糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理辦法

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理辦法（一）糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。1、嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證（橋本病、12、合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：①長期服④大劑量：大于1.0mg/kg.d；⑤沖擊劑量：7.5～30.0mg/kg.d。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：5況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。1他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。③中程治療：療程3生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。④長程治療：療程大于3日療法后逐漸停藥。激情況下適當增加劑量。入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。3、重視疾病的綜合治療聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。4、監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救?；蚣又兀瑧?yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。（二）糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則1、兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。體重（體表面積更佳、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。2、妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。3、哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。二、糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素抗休克等作用。（一）適用范圍1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥Graves（激素等）藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥。2200原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3、呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4、血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5、腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。6、嚴重感染或炎性反應(yīng)：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。、重癥患者（休克克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8、異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。9、過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12、預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1、醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9、兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10、長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11、吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。（三）注意事項1、盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染；活動性肺結(jié)核；較嚴重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。當必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病及挽救患者生命時，如合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2、慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。3、其他注意事項。過敏。使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和D；以防感染擴散及加重。激素的品種和劑型。應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。（四）分類及常用藥物（表1～4）1、按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可8～1212～3636～542、按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入表1 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較對糖皮 水鹽類 質(zhì)激素 代謝藥 物別 受體的 (比

糖代謝 抗炎作用（比值）（比值）

等效 血漿半劑量 衰期

作用持續(xù)時間親和力 值)

（mg）

（h）短氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12效 可的松0.010.80.80.825.00308～12潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍中甲潑尼龍2.2011.900.80.54.05.04.05.05.004.0020018012～3612～36效＞曲安西龍1.9005.05.04.0020012～36長地塞米松7.10020.0～30.00.75100～30036～54效 30.0倍他米松 5.40

20.0～30.0

25.0～35.0

0.6036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計表2 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松 200～500500～1000>1000～2000布地奈德 200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松 100～250250～500>500～1000環(huán)索奈德 80～160160～320>320～1280表3 皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強度 藥物名稱常用濃度(%)醋酸氫化可的松弱效醋酸甲潑尼龍1.00.25醋酸潑尼松龍0.5醋酸地塞米松0.05丁酸氯倍他松0.05中效 曲安奈德0.025～0.1丁酸氫化可的松1.0醋酸氟氫可的松0.025氟氫松0.01丙酸倍氯米松0.025糠酸莫米松0.1強效 氟氫松0.025氯氟舒松0.025戊酸倍他米松0.05丙酸氯倍他索0.02～0.05超強效 氯氟舒松0.1戊酸倍他米松0.1鹵美他松鹵美他松0.05雙醋二氟松0.05常用濃度（%）藥物名稱滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松常用濃度（%）藥物名稱滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025氟米龍0.10.1三、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理（一）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用實行分級管理制度1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。2、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。3、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師及以上專技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。43程記錄中詳細記錄救治過程。（二）落實與督查1、醫(yī)務(wù)科、藥劑科負責對糖皮質(zhì)激素合理使用進行培訓(xùn)、督察、考核，將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。2、各臨床科室必須將糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理納入本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容，嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。3、藥