胎兒血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用課件

胎兒血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用

1胎兒血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用

1胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)

特有的血管通道：靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、臍動(dòng)脈、臍靜脈構(gòu)成胎兒循環(huán)．胎兒肺的無(wú)功能2胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)

特有的血管通道：靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管33441.臍動(dòng)脈(UA)2.臍靜脈(UV)3.靜脈導(dǎo)管(DV)4.大腦中動(dòng)脈(MCA)51.臍動(dòng)脈(UA)5多普勒技術(shù)與相關(guān)指標(biāo)S/D=收縮期峰值/舒張期末值

S（systolic)-----代表收縮期峰值流速,反映血流量

D（diastolic)-----代表舒張末期流速，反映遠(yuǎn)端血管床阻力。

S/D比值體現(xiàn)了心動(dòng)周期中血流速度變化的振幅，也就是在心臟舒張期，血流主要受循環(huán)末梢阻抗的作用而產(chǎn)生的減速度，阻抗越大血流減幅也越大，分子D越小，因此S/D比值將越大。6多普勒技術(shù)與相關(guān)指標(biāo)S/D=收縮期峰值/舒張期末值6阻力指數(shù)RI(ResistanceIndex)：

RI=（S-D）/S搏動(dòng)指數(shù)PI(PulsatilityIndex)：

PI=（S-D）/MM-時(shí)間平均最高流速收縮期最高血流速度PSV(Peaksystolicvelocity)

低阻力頻譜:舒張末期血流速度越接近收縮期血流速度時(shí)，說(shuō)明遠(yuǎn)端血管床阻抗越小，搏動(dòng)指數(shù)也就越小

高阻力頻譜:當(dāng)舒張期末血流速度與收縮期血流速度相差越大時(shí)，說(shuō)明遠(yuǎn)端血管床阻抗越大，搏動(dòng)指數(shù)也就越大

7阻力指數(shù)RI(ResistanceIndex)：7臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈循環(huán)是一低阻力的循環(huán)，多普勒波形反應(yīng)胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)。隨著妊娠的進(jìn)展胎盤(pán)成熟，三級(jí)絨毛干數(shù)目增加，臍動(dòng)脈舒張期的血流量增加。一些疾病使胎絨毛干小的肌性動(dòng)脈消失，導(dǎo)致進(jìn)行性的臍動(dòng)脈舒張末期血流減少，直至舒張期血流缺失或反向。在臍動(dòng)脈循環(huán)中舒張期血流反向反映胎盤(pán)受損的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，提示超過(guò)70%胎盤(pán)動(dòng)脈的消失或受阻。8臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈循臍動(dòng)脈血流頻譜影響因素①胎兒心肌收縮力；②血管壁彈性和血液粘稠度；③臍一胎盤(pán)循環(huán)阻力；④胎心率；⑤臍帶的取樣部位；⑥胎動(dòng)或胎兒呼吸。至少應(yīng)觀察10秒鐘，以排除胎動(dòng)或呼吸的影響在生理范圍內(nèi)的胎心率變化所引起的S／D值改變?？珊雎圆挥?jì)。近胎盤(pán)附著處的臍動(dòng)脈S／D值較低，而近胎兒臍輪處的臍動(dòng)脈S／D值較高；9臍動(dòng)脈血流頻譜影響因素①胎兒心肌收縮力；②血管壁彈性和血液臍動(dòng)脈血流的特點(diǎn)及臨床意義UA血流是測(cè)定胎盤(pán)外周阻力的指標(biāo),反映了胎兒-胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài),起預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的作用.UA較粗,位置確定,易于檢出(100%),出現(xiàn)最早,因此研究最多,作用最確定.UA的PI、RI、S/D隨孕周增加而降低.異常：血流阻力參數(shù)大于各孕周第95百分位數(shù)或平均值加２個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差．10臍動(dòng)脈血流的特點(diǎn)及臨床意義UA血流是測(cè)定胎盤(pán)外周阻力的指標(biāo),1111

對(duì)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)胎盤(pán)功能試驗(yàn)與胎心監(jiān)護(hù)比較，監(jiān)護(hù)的環(huán)節(jié)不同。S/D升高時(shí)胎兒往往處于缺氧的代償期，缺氧進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常，臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右12對(duì)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)胎盤(pán)功能試驗(yàn)12在第22孕周以前，臍動(dòng)脈血流波形變化不大，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)循環(huán)阻力逐漸降低，舒張末期血流速度增加，S／D值、RI值和PI值逐漸下降正常臍動(dòng)脈S/D24周以后<4.0，30周以后<3.5，38周以后<3.0正常臍動(dòng)脈RI24周以后<0.70，30周以后<0.60，38周以后<0.55

13在第22孕周以前，臍動(dòng)脈血流波形變化不大，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)S/D比值分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：臍動(dòng)脈血流阻抗小于3，臍動(dòng)脈血流阻抗處于正常水平;

Ⅱ級(jí)：3<S/D<4,胎兒胎盤(pán)循環(huán)處于代償期，尚不會(huì)發(fā)生急性胎兒窘迫。應(yīng)及時(shí)治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

Ⅲ級(jí)：當(dāng)S/D比值大于4時(shí)，將導(dǎo)致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，提示胎兒已進(jìn)入失代償期，情況許可時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束妊娠;

Ⅳ級(jí)：AEDV又稱(chēng)舒張末期血流缺失提示圍產(chǎn)兒已進(jìn)入晚期失代償，預(yù)后極差，并可能已發(fā)生圍產(chǎn)兒心衰，隨時(shí)可發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。S/D升高表明胎盤(pán)阻力大，增加胎兒圍生期的發(fā)病率和病死率14S/D比值分級(jí)：S/D升高表明胎盤(pán)阻力大，增加胎兒圍生期的發(fā)異常妊娠時(shí)S/D比值變化小于孕齡兒：“敏感性低于二維超聲檢查胎兒徑線和超聲估計(jì)胎兒體重的方法。”臍動(dòng)脈血流檢測(cè)能分辨SGA是由于胎盤(pán)循環(huán)功能障礙引起，還是由于母體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足所致，預(yù)測(cè)改善母體營(yíng)養(yǎng)條件后胎兒是否繼續(xù)存在發(fā)育障礙。妊娠期糖尿病胎兒宮內(nèi)死亡率很高，是非糖尿病妊娠的8.7倍。胎兒畸形當(dāng)S/D比值增高時(shí)應(yīng)想到胎兒畸形或胎兒先天性疾病的可能，尤其對(duì)于原因不明的SGA，合并子宮動(dòng)脈S/D正常，提示有畸形可能，如伴有AEDV（臍動(dòng)脈舒張末期血流缺如），母親沒(méi)有高血壓，則更需考慮胎兒畸形。分娩期若宮縮時(shí)臍血流指標(biāo)升高，可能影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。變異減速時(shí)胎心率下降期，臍血流指標(biāo)明顯升高，胎心率恢復(fù)期臍血流指標(biāo)較低。過(guò)期妊娠羊水過(guò)少妊娠期高血壓疾病胎兒窘迫15異常妊娠時(shí)S/D比值變化小于孕齡兒：“敏感性低于二維超聲1616171718181919AEDV(absentorreversedenddiastolicvelocity)AEDV不僅僅是胎兒－胎盤(pán)循環(huán)障礙的表現(xiàn)，還反映胎兒自身循環(huán)功能不良，與圍產(chǎn)兒預(yù)后有密切關(guān)系．AEDV與FGR、FD、PIH、TTTS、胎兒畸形、染色體異常、死胎、羊水過(guò)少、早產(chǎn)等均相關(guān)．20AEDV(absentorreversedend21212222臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤(pán)血流灌注受影響，血流阻力增高，異常的胎盤(pán)灌注將會(huì)導(dǎo)致胎兒心功能不全。23臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤(pán)血流灌注受影響，血流阻力增高，胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，提示胎盤(pán)交換功能明顯受損，胎兒缺氧，心功能不全。24胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，提示胎盤(pán)交換功能明顯受損，胎兒缺氧臍靜脈分為胎兒腹內(nèi)段與腹外段臍靜脈，正常臍靜脈頻譜多為平坦無(wú)波折，在胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)可以見(jiàn)到大的波浪樣起伏。胎兒心功能不全時(shí)，胎兒腹內(nèi)段與腹外段臍靜脈均可能出現(xiàn)搏動(dòng)征，腹外段臍靜脈搏動(dòng)征表現(xiàn)與臍動(dòng)脈波峰同步。25臍靜脈分為胎兒臍靜脈搏動(dòng)征臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)，提示胎兒嚴(yán)重缺氧或心功能不全，是心衰的表現(xiàn)。26臍靜脈搏動(dòng)征臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)，提示胎兒嚴(yán)重缺靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管DV是一個(gè)獨(dú)特的分流器，能將充滿(mǎn)氧氣的血液從臍帶靜脈優(yōu)先地經(jīng)卵圓孔直接進(jìn)入左心房，再輸送到其它器官如腦部。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝內(nèi)的重要分支，有53％的臍靜脈血液通過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈到右心房。27靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管血流探測(cè)方法

在胎兒經(jīng)臍輪部的腹部斜切面上，顯示臍靜脈進(jìn)入肝臟后。向后上方走行，在匯人下腔靜脈之前的一段變得很細(xì)，即為靜脈導(dǎo)管主要反映缺氧時(shí)心功能情況。當(dāng)右心負(fù)荷增大，心功能失代償時(shí)，靜脈回流受阻，靜脈導(dǎo)管心房收縮期流速下降，血流消失甚至倒置。28靜脈導(dǎo)管血流探測(cè)方法

在胎兒經(jīng)臍輪部的腹部斜切面上，顯示由于血管細(xì)，流速高，彩超顯示血流信號(hào)明亮血流頻譜特征

頻譜呈正向雙峰頻譜，因受心臟心室收縮、心室舒張及心房收縮的影響而形成兩“波”一“谷”。其心室收縮期峰值流速為55±17cm／s，心室舒張期峰值流速為44±17cm／s，心房收縮期峰值流速28±16cm／s。靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期運(yùn)輸高含氧血流的重要通道，其頻譜形態(tài)及血流參數(shù)可作為判斷胎兒循環(huán)發(fā)生障礙的參考指標(biāo)。29由于血管細(xì)，流速高，彩超顯示血流信號(hào)明亮29DV在正常妊娠的波形變化DV血流在9~10周有可能被記錄，12~15周89%可獲得波形．DV血流的S、D，A隨孕周增加而升高，S/D持續(xù)不變．DV血流在整個(gè)心動(dòng)周期均為向前血流，心房期無(wú)反向血流是其典型表現(xiàn)．A波消失或倒置是其典型異常波形．30DV在正常妊娠的波形變化DV血流在9~10周有可能被記錄，1靜脈導(dǎo)管可以在矢狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。形狀呈細(xì)長(zhǎng)的喇叭形無(wú)分支。31靜脈導(dǎo)管可以在矢狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈323233333434DV的臨床意義FGR評(píng)價(jià)右心室前負(fù)荷早期篩查染色體異常(與NT的價(jià)值)TTTS臍帶異常地貧35DV的臨床意義FGR353636靜脈導(dǎo)管異常A波的形成原理DV反映了臍靜脈與右房之間的壓力階差胎兒心功能減退，右房壓力升高，DV前向血流受阻，導(dǎo)致血流逆流，逆流程度不同，DV顯示A波缺失或反向37靜脈導(dǎo)管異常A波的形成原理DV反映了臍靜脈與右房一例IUGR的DV異常A波的發(fā)展規(guī)律18周正常的DV波形24周A波加深，提示心房壓力增高，靜脈流入心房血流下降25周進(jìn)一步反展為A波反轉(zhuǎn)，S、D峰變銳利，提示心房壓力進(jìn)一步增高，心房收縮增強(qiáng)，血流反向38一例IUGR的DV異常A波的發(fā)展規(guī)律18周正常的DV波形38大腦中動(dòng)脈胎兒大腦中動(dòng)脈往往中期妊娠后才開(kāi)始出現(xiàn)舒張末期正向血流，PI值在妊娠中期和晚期初恒定，直到32周近足月妊娠才明顯下降。提示腦血管阻力隨著胎兒的長(zhǎng)大而減低，血流量隨之增加，以適應(yīng)新陳代謝加快的需要。測(cè)量方法，用彩色多普勒獲得腦部的Willis環(huán)，超聲波的聲束盡量與大腦中動(dòng)脈平行，能準(zhǔn)確地反映MCA流速。39大腦中動(dòng)脈胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

大腦中動(dòng)脈是評(píng)估胎兒腦血管最易獲得的超聲圖像。正常的腦循環(huán)為高阻力，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí)大腦中動(dòng)脈的RI和PI降低，而臍動(dòng)脈RI和PI增高，提示大腦供血保護(hù)機(jī)制（微腦效應(yīng)），此時(shí)，大腦中動(dòng)脈的峰值流速增高。大腦中動(dòng)脈峰值流速也可用于評(píng)估胎兒溶血性疾病，如Rh溶血病、地中海貧血、TTTS供血兒等，貧血時(shí)表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈流速增加。40大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

40大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

缺氧早期大腦血液供應(yīng)增加，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，阻力降低，大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜顯示舒張末期血流速度增加，PI值下降，說(shuō)明缺氧早期的血流再分配。當(dāng)大腦中動(dòng)脈RI值、PI值明顯下降，而臍動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的PI值升高，大腦中動(dòng)脈PI值與臍動(dòng)脈PI值的比值低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，提示嚴(yán)重缺氧的存在。41大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

缺氧早期大腦血液供應(yīng)增加，顱內(nèi)血管擴(kuò)4242正常大腦中動(dòng)脈血流頻譜43正常大腦中動(dòng)脈血流頻譜43444445454646474748484949MCA-PSVPSV:收縮期最大血流速度MCA-PSV和UVmax與胎兒HB和HCT呈相反變化．PSV被普遍認(rèn)為是診斷胎兒貧血的“金指標(biāo)”(＞1.5MoN有意義)RH溶血性貧血、胎盤(pán)血管瘤、B19病毒感染、地中海貧血方面的研究50MCA-PSVPSV:收縮期最大血流速度5051515252《多普勒超聲技術(shù)用于診治5例母胎間輸血所致胎兒貧血》中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006年第11期：

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治5例由孕婦主訴胎動(dòng)減少或消失、懷疑FMH的病例,孕周29～35周,立即記錄其胎心監(jiān)護(hù)（CTG）圖形,分別在臍帶穿刺或輸血前后記錄大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值（MCA-PSV）和臍靜脈最大血流速（UVmax）及大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）,由臍帶穿刺獲得輸血前后胎兒血紅蛋白（FHb）和紅細(xì)胞容積（HCT）.結(jié)果．．．53《多普勒超聲技術(shù)用于診治5例母胎間輸血所致胎兒貧血》中國(guó)實(shí)所有病例CTG圖形均表現(xiàn)為正弦曲線圖形,所有病例MCA-PSV和UVmax均明顯升高,而FHb、HCT則降低,但PI正常.5例中例4為搶救胎兒生命進(jìn)行了即刻宮內(nèi)輸血.FMH通過(guò)KleihauerTest最后診斷.5例均即刻終止妊娠,胎兒預(yù)后均較好54所有病例CTG圖形均表現(xiàn)為正弦曲線圖形,所有病例MCA-PS胎兒貧血的超聲表現(xiàn)：

胎兒期由于氧能量相對(duì)較低，加上來(lái)自母體及胎盤(pán)的生血剌激，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)5～7×1012/L（500—700/mm3）血紅蛋白可高達(dá)150～220g/L（15-22g/dl）。初生時(shí)由于產(chǎn)程的剌激及體內(nèi)外環(huán)境的突然變化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15～20×109/L（1.5-2萬(wàn)/mm3）血小板計(jì)數(shù)較穩(wěn)定，與成人相似為150～250×109/L（15-25萬(wàn)/mm3）。從胚胎到成人血紅蛋白的種類(lèi)也在發(fā)生演變胚胎8周：HbGowerI，HbGowerII，HbPortland

胚胎17周：HbF，HbA

胎兒6個(gè)月：HbF約占90%

出生時(shí)HbF約占70%55胎兒貧血的超聲表現(xiàn)：胎兒期由于氧能量相對(duì)較低，加上來(lái)自

為評(píng)價(jià)在母體紅細(xì)胞異源免疫的情況下，胎兒超聲和多普勒血液流速測(cè)定對(duì)于評(píng)估和預(yù)測(cè)胎兒貧血的診斷價(jià)值，伯明翰大學(xué)的DivakaranTG博士及其同事通過(guò)檢索MEDLINE和EMBASE1970-2000年文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及相關(guān)參考書(shū)目，對(duì)胎兒貧血的無(wú)創(chuàng)性檢查方法進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧。在所選研究中，胎兒超聲檢查或胎兒血管多普勒血流測(cè)定的準(zhǔn)確度均與參考標(biāo)準(zhǔn)（胎兒血紅蛋白）進(jìn)行了比較。這些研究所評(píng)估的診斷性檢查包括胎兒脾臟超聲檢查，臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、臍靜脈聯(lián)合胸主動(dòng)脈的多普勒血液流速檢測(cè)。研究選擇、質(zhì)量評(píng)估以及數(shù)據(jù)提取均獨(dú)立重復(fù)完成。大腦中動(dòng)脈多普勒最大血液流速的評(píng)估質(zhì)量最高，其陽(yáng)性概率比為8.45（95%可信區(qū)間為4.69-15.56），陰性概率比為0.02（95%可信區(qū)間為0.001-0.25）。目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法來(lái)對(duì)這些技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。565657575858s-IUGR預(yù)后與治療s-IUGR小胎兒的臍動(dòng)脈多普勒頻譜特征與預(yù)后相關(guān)。

I型：臍血流舒張末期血流頻譜正常預(yù)后較好，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至孕35～36周終止妊娠，Ⅱ型：持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置死亡率相對(duì)較高，要加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，靜脈導(dǎo)管正常的情況下至少隨訪1次/周，胎兒病情無(wú)惡化，可將孕周延至32～33周Ⅲ型：間斷性臍血流舒張末期血流消失或倒置預(yù)后處在Ⅰ、Ⅱ型間，于孕33～34周可分娩。59s-IUGR預(yù)后與治療s-IUGR小胎兒的臍動(dòng)脈多普勒頻譜特Ⅰ型:臍動(dòng)脈血流頻譜正常60Ⅰ型:臍動(dòng)脈血流頻譜正常60Ⅱ型:臍動(dòng)脈舒張末期血流持續(xù)缺失/反向61Ⅱ型:臍動(dòng)脈舒張末期血流持續(xù)缺失/反向61Ⅲ型:臍動(dòng)脈舒張末期血流間歇性缺失/反向62Ⅲ型:臍動(dòng)脈舒張末期血流間歇性缺失/反向62生物物理評(píng)分評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)生理狀態(tài)采用五項(xiàng)胎兒生物物理指標(biāo)（BPS）。

包括：1、無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)NST；2、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)FBM；3、胎動(dòng)FM；4、胎兒肌張力FT；5、羊水量AFV。其中FBM、FM、FT、AFV均為B超檢查結(jié)果。

BPS>5分，提示胎兒宮內(nèi)情況良好；＜5分，ＡＦＶ異常，提示胎兒宮內(nèi)情況不良63生物物理評(píng)分評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)生理狀態(tài)采用五項(xiàng)胎兒生物物理指標(biāo)（B--------------------------------------------------------------------------------------------

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)

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FBM

210分鐘內(nèi)至少有1次胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，持續(xù)60秒以上

110分鐘內(nèi)至少有1次胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間不足60秒

010分鐘內(nèi)無(wú)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)

FM

210分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上的軀干、胎頭或肢體的活動(dòng)

110分鐘內(nèi)出現(xiàn)1-2次軀干、胎頭或肢體的活動(dòng)

010分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)

FT

2胎兒肢體或脊柱至少有1次活動(dòng)并且回復(fù)原位或胎兒處于

良好的屈曲狀態(tài)

1胎兒肢體或脊柱至少有1次活動(dòng)但不能回復(fù)原位

0胎兒肢體或脊柱無(wú)屈伸運(yùn)動(dòng)，且刺激后無(wú)反應(yīng)

AFV

2羊水池最大直徑>30mm

1羊水池最大直徑20-30mm

0羊水池最大直徑<20mm

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超聲生物物理評(píng)分64------------------------------監(jiān)護(hù)30分鐘的目的是為了區(qū)分生物物理活動(dòng)減少是胎兒處于缺氧狀態(tài)還是處于睡眠狀態(tài)。FBM、FM受胎兒蘇醒—睡眠周期的影響，在睡眠狀態(tài)時(shí)活動(dòng)會(huì)減少但不是停止。在B超檢查過(guò)程中，探頭推動(dòng)壓迫腹部刺激胎心及超聲波對(duì)胎兒的刺激作用，基本上能保持正常胎兒在檢查中處于活躍狀態(tài)。65監(jiān)護(hù)30分鐘的目的是為了區(qū)分生物物理活動(dòng)減少是胎兒處于缺氧狀影響胎兒生物物理活動(dòng)的因素主要是子宮胎盤(pán)血流減少所致的宮內(nèi)低氧，還有很多其他因素，如胎齡、藥物、吸煙、飲食、觸診、聲音刺激、光刺激等。66影響胎兒生物物理活動(dòng)的因素主要是子宮胎盤(pán)血流減少所致的宮內(nèi)低BPS評(píng)分各值的臨床意義

10分提示胎兒無(wú)急慢性缺氧依據(jù)

8分可能有急性或慢性缺氧

6分可疑有急慢性缺氧

4分有急或慢性缺氧

2分有急性缺氧伴慢性缺氧

0分有急慢性缺氧67BPS評(píng)分各值的臨床意義67THANKYOU!THANKYOU!68THANKYOU!THANKYOU!68胎兒血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用

69胎兒血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)科的應(yīng)用

1胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)

特有的血管通道：靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、臍動(dòng)脈、臍靜脈構(gòu)成胎兒循環(huán)．胎兒肺的無(wú)功能70胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)

特有的血管通道：靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管7137241.臍動(dòng)脈(UA)2.臍靜脈(UV)3.靜脈導(dǎo)管(DV)4.大腦中動(dòng)脈(MCA)731.臍動(dòng)脈(UA)5多普勒技術(shù)與相關(guān)指標(biāo)S/D=收縮期峰值/舒張期末值

S（systolic)-----代表收縮期峰值流速,反映血流量

D（diastolic)-----代表舒張末期流速，反映遠(yuǎn)端血管床阻力。

S/D比值體現(xiàn)了心動(dòng)周期中血流速度變化的振幅，也就是在心臟舒張期，血流主要受循環(huán)末梢阻抗的作用而產(chǎn)生的減速度，阻抗越大血流減幅也越大，分子D越小，因此S/D比值將越大。74多普勒技術(shù)與相關(guān)指標(biāo)S/D=收縮期峰值/舒張期末值6阻力指數(shù)RI(ResistanceIndex)：

RI=（S-D）/S搏動(dòng)指數(shù)PI(PulsatilityIndex)：

PI=（S-D）/MM-時(shí)間平均最高流速收縮期最高血流速度PSV(Peaksystolicvelocity)

低阻力頻譜:舒張末期血流速度越接近收縮期血流速度時(shí)，說(shuō)明遠(yuǎn)端血管床阻抗越小，搏動(dòng)指數(shù)也就越小

高阻力頻譜:當(dāng)舒張期末血流速度與收縮期血流速度相差越大時(shí)，說(shuō)明遠(yuǎn)端血管床阻抗越大，搏動(dòng)指數(shù)也就越大

75阻力指數(shù)RI(ResistanceIndex)：7臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈循環(huán)是一低阻力的循環(huán)，多普勒波形反應(yīng)胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)。隨著妊娠的進(jìn)展胎盤(pán)成熟，三級(jí)絨毛干數(shù)目增加，臍動(dòng)脈舒張期的血流量增加。一些疾病使胎絨毛干小的肌性動(dòng)脈消失，導(dǎo)致進(jìn)行性的臍動(dòng)脈舒張末期血流減少，直至舒張期血流缺失或反向。在臍動(dòng)脈循環(huán)中舒張期血流反向反映胎盤(pán)受損的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，提示超過(guò)70%胎盤(pán)動(dòng)脈的消失或受阻。76臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈循臍動(dòng)脈血流頻譜影響因素①胎兒心肌收縮力；②血管壁彈性和血液粘稠度；③臍一胎盤(pán)循環(huán)阻力；④胎心率；⑤臍帶的取樣部位；⑥胎動(dòng)或胎兒呼吸。至少應(yīng)觀察10秒鐘，以排除胎動(dòng)或呼吸的影響在生理范圍內(nèi)的胎心率變化所引起的S／D值改變?？珊雎圆挥?jì)。近胎盤(pán)附著處的臍動(dòng)脈S／D值較低，而近胎兒臍輪處的臍動(dòng)脈S／D值較高；77臍動(dòng)脈血流頻譜影響因素①胎兒心肌收縮力；②血管壁彈性和血液臍動(dòng)脈血流的特點(diǎn)及臨床意義UA血流是測(cè)定胎盤(pán)外周阻力的指標(biāo),反映了胎兒-胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài),起預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的作用.UA較粗,位置確定,易于檢出(100%),出現(xiàn)最早,因此研究最多,作用最確定.UA的PI、RI、S/D隨孕周增加而降低.異常：血流阻力參數(shù)大于各孕周第95百分位數(shù)或平均值加２個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差．78臍動(dòng)脈血流的特點(diǎn)及臨床意義UA血流是測(cè)定胎盤(pán)外周阻力的指標(biāo),7911

對(duì)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)胎盤(pán)功能試驗(yàn)與胎心監(jiān)護(hù)比較，監(jiān)護(hù)的環(huán)節(jié)不同。S/D升高時(shí)胎兒往往處于缺氧的代償期，缺氧進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常，臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右80對(duì)臍動(dòng)脈血流檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)胎盤(pán)功能試驗(yàn)12在第22孕周以前，臍動(dòng)脈血流波形變化不大，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)循環(huán)阻力逐漸降低，舒張末期血流速度增加，S／D值、RI值和PI值逐漸下降正常臍動(dòng)脈S/D24周以后<4.0，30周以后<3.5，38周以后<3.0正常臍動(dòng)脈RI24周以后<0.70，30周以后<0.60，38周以后<0.55

81在第22孕周以前，臍動(dòng)脈血流波形變化不大，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)S/D比值分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：臍動(dòng)脈血流阻抗小于3，臍動(dòng)脈血流阻抗處于正常水平;

Ⅱ級(jí)：3<S/D<4,胎兒胎盤(pán)循環(huán)處于代償期，尚不會(huì)發(fā)生急性胎兒窘迫。應(yīng)及時(shí)治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

Ⅲ級(jí)：當(dāng)S/D比值大于4時(shí)，將導(dǎo)致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，提示胎兒已進(jìn)入失代償期，情況許可時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束妊娠;

Ⅳ級(jí)：AEDV又稱(chēng)舒張末期血流缺失提示圍產(chǎn)兒已進(jìn)入晚期失代償，預(yù)后極差，并可能已發(fā)生圍產(chǎn)兒心衰，隨時(shí)可發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡。S/D升高表明胎盤(pán)阻力大，增加胎兒圍生期的發(fā)病率和病死率82S/D比值分級(jí)：S/D升高表明胎盤(pán)阻力大，增加胎兒圍生期的發(fā)異常妊娠時(shí)S/D比值變化小于孕齡兒：“敏感性低于二維超聲檢查胎兒徑線和超聲估計(jì)胎兒體重的方法?！蹦殑?dòng)脈血流檢測(cè)能分辨SGA是由于胎盤(pán)循環(huán)功能障礙引起，還是由于母體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足所致，預(yù)測(cè)改善母體營(yíng)養(yǎng)條件后胎兒是否繼續(xù)存在發(fā)育障礙。妊娠期糖尿病胎兒宮內(nèi)死亡率很高，是非糖尿病妊娠的8.7倍。胎兒畸形當(dāng)S/D比值增高時(shí)應(yīng)想到胎兒畸形或胎兒先天性疾病的可能，尤其對(duì)于原因不明的SGA，合并子宮動(dòng)脈S/D正常，提示有畸形可能，如伴有AEDV（臍動(dòng)脈舒張末期血流缺如），母親沒(méi)有高血壓，則更需考慮胎兒畸形。分娩期若宮縮時(shí)臍血流指標(biāo)升高，可能影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。變異減速時(shí)胎心率下降期，臍血流指標(biāo)明顯升高，胎心率恢復(fù)期臍血流指標(biāo)較低。過(guò)期妊娠羊水過(guò)少妊娠期高血壓疾病胎兒窘迫83異常妊娠時(shí)S/D比值變化小于孕齡兒：“敏感性低于二維超聲8416851786188719AEDV(absentorreversedenddiastolicvelocity)AEDV不僅僅是胎兒－胎盤(pán)循環(huán)障礙的表現(xiàn)，還反映胎兒自身循環(huán)功能不良，與圍產(chǎn)兒預(yù)后有密切關(guān)系．AEDV與FGR、FD、PIH、TTTS、胎兒畸形、染色體異常、死胎、羊水過(guò)少、早產(chǎn)等均相關(guān)．88AEDV(absentorreversedend89219022臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤(pán)血流灌注受影響，血流阻力增高，異常的胎盤(pán)灌注將會(huì)導(dǎo)致胎兒心功能不全。91臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤(pán)血流灌注受影響，血流阻力增高，胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，提示胎盤(pán)交換功能明顯受損，胎兒缺氧，心功能不全。92胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，提示胎盤(pán)交換功能明顯受損，胎兒缺氧臍靜脈分為胎兒腹內(nèi)段與腹外段臍靜脈，正常臍靜脈頻譜多為平坦無(wú)波折，在胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)可以見(jiàn)到大的波浪樣起伏。胎兒心功能不全時(shí)，胎兒腹內(nèi)段與腹外段臍靜脈均可能出現(xiàn)搏動(dòng)征，腹外段臍靜脈搏動(dòng)征表現(xiàn)與臍動(dòng)脈波峰同步。93臍靜脈分為胎兒臍靜脈搏動(dòng)征臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)，提示胎兒嚴(yán)重缺氧或心功能不全，是心衰的表現(xiàn)。94臍靜脈搏動(dòng)征臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)，提示胎兒嚴(yán)重缺靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管DV是一個(gè)獨(dú)特的分流器，能將充滿(mǎn)氧氣的血液從臍帶靜脈優(yōu)先地經(jīng)卵圓孔直接進(jìn)入左心房，再輸送到其它器官如腦部。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝內(nèi)的重要分支，有53％的臍靜脈血液通過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈到右心房。95靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管血流探測(cè)方法

在胎兒經(jīng)臍輪部的腹部斜切面上，顯示臍靜脈進(jìn)入肝臟后。向后上方走行，在匯人下腔靜脈之前的一段變得很細(xì)，即為靜脈導(dǎo)管主要反映缺氧時(shí)心功能情況。當(dāng)右心負(fù)荷增大，心功能失代償時(shí)，靜脈回流受阻，靜脈導(dǎo)管心房收縮期流速下降，血流消失甚至倒置。96靜脈導(dǎo)管血流探測(cè)方法

在胎兒經(jīng)臍輪部的腹部斜切面上，顯示由于血管細(xì)，流速高，彩超顯示血流信號(hào)明亮血流頻譜特征

頻譜呈正向雙峰頻譜，因受心臟心室收縮、心室舒張及心房收縮的影響而形成兩“波”一“谷”。其心室收縮期峰值流速為55±17cm／s，心室舒張期峰值流速為44±17cm／s，心房收縮期峰值流速28±16cm／s。靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期運(yùn)輸高含氧血流的重要通道，其頻譜形態(tài)及血流參數(shù)可作為判斷胎兒循環(huán)發(fā)生障礙的參考指標(biāo)。97由于血管細(xì)，流速高，彩超顯示血流信號(hào)明亮29DV在正常妊娠的波形變化DV血流在9~10周有可能被記錄，12~15周89%可獲得波形．DV血流的S、D，A隨孕周增加而升高，S/D持續(xù)不變．DV血流在整個(gè)心動(dòng)周期均為向前血流，心房期無(wú)反向血流是其典型表現(xiàn)．A波消失或倒置是其典型異常波形．98DV在正常妊娠的波形變化DV血流在9~10周有可能被記錄，1靜脈導(dǎo)管可以在矢狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。形狀呈細(xì)長(zhǎng)的喇叭形無(wú)分支。99靜脈導(dǎo)管可以在矢狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈100321013310234DV的臨床意義FGR評(píng)價(jià)右心室前負(fù)荷早期篩查染色體異常(與NT的價(jià)值)TTTS臍帶異常地貧103DV的臨床意義FGR3510436靜脈導(dǎo)管異常A波的形成原理DV反映了臍靜脈與右房之間的壓力階差胎兒心功能減退，右房壓力升高，DV前向血流受阻，導(dǎo)致血流逆流，逆流程度不同，DV顯示A波缺失或反向105靜脈導(dǎo)管異常A波的形成原理DV反映了臍靜脈與右房一例IUGR的DV異常A波的發(fā)展規(guī)律18周正常的DV波形24周A波加深，提示心房壓力增高，靜脈流入心房血流下降25周進(jìn)一步反展為A波反轉(zhuǎn)，S、D峰變銳利，提示心房壓力進(jìn)一步增高，心房收縮增強(qiáng)，血流反向106一例IUGR的DV異常A波的發(fā)展規(guī)律18周正常的DV波形38大腦中動(dòng)脈胎兒大腦中動(dòng)脈往往中期妊娠后才開(kāi)始出現(xiàn)舒張末期正向血流，PI值在妊娠中期和晚期初恒定，直到32周近足月妊娠才明顯下降。提示腦血管阻力隨著胎兒的長(zhǎng)大而減低，血流量隨之增加，以適應(yīng)新陳代謝加快的需要。測(cè)量方法，用彩色多普勒獲得腦部的Willis環(huán)，超聲波的聲束盡量與大腦中動(dòng)脈平行，能準(zhǔn)確地反映MCA流速。107大腦中動(dòng)脈胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

大腦中動(dòng)脈是評(píng)估胎兒腦血管最易獲得的超聲圖像。正常的腦循環(huán)為高阻力，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí)大腦中動(dòng)脈的RI和PI降低，而臍動(dòng)脈RI和PI增高，提示大腦供血保護(hù)機(jī)制（微腦效應(yīng)），此時(shí)，大腦中動(dòng)脈的峰值流速增高。大腦中動(dòng)脈峰值流速也可用于評(píng)估胎兒溶血性疾病，如Rh溶血病、地中海貧血、TTTS供血兒等，貧血時(shí)表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈流速增加。108大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

40大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

缺氧早期大腦血液供應(yīng)增加，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，阻力降低，大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜顯示舒張末期血流速度增加，PI值下降，說(shuō)明缺氧早期的血流再分配。當(dāng)大腦中動(dòng)脈RI值、PI值明顯下降，而臍動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的PI值升高，大腦中動(dòng)脈PI值與臍動(dòng)脈PI值的比值低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，提示嚴(yán)重缺氧的存在。109大腦中動(dòng)脈血流頻譜特征

缺氧早期大腦血液供應(yīng)增加，顱內(nèi)血管擴(kuò)11042正常大腦中動(dòng)脈血流頻譜111正常大腦中動(dòng)脈血流頻譜43112441134511446115471164811749MCA-PSVPSV:收縮期最大血流速度MCA-PSV和UVmax與胎兒HB和HCT呈相反變化．PSV被普遍認(rèn)為是診斷胎兒貧血的“金指標(biāo)”(＞1.5MoN有意義)RH溶血性貧血、胎盤(pán)血管瘤、B19病毒感染、地中海貧血方面的研究118MCA-PSVPSV:收縮期最大血流速度501195112052《多普勒超聲技術(shù)用于診治5例母胎間輸血所致胎兒貧血》中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006年第11期：

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治5例由孕婦主訴胎動(dòng)減少或消失、懷疑FMH的病例,孕周29～35周,立即記錄其胎心監(jiān)護(hù)（CTG）圖形,分別在臍帶穿刺或輸血前后記錄大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值（MCA-PSV）和臍靜脈最大血流速（UVmax）及大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）,由臍帶穿刺獲得輸血前后胎兒血紅蛋白（FHb）和紅細(xì)胞容積（HCT）.結(jié)果．．．121《多普勒超聲技術(shù)用于診治5例母胎間輸血所致胎兒貧血》中國(guó)實(shí)所有病例CTG圖形均表現(xiàn)為正弦曲線圖形,所有病例MCA-PSV和UVmax均明顯升高,而FHb、HCT則降低,但PI正常.5例中例4為搶救胎兒生命進(jìn)行了即刻宮內(nèi)輸血.FMH通過(guò)KleihauerTest最后診斷.5例均即刻終止妊娠,胎兒預(yù)后均較好122所有病例CTG圖形均表現(xiàn)為正弦曲線圖形,所有病例MCA-PS胎兒貧血的超聲表現(xiàn)：

胎兒期由于氧能量相對(duì)較低，加上來(lái)自母體及胎盤(pán)的生血剌激，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)5～7×1012/L（500—700/mm3）血紅蛋白可高達(dá)150～220g/L（15-22g/dl）。初生時(shí)由于產(chǎn)程的剌激及體內(nèi)外環(huán)境的突然變化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15～20×109/L（1.5-2萬(wàn)/mm3）血小板計(jì)數(shù)較穩(wěn)定，與成人相似為150～250×109/L（15-25萬(wàn)/mm3）。從胚胎到成人血紅蛋白的種類(lèi)也在發(fā)生演變胚胎8周：HbGowerI，HbGowerII，HbPortland

胚胎17周：HbF，HbA

胎兒6個(gè)月：HbF約占90%

出生時(shí)HbF約占70%123胎兒貧血的超聲表現(xiàn)：胎兒期由于氧能量相對(duì)較低，加上來(lái)自

為評(píng)價(jià)在母體紅細(xì)胞異源免疫的情況下，胎兒超聲和多普勒血液流速測(cè)定對(duì)于評(píng)估和預(yù)測(cè)胎兒貧血的診斷價(jià)值，伯明翰大學(xué)的DivakaranTG博士及其同事通過(guò)檢索MEDLINE和EMBASE1970-2000年文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及相關(guān)參考書(shū)目，對(duì)胎兒貧血的無(wú)創(chuàng)性檢查方法進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧。在所選研究中，胎兒超聲檢查或胎兒血管多普勒血流測(cè)定的準(zhǔn)確度均與參考標(biāo)準(zhǔn)（胎兒血紅蛋白）進(jìn)行了比較。這些研究所評(píng)估的診斷性檢查包括胎兒脾臟超聲檢查，臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、臍靜脈聯(lián)合胸主動(dòng)脈的多普勒血液流速檢測(cè)。研究選擇、質(zhì)量評(píng)估以及數(shù)據(jù)提取均獨(dú)立重復(fù)完成。大腦中動(dòng)脈多普勒最大血液流速的評(píng)估質(zhì)量最高，其陽(yáng)性概率比為8.45（95%可信區(qū)間為4.69-15.56），陰性概率比為0.02（95%可信區(qū)間為0.001-0.25）。目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法來(lái)對(duì)這些技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。124561255712658s-IUGR預(yù)后與治療s-IUGR小胎兒的臍動(dòng)脈多普勒頻譜特征與預(yù)后相關(guān)。

I型：臍血流舒張末期血流頻譜正常預(yù)后較好，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至孕35～36周終止妊娠，Ⅱ型：持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置死亡率相對(duì)較高，要加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，靜脈導(dǎo)管正常的情況下至少隨訪1次/