凝綜合征。缺點(diǎn)：出血較活檢更多?？奢o助鈦夾止血。第8頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五“冷切割”——活檢鉗切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：快速，易用，價(jià)廉。缺點(diǎn)：切除不完整，易復(fù)發(fā)。原因：活檢后出血，導(dǎo)致無法將殘留的部分鉗除。第9頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡切除術(shù)特點(diǎn)1，等同外科治療效果2，微創(chuàng)3，局部治療方法4，指征：局部病變，無血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5，基本要求完整、安全切除，無殘留6，關(guān)鍵術(shù)前確定病變范圍、深度與性質(zhì)第10頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉切除術(shù)適應(yīng)癥有蒂息肉無蒂息肉：單純高頻電切除直徑應(yīng)小于2cm多發(fā)性息肉禁忌癥巨大有蒂息肉，操作時(shí)難以辨清或影響操作者直徑大于2cm的無蒂息肉。有凝血功能障礙、血液病或正在服用抗凝劑多發(fā)息肉，密集分布，數(shù)目多，息肉癌變等。第11頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五APC燒灼第12頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第13頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五息肉切除術(shù)常用器械：高頻電發(fā)生器電圈套器熱活檢鉗注射針尼龍圈和金屬夾第14頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第15頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第16頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五高頻電凝、電切法高頻電流可使離子興奮并碰撞其他微粒，使細(xì)胞溫度升高，產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織凝固、壞死，從而達(dá)到息肉切除、止血目的。高頻電流的產(chǎn)熱量與電流所通過組織的電阻、電流量及通過時(shí)間有關(guān)。切除息肉用圈套器勒緊息肉的原理組織斷面越細(xì)，溫度上升越高組織斷面越粗，溫度上升越低第17頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五熱活檢鉗咬除第18頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第19頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第20頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五各種息肉切除方法小于1.0cm有蒂息肉，可以電凝電切第21頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第22頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第23頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五尼龍圈聯(lián)合電切

第24頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第25頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第26頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第27頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第28頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第29頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五鈦夾聯(lián)合電切第30頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第31頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第32頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第33頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第34頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五電流的選擇根據(jù)不同機(jī)器選擇相應(yīng)的推薦參數(shù)。以ERBE的電刀為例電切參數(shù)為40-60W，電凝參數(shù)為30-50W。切割通電順序（個(gè)人習(xí)慣）：先電切（1-2秒）再電凝（2-4秒）或混合電流。第35頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五注意電切造成的組織損傷小，止血作用弱，易出血。電凝止血作用強(qiáng)，但組織損傷大，易致穿孔。須離開消化道管壁。避免過度電凝。第36頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)由內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)發(fā)展而來1955年Rosenberg等報(bào)道黏膜下注射生理鹽水在結(jié)腸息肉切除術(shù)中的重要性。1973年Deyhle等首先報(bào)道黏膜下注射生理鹽水切除結(jié)腸無蒂息肉。第37頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)適應(yīng)于較小的平坦型病變，對于切除側(cè)向發(fā)衣型腫瘤尤為適用，具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺的早期腫瘤消化道扁平息肉，早期癌和部分來源于粘膜和黏膜下腫瘤（SMT）禁忌癥對于癌浸潤黏膜下（sm2)以上，癌潰瘍或有瘢痕，病變抬舉不良等。第38頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

提起切除法吸引切除術(shù)透明帽輔助EMR法套扎器EMR法第39頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)第40頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五EMR安全性高，操作簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，安全可靠。主要適用于息肉、病變較小、較淺的粘膜下腫瘤。病灶小于2cm的早癌和癌前病變。第41頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五步驟1，粘膜下注射。2，圈套器完整切除病變。3，如果有殘留血管或出血，行電凝止血。4，必要時(shí)行鈦夾封閉創(chuàng)面，或選擇性封閉出血處。第42頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五粘膜下注射液的選擇生理鹽水生理鹽水+靛胭脂生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素其他：甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉。第43頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五注意注射進(jìn)針的方向與角度。充分的粘膜下注射。圈套器的選擇。切除范圍的確定。標(biāo)本的回收。第44頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)第45頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第46頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第47頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第48頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第49頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第50頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第51頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五術(shù)后病理：原位癌，基底切緣陰性。第52頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五EPMR又稱分片粘膜切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：可以切除更大范圍的病變。缺點(diǎn)：病理學(xué)評(píng)估不理想；恐有殘留可能。建議：盡可能完整切除，需要EPMR的病變，盡可能選擇ESD方法一次性完整切除。第53頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第54頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第55頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第56頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第57頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第58頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第59頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第60頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)拓展應(yīng)用

第61頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第62頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第63頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第64頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第65頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五并發(fā)癥電凝綜合征。出血即刻出血遲發(fā)性出血。穿孔即刻穿孔遲發(fā)性穿孔第66頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五電凝綜合征原因：由于通電時(shí)間過長，電凝過強(qiáng)導(dǎo)致肌層甚至漿膜灼傷。圈套過多組織甚至肌層。表現(xiàn)：腹膜炎體征，發(fā)熱，無穿孔征象。處理：禁食、抗感染等對癥及支持治療。第67頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五并發(fā)癥處理第68頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第69頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第70頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第71頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第72頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第73頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第74頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五遲發(fā)出血盡早行急診內(nèi)鏡處理。糾正休克，補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)。處理方法：沖洗創(chuàng)面，尋找出血灶。使用止血鉗使用鈦夾第75頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五穿孔處理即刻穿孔立即使用鈦夾縫合。上消化道胃腸減壓，禁食、抗生素。下消化道禁食、胃腸減壓、抗生素，必要時(shí)外科干預(yù)。第76頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五遲發(fā)穿孔由于消化液滲漏，易導(dǎo)致腹腔感染，特別是腸道穿孔，有大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔，大多遲發(fā)穿孔需要外科干預(yù)。注意：盡可能采用EMR方法切除較大直徑息肉。創(chuàng)面較大，盡可能鈦夾封閉。術(shù)后禁食時(shí)間延長。及時(shí)的外科干預(yù)可降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡率。第77頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五橡皮圈聯(lián)合電切術(shù)第78頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第79頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第80頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第81頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第82頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第83頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第84頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五MBM切除第85頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第86頁，共92頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期五第87頁，共92頁，2022年，5月20日，6