不穩(wěn)定心絞痛張課件

不穩(wěn)定心絞痛的治療與護(hù)理一：定義

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一種臨床心絞痛綜合征，極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死。包括初發(fā)勞累型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、梗死后心絞痛、變異型心絞痛。及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熂熬淖o(hù)理，對改善原有損傷，避免發(fā)展到心肌梗死有重要的意義。這樣就可以降低心臟事件的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

由于不穩(wěn)定心絞痛病變復(fù)雜，進(jìn)展迅速，且預(yù)后多方向性，近年來成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。不穩(wěn)定心絞痛是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血小板黏附、聚集、釋放血小板因子，凝血系統(tǒng)激活，誘發(fā)腔內(nèi)不全堵塞性血栓形成。二：治療1:常規(guī)藥物治療常規(guī)藥物治療β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑是抗心肌缺血的輔助治療。2:介入治療（PCI）3

:其他治療（1）：β受體阻滯劑可緩解心絞痛癥狀大大緩解心肌缺血，減少安靜和運(yùn)動時(shí)的心室率使心臟舒張期延長，冠狀動脈供血時(shí)間延長，改善心室壁張力，減輕心肌收縮力，降低血壓，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，它還可降低不穩(wěn)定心絞痛和心?；颊叩乃劳雎?，特別適用于交感神經(jīng)張力較高的患者。美國心臟學(xué)會推薦在沒有禁忌癥的情況下，首選將這類藥物用于治療不穩(wěn)定性心絞痛患者。鈣通道阻滯劑用于左心功能尚好的不穩(wěn)定性心絞痛患者，從發(fā)?。?4～72）小時(shí)開始應(yīng)用，可顯著降低心絞痛和心梗后心絞的發(fā)病率（2）：硝酸鹽制劑能減輕和防止缺血性疼痛的再發(fā)生，能降低肺毛細(xì)血管楔壓和收縮期動脈壓，減小左心室容量，縮小梗死面積，減少機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以通過抑制血管緊張素Ⅱ的水平而起到穩(wěn)定斑塊的作用

（3）：抗血小板治療當(dāng)動脈內(nèi)膜受損時(shí)，血小板粘附于內(nèi)皮下膠原，血栓開始形成，這些血小板的進(jìn)一步激活凝集對血栓的繼續(xù)形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個(gè)重要方面。已有多項(xiàng)阿斯匹林臨床應(yīng)用的隨機(jī)研究表明，阿斯匹林減少心肌梗死的發(fā)生，減少50％因心臟疾病的死亡。因此已達(dá)成共識，一旦不穩(wěn)定心絞痛的診斷成立，就應(yīng)用阿斯匹林，而且需要無限長期服用，首次劑量為（160～325）mg／d，可以嚼碎以便迅速達(dá)到有效血濃度，繼而以75mg／d維持。僅有的禁忌癥是進(jìn)行性出血、近期危及生命的出血和明確的對阿斯匹林過敏。2:介入治療（PCI）介入治療是目前冠心病治療領(lǐng)域中發(fā)展最快的一部分。不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈粥樣斑塊松軟且富含脂質(zhì)，纖維帽薄易損，使斑塊易于破壞，暴露膠原并釋放大量活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件。常規(guī)藥物和溶栓治療不能有效改善不穩(wěn)定型絞痛心肌梗死發(fā)生。不穩(wěn)定型心絞痛的傳統(tǒng)治療方法是藥物治療，70％以上不穩(wěn)定型心絞痛患者在藥物治療72h內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定，并伴有心電圖的可逆性改變。但其復(fù)發(fā)性高，不能從病理形態(tài)上減輕冠脈狹窄，采用介入方法可解決此兩問題

三：護(hù)理1：絕對臥床休息2：立即給予擴(kuò)冠抗凝等綜合治療3：心理護(hù)理4：生活護(hù)理5：病情觀察6：觀察用藥后的反應(yīng).2：立即給予擴(kuò)冠抗凝等綜合治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸脂制劑。這類藥物可擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量，還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容最、心腔內(nèi)壓，心排血量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧量，從而緩解心紋痛。如:給病人舌下含服硝酸甘油并吸氧，同時(shí)連接心電圖機(jī)描記心電圖，并通知醫(yī)生。服藥3-5min后疼痛仍不緩解，可再服一片硝酸甘油。對于心紋痛發(fā)作頻繁或服用硝酸甘油效果差的可遵醫(yī)囑靜點(diǎn)硝酸甘油。

要反復(fù)詢問心紋痛變化，這是調(diào)整或停用硝酸甘油的一個(gè)重要依據(jù)，心紋痛不緩解，表示用量不足，應(yīng)適當(dāng)加大劑量。但要注意:①血壓:靜點(diǎn)開始后，每隔15分鐘測量一次，以便調(diào)整滴速，至血壓平穩(wěn)后再適當(dāng)延長測血壓的時(shí)間。②心率:血液動力學(xué)變化，對心率有一定影響，在比較靜滴前和靜滴過程中的心率記錄時(shí)，可提示病情變化。原心率較快者，靜滴后心率逐漸減慢，是用藥見效的征象。若用藥過程中心率明顯增快，要慎用此藥。③注意觀察呼吸頻率和幅度的變化呼吸頻率和幅度可以衡量肺淤血和肺水腫程度，特別是急性心肌梗死和心衰病人，在靜滴硝酸甘油后，由于靜脈擴(kuò)張，肺充血減輕，從而心衰好轉(zhuǎn)，呼吸頻率應(yīng)減慢，深度增加。④注意觀察末梢循環(huán)情況:如出現(xiàn)四肢發(fā)涼，出冷汗，發(fā)維等末梢循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。⑤靜滴硝甘油期間，應(yīng)注意大便變化，個(gè)別病人在用藥過程中，出現(xiàn)消化道出血。

近年發(fā)病在48h以內(nèi)的不穩(wěn)定心絞痛可用阿斯匹林口服知肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以預(yù)防血栓形成，或用尿激酶溶解血栓療法，情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動脈造影，考慮介入治療如經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠脈旁路移植術(shù)(CABG)或手術(shù)治療。其中PTCA具有效果可靠、手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，并能防止血管彈性回縮，有效的減少冠脈搭橋術(shù)后再狹窄，預(yù)防內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥。所以采PTCA加冠脈內(nèi)支架術(shù)，可以有效的治療不穩(wěn)定性心紋痛患者。3：心理護(hù)理根據(jù)不同的病情和心理狀態(tài)，采取不同的護(hù)理措施。不穩(wěn)定型心絞痛患者多有恐懼、緊張、優(yōu)慮、煩躁等心理，要多關(guān)心、安慰病人，對疾病知識宜教要注意方式方法，使他們保持良好心態(tài)，理解配合醫(yī)生治療的重要性，同時(shí)可通過談心、看書、聽音樂等來分散病人的注意力，必要時(shí)可口服適量鎮(zhèn)靜劑，對有關(guān)癥狀、體征給予解釋，有利于穩(wěn)定病人的情緒。對文化層次較高的患者，可向患者細(xì)致全面解釋病情、治療措施、藥物作用及副作用等，有利于消除患者的麻痹心理。對不穩(wěn)定型心絞痛患者，還要積極宜傳冠心病的防治，教育患者忌煙、酒，控制體重，積極治療高血壓、糖尿病、高脂高粘血癥等有關(guān)疾病。4：生活護(hù)理教育患者注意飲食，多吃清淡易消化食物，鼓勵(lì)飲水，飲食不可過快過飽，可少食多餐，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。另外保持大便通暢十分重要，因不穩(wěn)定心絞痛患者大便時(shí)易發(fā)生猝死，臥床者教會患者順著腸蠕動的方向按摩，必要時(shí)應(yīng)用大便軟化劑和導(dǎo)瀉劑，訓(xùn)練定時(shí)排便的習(xí)慣，并準(zhǔn)確記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)及量。為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，病室溫度適宜，避免受涼，因?yàn)楹涞拇碳ひ材苷T發(fā)心絞痛。保證充足有效的睡眠時(shí)間，根據(jù)個(gè)人的生活節(jié)律安排睡眠時(shí)間內(nèi)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理操作，干擾睡眠周期

6：觀察用藥后的反應(yīng)患者治療過程中常使用抗凝藥物、擴(kuò)血管藥靜點(diǎn)及口服β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。護(hù)理工作應(yīng)注意:①監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)擴(kuò)血管藥物的滴速，對于正常血壓患者力求血壓保持在低于基礎(chǔ)血壓5mmHg一10mmHg，以防止血壓過高引起心臟負(fù)荷過重，產(chǎn)生心肌耗氧量過多引起的心肌缺血。并防止血壓過低致冠脈供血不足引起冠脈灌流量不足產(chǎn)生的心肌缺血。②配合醫(yī)生進(jìn)行化驗(yàn)監(jiān)測，血液凝血機(jī)制情況，同時(shí)觀察患者有無出血傾向，如牙娘出血，鼻及皮下出血。③注意心率變化，因患者對日受體耐受性有差異，故應(yīng)注意防