化工企業(yè)工藝安全管理實施導則

企業(yè)工藝安全管理實施導則簡介企業(yè)名稱：大同生物科技有限公司是由目前全球產(chǎn)能最大的外商獨資公司， 具有世界級上下游一體化的特點，體現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟的效應(yīng)。 采用了世界上最先進的工藝技術(shù)， 生產(chǎn)主要產(chǎn)品：陽離子表面活性劑、陰離子表面活性劑、非離子表面活性劑，每年可向市場提供國內(nèi)緊缺的高質(zhì)量、多規(guī)格、寬覆蓋面的洗滌行業(yè)產(chǎn)品。管理模式：建立安全管理體系，設(shè)立HSSE（健康、安全、保衛(wèi)、環(huán)保）部門，負責具體的健康、安全、保衛(wèi)、環(huán)保（以下簡稱HSSE）事務(wù)實施。HSSE方針、目標和承諾江蘇華興生物科技有限公司的HSSE方針由公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理簽署批準后發(fā)布實施。同時企業(yè)領(lǐng)導、員工和承包商在HSSE承諾板上簽字。工藝安全信息工藝安全信息的重要性開展工藝危害分析前，公司應(yīng)完成書面工藝安全信息建立。工藝安全信息的重要性包括：對工藝系統(tǒng)的準確描述，依據(jù)正確的工藝信息進行生產(chǎn)、操作和變更，有效避免工藝事故發(fā)生；是開展工藝危害分析的基礎(chǔ)；確保生產(chǎn)和維修符合最初設(shè)計的意圖；是進行工藝系統(tǒng)改造的重要依據(jù)；是記錄和積累工廠設(shè)計、生產(chǎn)操作、維護保養(yǎng)經(jīng)驗和教訓。與工廠儲存、使用和生產(chǎn)的化學品的危害相關(guān)的信息建立

MSDS信息管理系統(tǒng)，確保所有化學品都有相應(yīng)的最新版本

MSDS，并可以方便地獲取所需要的MSDS。獲取工藝安全信息的途徑企業(yè)可以通過多種途徑獲得所需的工藝安全信息，一般可在公司的內(nèi)網(wǎng)上設(shè)立生產(chǎn)信息管理系統(tǒng)，及時更新，使用最新版本，在需要時及時獲取。例如：企業(yè)生產(chǎn)管理系統(tǒng)（PMIS）顯示了信息菜單、數(shù)據(jù)報表、靜態(tài)報告、應(yīng)急操作、程序文件和規(guī)范標準清單等等。工藝危害分析任務(wù)描述對任務(wù)的內(nèi)容進行描述， 介紹與任務(wù)相關(guān)的客觀存在的風險。 建立風險管理程序， 明確工藝危害分析的過程、方法和人員，對生產(chǎn)的整個運行周期中遇到的或因運作而產(chǎn)生的危害、威脅、潛在危險事件和影響進行系統(tǒng)分析。見圖。識別危害和潛在影響所有類別的潛在風險得到識別、評估，可從以下方面考慮：人員安全―考慮由于危險事件的影響，造成人員的急性傷害；人員健康―考慮由于職業(yè)接觸危害物，可能損害人員健康；環(huán)保―考慮對周圍環(huán)境的短期、長期破壞；財產(chǎn)損失—考慮由于事故造成的設(shè)備損壞或停車造成的損失；聲譽—考慮事故造成公司名譽的反面影響；與任務(wù)相關(guān)的任何其他危險。評估風險風險評估：立足于對員工、資產(chǎn)、環(huán)境、聲譽所產(chǎn)生危害的概率和后果的嚴重性進行計算。風險的計算公式為:R=PC式中：R——風險；P——發(fā)生的概率；C——結(jié)果的嚴重性。后果分析：量化危險事件潛在損失， 可根據(jù)經(jīng)驗來判斷，也可用稍復雜方法建立實際模型進行實驗。控制和降低危害手段的選擇：進行最小風險設(shè)計：在設(shè)計上消除危險；b) 應(yīng)用安全裝置： 通過固定的、自動的、或其它安全防護設(shè)計或裝置， 使風險減少到可接受水平；提供報警裝置：采用報警裝置檢測危險狀況，向有關(guān)人員發(fā)出適當?shù)膱缶盘?；制定專用的程序和進行培訓；剩余風險：對目前沒有控制措施，記錄每個剩余風險以及解決辦法不完善的原因。控制和預防措施的實施及跟蹤控制和預防措施應(yīng)包括以下內(nèi)容 :所有的危害、影響和威脅已確定；危險事件的發(fā)生可能性和后果已被評估；阻止危害發(fā)生的控制手段到位；降低事故危害的準備工作到位。對整個控制的過程進行跟蹤以減小風險，然后對執(zhí)行的情況進行定期分析回顧，見 圖。危險識別操作危險 外部危險 自然危險 人為錯誤危險 其它危險情景分析制定降低風險措施后果分析可能性分剩余風險管理析YES是其它考慮風險風險操作風險評估方法降低分析NO否圖風險分析回顧選擇恰當?shù)姆治龈鶕?jù)改進措施的優(yōu)先等級，評估控制方法的有效性，一般由定性到定量，由簡單到復雜，見 圖。定量風險評估---QRA重大事故風險---MAR故障樹分析---FTA失效模式與效果分析 ---FMEA保護層分析---LOPA危險與可操作性研究 ---HAZOP故障假設(shè)分析方法和安全檢查表分析危害分析圖風險分析順序危害分析：用來進行初始危險分析，進行現(xiàn)場危險源辨識，見表危害分析表

表。危險源辨識與風險評估部門/車間/裝組長：

參加人：置基本業(yè)

問題分析

風險評估值

預防/編

合理的最務(wù),或工

能 環(huán) 正

異

根本原因

嚴 可

風 控制措號

人 物

壞后果藝流程

量 境 常

常

重 能

險

施/執(zhí)性 性 值 行人S P R化學品、易燃、易爆火災(zāi)、爆1√√√油品存放品存放炸化學品、化學品有毒2油品管√√人員中毒/易揮發(fā)理、轉(zhuǎn)運搬運車上貨3貨物搬運√√砸傷物過高火災(zāi)、爆4貨物搬運√√電器短路炸設(shè)備和儀火災(zāi)、爆未達到檢修5表檢修、√√炸、物體質(zhì)量標準維護打擊誤動作、個6機加工√√人防護用品人體傷害使用不當WIFT方法 ——故障假設(shè)和安全檢查表分析將故障假設(shè)分析方法（ What-if ）和安全檢查表分析方法（ checklist ）結(jié)合起來應(yīng)用。見 表。表 操作的整體性和可靠性頻度（原因）嚴重性（后果）可能性（安全裝置）綜合保障措施的建議累加風險可管理性FSP預期效果分數(shù)ARMPP1.關(guān)鍵31.裝置破壞101在跳閘前報警33確認適當?shù)陌踩?62設(shè)備故2.裝置損壞2.冗余設(shè)備2施，如報警，雙套障，例如表決設(shè)備，備用設(shè)氣體探測3.裝置緊急3.備用設(shè)備3備，定期檢查和檢器/安全定，緩沖能力，防閥/緊急停車火，設(shè)備的爆炸等停車閥門4.釋放到大4.定期檢查和檢定2級，設(shè)計標準適當?shù)?。組合提供以減少大氣的危害的風險到容5.3緩沖儲存使得其許的水平。它的裝置部分繼續(xù)運行HAZOP—— 危險及可操作性研究HAZOP是一種進行危險和可操作性研究的重要風險評價工具，每

5年回顧一次。

HAZOP內(nèi)容如下：確認所有導致問題的偏差的原因；在沒考慮現(xiàn)存的任何安全措施的情況下確認偏差的結(jié)果；確認它們是否是安全、環(huán)境或操作問題；評估導致重大后果的安全措施，確定它們對后果的嚴重性是否充足，并提出建議；對判斷為導致經(jīng)常性及重大的后果，提出消除或減輕措施的建議。詳見表。在小組完成所有引導詞審查之后，逐項審查每一個節(jié)點。按照工藝流程，直到P&ID全部審查完畢。表HAZOP記錄PROJECT：項目：REC.版次DAT日期AUTHOR作者TABLESHEETOFEFDSECTION：EFD部分HAZOP會議編號表格：DESIGNINTENTION設(shè)計目的：HAZOP小組：EFD：REV：版次引導詞/S原因后果安全措施建議N偏離引導詞清單無流量NoFlow儀表Instrumentation腐蝕/侵蝕Corrosion/Erosion倒流ReverseFlow減壓Relief設(shè)備選址EquipmentSiting流量增大MoreFlow污染Contamination以往事故PreviousIncidents流量減小LessFlow化學品特性PropertiesofChemicals人為因素HumanFactors壓力增大MorePressure破裂/泄漏Rupture/Leak安全Safety壓力減小LessPressure火源Ignition環(huán)境Environment液位升高MoreLevel維護故障ServiceFailure液位降低LessLevel異常運行AbnormalOperation溫度升高MoreTemperature取樣Sampling溫度降低LessTemperature維護MaintenanceLOPA——保護層分析保護層分析依據(jù)事件樹邏輯原理層層保護，由一重或多重保護層阻止最終嚴重后果發(fā)生，見圖 。LOPA：保護層分析緩后應(yīng)急響應(yīng)層被動保護層主動保護層保解應(yīng)急停車安全層可果工藝停車連鎖報警工藝控制層能工藝報警護工藝值工藝控制層正常操作性圖保護層分析FMEA——失效模式與效果分析是一種可靠性模式及影響分析方法，它能識別影響系統(tǒng)性能、產(chǎn)生重大后果的故障。 FMEA可應(yīng)用于電氣維護和新建電氣系統(tǒng)。見 表。表電動機控制系統(tǒng) FMEA分析記錄系 統(tǒng)：電動機控制系統(tǒng)子系統(tǒng)故障模式與影響分析故障等分析故障對系故障檢級（嚴序號功能推斷原因統(tǒng)影測方法重度項目模式響S）主接點接觸不好1、測量不能（由于磨不能接觸電損、發(fā)熱啟動阻4關(guān)閉變形造2、外觀過載保成）檢查1主開護、短機械故障路保電機關(guān)Q0護、開、缺相1、測量關(guān)合不機械故障燒毀接觸電或者阻4到位跳閘2、外觀停機檢查觸點不好不能保護不動電纜1、測量4

日 期制 表項目組長組員：發(fā)生備建議頻率R措施注定期檢測、有問題及時更10換、有程序控打開作/電接觸電制、機發(fā)阻預熱燒2、外觀防毀檢查性機械故障10試觸點粘連驗絕緣潮濕/發(fā)擊穿熱?? ?? ???MAR——重大事故風險預測對重大事故后果預測，一旦風險識別出來將采取措施降低風險，控制風險在報告線以下，見圖。重大事故風險預測內(nèi)容：a)b)c)d)e)

提供整個公司重大事故風險評估；對修訂措施優(yōu)先選用的區(qū)域和進一步評估；提供連續(xù)降低的過程；確保公司對風險基于優(yōu)先原則，制定風險矩陣來測量持續(xù)降低風險和重大事故風險回顧；至少5年回顧一次。圖重大風險事故預測整個生命周期危害分析工藝危害分析適用于工廠整個生命周期，不同階段使用相應(yīng)工具，保證在整個生命周期內(nèi)，運用PDCA原則全過程控制風險。見圖。工藝風險分析工程技術(shù)規(guī)程HSE回顧重大事故風險審查工藝安全標準工藝安全信息文件預開車安全審查識別危險設(shè)計建立工作控制操作程序立法變更管理操作范圍操作吸取的教訓確認培訓和能力安全程序PSM度量報警管理合規(guī)性審計維護檢查保護裝置緊急響應(yīng)事故調(diào)查檢查進度表維護程序緊急演練緊急計劃資產(chǎn)照管管道完整性加工維護圖生命周期模型安全操作程序（ SOP）A．安全操作程序應(yīng)明確有毒有害物料，確定安全風險、工藝危害、環(huán)境危害和員工的職業(yè)健康危害。A．安全操作程序（SOP）的管理A． SOP審核主要內(nèi)容 見表。A．SOP文件統(tǒng)一格式，包括生產(chǎn)準備、停開車操作、正常操作、故障處理等內(nèi)容；在變更完成后，有專人修訂SOP，專人修訂PID；變更后的操作說明和變更管理（MOC）復印件放置在操作崗位。A．通過仿真系統(tǒng)對員工進行SOP培訓，培訓方式是內(nèi)操帶外操，資深操作人員傳授操作經(jīng)驗與操作技巧。表SOP內(nèi)部審核計劃審核目的評價SOP符合性及有效性審核范圍生產(chǎn)部相關(guān)車間審核準則工廠一體化管理體系相關(guān)要求審核日期小組審核報告日期審核組名單組長組員分組安排審核工廠審核內(nèi)容車間11、SOP的更新情況車間22、SOP的放置情況車間33、SOP的使用與遵守情況車間44、SOP的內(nèi)容完整性車間5 5、SOP的培訓情況培訓工藝安全培訓對象、方式和內(nèi)容工藝安全管理培訓的主要對象：生產(chǎn)部員工及維護人員。培訓的實施形式為：課堂授課、作業(yè)控制理論培訓課程等；仿真工藝安全模型培訓；VTA（網(wǎng)絡(luò)培訓助手）考試，用來評估培訓人員的對工藝安全管理培訓所達到的效果。工藝安全培訓內(nèi)容至少包含以下內(nèi)容：工藝概述；操作程序；工藝特有的危害和健康危害；應(yīng)急操作。新員工HSSE入門培訓培訓的后三天針對生產(chǎn)部員工，內(nèi)容主要關(guān)于工藝及職業(yè)安全，以課堂授課的形式進行。見表。表新員工培訓計劃第一天第二天第三天第四天第五天HSSE總體介紹防火/滅火器/呼吸器使用高空防摔工作許可證工作許可證系統(tǒng)操作事故報告防火/滅火器/呼吸器使用梯子/腳手架安全能源隔離工作許可證系統(tǒng)操作保安/應(yīng)急現(xiàn)場急救危險化學品安全動火作業(yè)工作許可證系統(tǒng)操作職業(yè)衛(wèi)生與健康MSDS氮氣使用安全環(huán)境常識現(xiàn)場急救個人防護用品受限空間進入工作許可證系統(tǒng)操作電氣安全氣體檢測仿真模型（OTS）的課程培訓計劃見表A,7表A,7（***裝置）仿真培訓計劃課程活動方法-模塊狀態(tài)狀態(tài)h小組討論如何培訓和評估。裝載工藝模塊和建立初始條件使用個人日志至穩(wěn)定狀態(tài)引進OTS系統(tǒng)硬件、熟悉OS工作站介紹培訓手冊和討論工藝和原OS工作站理培訓師站介紹性能監(jiān)測理念，解釋功能DeltaV應(yīng)用站使用艾默森圖紙和原理圖舉行ESD觸摸盤小組討論彩色打印機的使用瀏覽設(shè)備，找到每件硬件現(xiàn)場站示范如何將模塊裝載到系統(tǒng)上工程站卸載模塊并關(guān)閉系統(tǒng)電子白板的使用和打印功能在所有斷開時凍結(jié)模塊故障報告程序?qū)彶楹涂偨Y(jié)2h 系統(tǒng)開車裝載工藝模塊、練習和卸載模塊培訓師站的示范現(xiàn)場操作設(shè)施培訓師變量開關(guān)凍結(jié)-重啟動選項討論初始條件的含義和演示不同的初始條件與有機會接觸控制臺的所有受訓人員進行鍵盤復習和練習示范按鍵的功能 -全部練習2h 繼續(xù)控制臺操作使用手動、自動和聯(lián)機控制使用聯(lián)機回路使用PV跟蹤開發(fā)趨勢包熟悉屏幕所有參加者輪流操作，練習每個活動，在日志中記錄意見2h 繼續(xù)在OS上聯(lián)系瀏覽功能評比瀏覽系統(tǒng)系統(tǒng)開車和停機模塊的裝載和卸載

恢復模塊演示演示裝載工藝模塊、建立初始條件至穩(wěn)定狀態(tài)介紹IV時演示模范動作演示FOD和如何使用它們（模擬）在穩(wěn)定狀態(tài)下使用模塊實際演示培訓師簽發(fā)日志在穩(wěn)定條件下運行模塊初始條件仿真模型（OTS）工藝安全培訓課程目錄及界面，見表。表培訓內(nèi)容涉及裝置/設(shè)備反應(yīng)器固定床反應(yīng)器單元流化床反應(yīng)器單元間歇反應(yīng)釜單元仿真動力設(shè)備壓縮機單元離心泵單元CO壓縮機單元2復雜控制液位控制系統(tǒng)單元傳熱設(shè)備鍋爐單元換熱器單元管式加熱爐單元塔設(shè)備精餾塔單元吸收解吸單元新單元催化劑萃取單元真空系統(tǒng)罐區(qū)仿真承包商管理承包商管理流程見圖。不合格業(yè)務(wù)洽談承包商主管部門不合格HSSE資質(zhì)不合格HSSE監(jiān)合格合格，年度復訓督考核合同1、停工HSSE培訓2、再教育辦證復工作業(yè)不合格編寫HSSE合格作業(yè)計劃書裝置培訓圖承包商管理流程承包商資質(zhì)預審承包商入場必須經(jīng)過承包商的HSE資格、資質(zhì)評審，承包商HSE的問卷表見表，HSE部門建立承包商清單和檔案。表承包商HSE的問卷表序號考核項目內(nèi)容標準標準分實際分I.健康管理1.對雇員是否能提供醫(yī)療及意能（提供復件）10～6外傷害責任保險不全（提供復件）5～1不能02.對雇員是否能提供個人保護能，具體介紹10～6設(shè)備，PPE等不全，具體介紹5～1???承包商培訓承包商入場之前必須通過公司舉辦的入場 HSE培訓教育，培訓內(nèi)容見 表,主要包括：裝置內(nèi)的主要工藝裝置；裝置內(nèi)的主要化學和物理危害；裝置內(nèi)主要化學品的MSDS；應(yīng)急反應(yīng)和急救。表承包商培訓內(nèi)容承包商培訓OSBL低溫罐區(qū)培訓OSBL罐區(qū)情況介紹OSBL培訓講義PP裝置介紹PS裝置基礎(chǔ)技術(shù)培訓PE裝置簡介丙烯腈裝置培訓聚苯乙烯裝置培訓資料丁二烯生產(chǎn)裝置介紹芳烴抽提裝置汽油加氫裝置工藝介紹乙烯分離裝置培訓講義烯烴轉(zhuǎn)換生產(chǎn)工藝介紹 生產(chǎn)總體介紹 緊急反應(yīng) 職業(yè)危害因素入門等級培訓 試卷模版監(jiān)護員培訓管理作業(yè)過程的監(jiān)督執(zhí)行監(jiān)護員制度。承包商監(jiān)護人員必須通過企業(yè)考核（筆試、面試） ，所有監(jiān)護員持證上崗，并發(fā)放監(jiān)護員手冊。試生產(chǎn)前安全審查所有施工和安裝應(yīng)符合設(shè)計要求。以下內(nèi)容符合安全審查要求：a) 裝置的安裝和移交；管道系統(tǒng)；動設(shè)備；電氣儀表、控制系統(tǒng)和 DCS系統(tǒng)；更新工藝安全資料，并轉(zhuǎn)交給指定的管理人員；完成裝置的危險分析；安全、操作、維護和緊急事件響應(yīng)規(guī)程準備就緒；e) 人員培訓已經(jīng)完成，并對培訓進行了記錄 ;安全設(shè)施。環(huán)境保護設(shè)施應(yīng)符合工藝安全要求。職業(yè)衛(wèi)生健康設(shè)施應(yīng)符合工藝安全要求。機械完整性預防性維護狀態(tài)檢測企業(yè)對設(shè)備狀態(tài)檢測采用在線監(jiān)測和離線檢測，利用狀態(tài)檢測核心數(shù)據(jù)庫功能，對離線數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析、管理。維修計劃的制定維修計劃的制定見表。例如：按照設(shè)備潤滑油日常管理定期分析，建立潤滑油指標變化趨勢圖，了解設(shè)備的潤滑狀況和磨損情況。它是判斷設(shè)備事故的一個重要指標，也是預測性維修計劃的一個重要參考和組成部分。表蒸汽透平維修計劃：蒸汽透平序號維護內(nèi)容間隔時間人員需要時間備注1005潤滑油分析A21015清洗各視窗、一次表O11020檢查清理潤滑油冷卻器M161025出入口管線及支撐P21030更換潤滑油O16根據(jù)分析結(jié)果1035清洗軸承箱M41040清理透平油箱O81045沖洗軸承冷卻水夾套M21050清理潤滑油過濾器M41055高位油槽檢查清理O41060潤滑油緩沖罐皮囊檢查定壓M41065軸承檢查、更換M41070清理檢查汽封泄漏蒸汽冷凝器及噴射器M16???預防性維修工作流程運行管理系統(tǒng)-預防性維修（SAP-PM）將根據(jù)維護計劃自動生成維修維護訂單；對于預測性維修計劃，根據(jù)狀態(tài)檢測的結(jié)果，判斷設(shè)備的故障，在系統(tǒng)中創(chuàng)建針對性的維護通知單。見圖。ES計劃員 各個相應(yīng)工廠 ES設(shè)備組 維護人員下達計劃性維相應(yīng)的生產(chǎn)開始 護訂單系統(tǒng)Y安排檢修隊伍工廠確認自動產(chǎn)生內(nèi)部檢修隊伍 外部檢修隊伍NN查找原因根據(jù)檢修內(nèi)容編寫施工方案檢修記錄錄入相應(yīng)工廠組織組織相關(guān)人員維護人員實施結(jié)束Y試車成功進行質(zhì)量檢驗SAP系統(tǒng)試車檢修驗收圖維修工作流程數(shù)據(jù)定義與統(tǒng)計分析運行管理系統(tǒng)（ SAP）中包括對失效模式進行定義與統(tǒng)計分析。泄漏點監(jiān)測工藝安全重點關(guān)注危險化學品泄漏，對各裝置所有機械設(shè)備、法蘭、閥門、各類管配件（包括儀表的孔板、控制閥門等）以及其它設(shè)備的接合部位進行定期的監(jiān)測。每月形成一份泄漏監(jiān)測情況報告，監(jiān)控裝置密封泄漏情況，主管部門應(yīng)對報告簽署處理意見。作業(yè)許可作業(yè)許可證程序企業(yè)應(yīng)編制安全工作規(guī)程或準則，控制動火、進入受限空間、能量隔離、開啟工藝設(shè)備或管道等作業(yè)活動中的危害?？刹捎肁Q/T3012-2008《石油化工企業(yè)安全管理體系實施導則》范例作業(yè)控制流程圖。作業(yè)許可審核要素作業(yè)許可審核要素見表。表作業(yè)許可審核書面程序

任務(wù)和計劃

許可證告知和簽核

定期審核流程人員職責

風險評估

監(jiān)督和管理

事故分享培訓和資質(zhì) 作業(yè)許可證 作業(yè)點保持安全狀態(tài) 停止不安全作業(yè)每年應(yīng)進行回顧審核，以發(fā)現(xiàn)與要素之間的差距，不斷提高作業(yè)控制管理水平。作業(yè)風險評估作業(yè)風險評估和措施作業(yè)控制過程中風險評估是重要的一個環(huán)節(jié)，它是確保各項作業(yè)安全實施的前提?？梢酝ㄟ^強制措施和選擇性措施進行評估： 強制措施是實施這項作業(yè)必須需要落實的措施， 選擇性措施是針對這項作業(yè)需要考慮影響的危害因素以便采取合適的措施， 如果還要添加措施可以添加在附加信息/措施中。見圖。圖風險評價措施工作危害分析（ JHA）對于非常規(guī)任務(wù)，包括新任務(wù)或變更任務(wù)，實施工作危害分析，見表。步驟1：將任務(wù)分解成有序步驟；步驟2：識別危害；表工作危害分析 記錄日期: 作業(yè)活動: 評估人 評估編號: 審查日期:序號 任務(wù) 危害 嚴重性S×可能性L=風險R 現(xiàn)有安全措施 補充控制措施1 危害 危害影響 S L R2步驟3：分析風險在識別危害以后，有必要評估風險的等級，對危害進行排序能夠為進一步行動確定優(yōu)先順序，見表 風險矩陣表風險矩陣嚴重性可能性高 中 低高 (高)H H M中 H (中)M M低 M M (低)L步驟4：控制措施原則：將風險降低到合理可接受的程度，超過可容忍上限的風險被視為不可接受。應(yīng)按下列順序考慮增加的控制措施：消除 替換 控制 減輕控制措施包括 :a)b)c)d)e)f)

提供保護設(shè)備；安全作業(yè)系統(tǒng)（如作業(yè)許可證系統(tǒng)） ；進行培訓，提高知識和意識；提供信息（如 MSDS、應(yīng)急程序）；說明和標識；監(jiān)督；g) 使用個人防護用品（ PPE）。動火和受限空間作業(yè)動火作業(yè)如風險評估和相關(guān)措施不到位可能會引發(fā)事故， 但只要方法和措施得當， 受限空間和動火作業(yè)就可以成為安全的作業(yè)。示例：**裝置的原油蒸餾塔已停用，正在進行大修，見圖。相關(guān)管網(wǎng)已根據(jù)正常程序予以沖洗、清空、蒸汽吹掃、水洗。然而，塔頂管線中的殘留烴類尚未完全清除，亦未加以隔離，也未經(jīng)氣體檢測。殘留烴類被塔頂管線上正在進行的動火作業(yè)點燃。兩名操作工和一名腳手架工正在塔內(nèi)作業(yè)時，從塔頂管線而來的煙霧開始進入受限空間。塔頂?shù)哪_手架工迅速退出該塔，但在下面工作的兩名維修工未能幸運逃生。進行受限空間作業(yè)時，管理人員在對管網(wǎng)上批準動火作業(yè)時，沒有考慮到管線內(nèi)的殘余物和對受限空間作業(yè)人員的危害。架子工逃離動火作業(yè)和管線火災(zāi)現(xiàn)場在此發(fā)現(xiàn)了兩具尸體安全閥進入塔內(nèi)受限空間作業(yè)圖動火作業(yè)事故相關(guān)培訓為了讓員工和作業(yè)人員了解動火作業(yè)和受限空間作業(yè)的風險， 需進行相關(guān)的培訓， 理解動火和受限空間的定義、存在的風險、相關(guān)人員職責、控制措施和作業(yè)控制流程的管理。并每兩年進行一次復訓和考核。工藝隔離工藝隔離一般采用的方法有三種：絕對隔離（加盲板或拆除短管） ，雙切斷閥隔離，單閥隔離。工藝隔離原則采用實際可行的最高標準的隔離，對于受限空間作業(yè)實施絕對工藝隔離。變更管理變更管理適用范圍，見表。表變更管理范圍變更類型 內(nèi) 容任何生產(chǎn)過程中新使用的化學品或添加劑處理流程中停止使用一種添加劑改變壓縮機或者泵機潤滑油等級改變化學品規(guī)格增加或者取消某些化學品、庫存改變、或者增加或者取消容器工藝化學品和產(chǎn)品變更每一種產(chǎn)品的過程控制操作參數(shù)的變化改變添加/注入點的位置用不同類型的化學品替代改變要求的蒸汽濃度稀釋工藝添加劑每一種產(chǎn)品的規(guī)格和性能指標的變化新的或者改進的催化劑或者添加劑（工藝化學品變更）更新處理流程控制硬件（控制/儀表變更）對現(xiàn)有設(shè)施實施新的創(chuàng)新工作方式（安全工作限度變更）工藝/設(shè)備技術(shù)變更以不同的方式運行處理流程而產(chǎn)生新的產(chǎn)品（操作程序變更）更新有毒物質(zhì)或者碳氫化合物的監(jiān)測系統(tǒng)（安全系統(tǒng)變更）在線分析方法變更（控制/儀表變更）設(shè)備用途的變更新增永久的或臨時的設(shè)備或者管路拆除工作設(shè)備用不同的設(shè)備更換或者修改設(shè)備（改變換熱器的設(shè)計與大小、泵葉輪的大小、設(shè)備的等）改變安全操作或者設(shè)計限制，但不得在安全操作限制的范圍以外運行）對流程和設(shè)備的變更可能要改變卸壓排放的要求（增加流程產(chǎn)出、增加工作溫度或壓力、設(shè)備/管路變更增加設(shè)備尺寸、改變管路或者設(shè)備的隔熱性能等）對結(jié)構(gòu)件的修改，降低設(shè)計負載能力或者防火能力在處理區(qū)域?qū)ㄖ锿L系統(tǒng)的變更改變密封圈、密封與墊層材料等在設(shè)備周圍安裝旁通連接或特殊工作用的臨時連接臨時修復工作用的管箍,必須跟蹤所有管箍的位置，以便在可行的時候進行拆除控制系統(tǒng)的軟件/硬件以及網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)變更聯(lián)鎖邏輯結(jié)構(gòu)修改和控制策略/邏輯/算法修改，以及輸入輸出元素和信號變化修改聯(lián)鎖設(shè)定值、報警設(shè)定值、儀表量程停用或者旁路控制回路、關(guān)鍵報警點、聯(lián)鎖回路對任何SIS儀表信號進行強制；超過可容忍上限的風險被視為不可接受對F&G設(shè)備進行抑制和隔離操作DCS/SIS與儀表變更新增或者取消任何現(xiàn)場儀表設(shè)備修改儀表類型和規(guī)格在線分析儀系統(tǒng)采樣系統(tǒng)的變更改變傳感器的安裝位置修改儀表安裝、供電方式閥門故障狀態(tài)安全位置變更（例如風開/關(guān)）修改儀表回路組成或結(jié)構(gòu)操作流程（非常規(guī)操作）變更任何處理流程中控制、監(jiān)控或者安全防護程序，包括開車程序、停車程序、正常操作程序、臨時程序以及緊急情況操作程序等。安全操作參數(shù)限制（不得超過改變生產(chǎn)率或者裝置投料能力操作范圍）變更.適用于對原改變原材料或者原料混合比材料、產(chǎn)品物流或操作條件改變產(chǎn)品或者開發(fā)新產(chǎn)品（流量、溫度、壓力以及成任何對工作條件的改變，包括壓力、溫度以及流率等分）等的既定安全限制進行變改變現(xiàn)有安全操作上限或下限更設(shè)置新的安全操作極限為現(xiàn)有卸壓閥提供卸壓途徑的聯(lián)鎖閥門，改變卸壓閥的類型、大小、容量、設(shè)定壓力、或者入口/出口管路，任何對卸壓系統(tǒng)設(shè)計或者卸壓系統(tǒng)控制的改變影響安全/停車系統(tǒng)作用的變更影響安全系統(tǒng)能力或者設(shè)計依據(jù)的變更卸壓/安全系統(tǒng)變更新增或拆除安全系統(tǒng)或者停車系統(tǒng)旁通或者停用卸壓系統(tǒng)、安全系統(tǒng)、或者停車系統(tǒng)更換/改變系統(tǒng)元件卸壓閥出口從閉合系統(tǒng)改為直接排到大氣或者從直接排到大氣改為排到閉合系統(tǒng)對碳氫化合物、有毒材料或者火災(zāi)監(jiān)測或者抑制系統(tǒng)的變更等增加或者減少對建筑物的占用范圍建筑物占用變更修改占用建筑物的結(jié)構(gòu)在現(xiàn)有生產(chǎn)流程的一定范圍內(nèi)建設(shè)新占用建筑物在現(xiàn)有占有建筑物的一定范圍內(nèi)建設(shè)新生產(chǎn)流程管理或法規(guī)變更對所公布的氣態(tài)、液態(tài)或者固態(tài)排放物標準的改變工廠布局改變消防設(shè)施或消防通道的改變政府或者公司規(guī)章的改變變更管理（MOC）審核，見表。表HSE審查清單和內(nèi)容MOC編號 工廠或組名稱變更名稱參加檢查人員：序號 檢查主題 情況描述 已有安全措施 行動項 備注設(shè)計后試生產(chǎn)前完要考慮的HSE項 在設(shè)計和評估期間完成 試車后盡快完成成要求的或完成的 AZOP/HAZID風險評估火災(zāi)和應(yīng)急響應(yīng)計劃卸壓排放占用的建筑位置消防通道和設(shè)備健康影響危險物健康或環(huán)境監(jiān)控PPE要求安全噴淋和洗眼器呼吸器醫(yī)療設(shè)施，如毒物解毒劑安全影響撤離方法易燃材料排放氣體 .防火或電纜保護裝置防火堤排放系統(tǒng)噴水保護消防栓火災(zāi)和氣體探測滅火器環(huán)境影響大氣排放物毒性氣味噪聲廠區(qū)排水雨水可見影響固體處理液態(tài)垃圾處理排放物處理混合排放物跑冒預防與控制中國安全、消防、環(huán)境、健康法規(guī)應(yīng)急管理應(yīng)急預案企業(yè)根據(jù)工藝危害分析報告建立總體應(yīng)急預案和一系列程序以應(yīng)對發(fā)生緊急事件。包括：疏散程序；有毒氣體避難程序；醫(yī)療方案；裝置詳細應(yīng)急預案；物流應(yīng)急預案；建筑物詳細處理方案；臺風應(yīng)對方案；應(yīng)急響應(yīng)附件；安保措施；調(diào)查方案等。應(yīng)急響應(yīng)力量的分級通常分為一、二、三級響應(yīng)力量和危機管理小組。一、二級響應(yīng)力量為戰(zhàn)術(shù)響應(yīng)團隊，戰(zhàn)術(shù)響應(yīng)團隊由下列人員組成：運轉(zhuǎn)經(jīng)理、事故裝置值班長、企業(yè)消防隊、保安、醫(yī)療、化學搶險小組和廢棄物處理小組組成。運轉(zhuǎn)經(jīng)理擔任事故現(xiàn)場的指揮。三級應(yīng)急響應(yīng)則要求啟動事故管理小組，小組由指揮組、作戰(zhàn)組、計劃組、后勤組和財務(wù)采購組構(gòu)成。危機管理小組應(yīng)在當事故有可能對企業(yè)周邊社區(qū)或是企業(yè)造成影響需啟動。工藝危害事故的分類和應(yīng)急程序工藝危害事故分類：人員傷害，包括職業(yè)?。换馂?zāi)/爆炸；環(huán)境影響，如向大氣，地面或水源的泄漏：化學品氣體泄漏；液態(tài)化學品泄漏；劇毒物泄漏；環(huán)境污染。應(yīng)急程序中應(yīng)涵蓋該裝置的簡單工藝概述、施和消防系統(tǒng)分布情況、逃生和疏散路線等內(nèi)容

主要工藝設(shè)備和危險源、 工藝單元布置、報警器、安全設(shè),并附上相關(guān)信息。見表。表相關(guān)信息清單附件編號

附件名稱

發(fā)布時間

改版時間工業(yè)園區(qū)規(guī)劃總平面圖企業(yè)平面圖事故指揮狀態(tài)表應(yīng)急聯(lián)絡(luò)流程通訊聯(lián)絡(luò)表無線電通訊計劃及聯(lián)絡(luò)表企業(yè)消防設(shè)備清單化學工業(yè)園區(qū)消防車設(shè)備清單媒體應(yīng)對指南培訓指南演習方針個體防護參考企業(yè)與外界的相互影響附件編號 附件名稱 發(fā)布時間 改版時間高空受限空間應(yīng)急響應(yīng)預案制定每個裝置/單元的應(yīng)急響應(yīng)程序時，應(yīng)經(jīng)過危險源辨識，確定潛在的事故進行后果模擬，作為采取應(yīng)急行動的根據(jù),見表。表***裝置事故后果模擬結(jié)果距離Distance(m)設(shè)物泄漏IDLH500ppm噴火池火閃火爆炸料12,000ppm備孔徑號mm風速m/s熱輻射kW/m熱輻射kW/m2風速m/s沖擊波bar54204205542172811105470加25184902256224118190273省氫略汽15089530944239121261439211464油200119533648253130265479951505省5441252011624253略甲25110621559242711116181苯150405116261788710821410650200417135281818910024274454省51710略溶254623劑1501005520015289有效的報警系統(tǒng)工廠設(shè)置有效的報警系統(tǒng)，不同情形應(yīng)有不同的報警聲音：火災(zāi)--穩(wěn)定音調(diào)；氣體泄漏－每隔5秒交替音調(diào)；消除警報－1秒的交替音調(diào)?；馂?zāi)和氣體探測報警系統(tǒng)顯示不同的報警指示燈 :火災(zāi)報警是紅色；易燃氣體泄漏或有毒氣體泄漏是黃色。危險化學品泄漏的處理在可能出現(xiàn)泄漏的位置附近配備必要圍堵、收集設(shè)施，可有效地防止泄漏的擴散和對環(huán)境污染。大量泄漏時，控制泄漏影響的范圍很關(guān)鍵。應(yīng)及時封堵雨水系統(tǒng)，控制泄漏物流入雨水系統(tǒng)。應(yīng)急培訓應(yīng)急培訓內(nèi)容包括：定期對生產(chǎn)部員工進行桌面演練、程序回顧和消防應(yīng)急知識并進行測試；針對各個生產(chǎn)裝置的危險設(shè)備、危險源、可能發(fā)生的事故，制定培訓科目和各級人員能力模型，分批對操作工前往專業(yè)消防學校進行真實火場培訓，見表；組織承包商員工學習。表應(yīng)急培訓記錄培訓科目程度課堂培訓和測試

操作工√

消防員√

醫(yī)生

保安

現(xiàn)場指揮演習

√

√

√

√

√案例分享現(xiàn)場訓練

√

√√

√能力模型程度

操作工

消防員

醫(yī)生

保安

現(xiàn)場指揮專家熟能生巧

√

√

√基本應(yīng)用

√

√知曉事故調(diào)查工藝安全事故（ PSI）定義員工在工藝現(xiàn)場受傷，如果在現(xiàn)場而工藝并未起到直接作用，則無需作為工藝安全事故（行報告。工藝事故指如果事故達到了以下全部四項標準，則應(yīng)作為工藝安全事故進行匯報，見圖：a) 化學或化學工藝的參與（化學或化學工藝必須直接存在于產(chǎn)生的損害中） ；

PSI）進高于最低報告限值：員工或承包商出現(xiàn)損失工時、死亡或住院；火災(zāi)或爆炸導致公司直接成本損失大于或等于*****美元；可燃、易燃或有毒化學物品從容器或管道內(nèi)大量釋放，釋放量超過規(guī)定的化學釋放限值。事故發(fā)生地點：生產(chǎn)、使用、存放、公用工程或試驗工廠內(nèi)設(shè)施；嚴重釋放：即在1h內(nèi)或小于1h內(nèi)物料的釋放達到或超過報告限值。造成的損害是否有否未滿足工藝安全事化學或化學工藝的故標準直接介入是事故是否發(fā)生在報否告指標的生產(chǎn)、分配、存儲、公用工程或?qū)嶒瀼S內(nèi)是否是否發(fā)生了化學工藝裝置的物料或能量釋放導致??員工或承包商產(chǎn)生損失工時和/或死亡，或住院，和/或第三方（除員工和承包商之外）死亡

否 火災(zāi)或爆炸是否造 否 釋放發(fā)生一次密閉成公司直接成本損 體的可燃、易燃或失XXXX美元 有毒化學品的嚴重釋放是是是可報告工藝安全事故圖工藝安全事故定義流程工藝安全指標：a)工藝安全總事故率：工藝安全事故總數(shù)×200,000員工和承包商工時總數(shù)b)工藝安全事故總數(shù)（PSIC）：所有滿足本文中描述的工藝安全事故（PSI）定義的事故總數(shù)；c)提前指標：顯示安全管理體系中各重要方面的健康狀態(tài)，測量和監(jiān)督收集到的提前指標，可以及早指出關(guān)鍵安全系統(tǒng)的有效性的破壞情況，督促采取補救措施；提前指標的安全系統(tǒng)為：機械完整性的維護、行動項的跟進、變更管理、工藝安全培訓和資質(zhì)。工藝安全事故及嚴重性分類工藝安全事故及嚴重性分類見表 .表工藝事故分類嚴重度 安全性/人類健康 火災(zāi)或爆炸 潛在化學影響 社區(qū)/環(huán)境影響沒有達到或超過4級限沒有達到或超過44級限值4級限值不適用沒有達到或超過沒有達到或超過值級限值4321

超出急救外的傷害，包 導致 XXXX元直接 二次密閉體內(nèi)或裝置內(nèi)化 短期補救，不產(chǎn)生嚴重環(huán)境影響。括對員工或承包商 成本損失 學物的釋放 沒有長期成本損失或公司監(jiān)管。密閉體外部化學物釋放，場外影響較小，帶有預防性的臨對員工或承包商的損導致XXXX元直接但仍在工廠內(nèi)或者可燃物時安置或者需要的環(huán)境補救成本失工時傷害成本損失釋放，沒有蒸汽云爆炸的在XXXX美元以下。無需其它法規(guī)可能監(jiān)管或者當?shù)孛襟w報道員工或承包商現(xiàn)場死化學品釋放可能會導致場臨時安置或社區(qū)疏散或者需要的XXX萬－XXX導致XXX萬元至外傷害；或可燃物釋放，環(huán)境補救成本介于亡事故；各種損失工時導致蒸汽云進入建筑物或萬元。政府對工藝的調(diào)查和監(jiān)管XXXX萬元的直接成傷害或一種或多種嚴本損失潛在爆炸區(qū)限制區(qū)內(nèi)，一或者當?shù)孛襟w報道或國家媒體簡重場外傷害旦點火可能出現(xiàn)人員傷亡要報道國家媒體數(shù)日連續(xù)報道或者需要場外死亡事故或各種 導致直接成本損失 化學物釋放，可能導致嚴 的環(huán)境補救成本超過 XXX萬美現(xiàn)場死亡事故 在XXXX萬元以上 重的現(xiàn)場或場外傷亡 元。國家政府對工藝的調(diào)查和監(jiān)管或者其它重要社區(qū)影響事故調(diào)查及分析事故調(diào)查：所有事故可以根據(jù)《原因綜合分析表CLC》進行根源分析，來確定事件的性質(zhì)、直接原因和根本原因，并采取糾正行動以防止事件的再發(fā)生。見表。表《原因綜合分析表 CLC》開始的準備工作

前因性事件-行為-結(jié)果分析行為鑒別組建一個調(diào)查小組，經(jīng)過適當培訓和指導。設(shè)定工作權(quán)限范圍。開始調(diào)查，保留證據(jù)。關(guān)于最近的支持文件，查看支持網(wǎng)站：收集證據(jù)考查事故現(xiàn)場（事發(fā)位置）。使用合適的走訪技巧，走訪當事人：漏斗式集中大量證據(jù)，提5WH（何時/何地/何人/何處/何因）問題（針對涉及到人員）。審查相關(guān)記錄：紙版文件和電子版文件。

當調(diào)查小組不了解一個人為何那樣做時，前因-行為-結(jié)果分析模式（ABC）很有用，有助于更好地了解那些行為情況，基于這種理解，我們能綜合利用CLC進行有質(zhì)量的原因分析。為了使之有效，ABC分析必須收集證據(jù)后，原因分析前進行。選用正確的工具有兩種行為分析工具；選用哪種工具的依據(jù)在于行為是有意的還是無意的。大多數(shù)行為都是有意的，即使行為的結(jié)果是無意識的或是有害的?？紤]前因性事件

進行ABC分析：鑒別出此關(guān)鍵因素中的行為：行為就是可觀察到的行動，即做沒做什么，或說沒說什么。記錄下行為陳述，包括是誰所為；當時他們在執(zhí)行什么任務(wù)；他們做了什么，沒做什么；事情的后果是怎樣的。詳見《ABC分析指南》。-如果是故意所為，繼續(xù)進行 ABC分析。如果是無意所為，則咨詢精于這方面根本原因分析專家。無意的行為是很少見的。檢查所涉及的設(shè)備（部件）。4個Ps：即表示證據(jù)的人、文件、位置和零部件。使用CLC在使用CLC前，將證據(jù)組織成時間線。鑒別、記錄下關(guān)鍵因素：最好是簡短、具體針對所采取的措施。然后按需要進行ABC分析，以便在使用CLC前更好地掌握工作情況。在完成ABC分析后，連同術(shù)語表一起使用CLC，以確定每個關(guān)鍵因素的原因。-

前因事件就是引發(fā)或助長某一–工作中的一些特定行為的事物。一些前因某些常見的前因性事件例子有：行為成為可能或可行的必要條-標記件，但單獨前因本身并不會導致-告知該行為發(fā)生。-警告標簽-他人的預料-培訓方案-您的主管人員的預料-政策-工具與設(shè)備-規(guī)則-他人樹立的榜樣作用-規(guī)程-足夠的時間-作業(yè)環(huán)境04.考慮的方面

在行為前鑒別此例子存在的前因性事件。將每個前因性事件劃分為存在和有效、存在和無效，或無關(guān)或不在場。利用這種對于情況的了解來選定與此行為有關(guān)的關(guān)鍵因素的起因。結(jié)果對于行為來說， 是比前因性事件更具有力的驅(qū)動因素， 除了應(yīng)該了解結(jié)果外， 我們必須根據(jù)發(fā)生該行為的人的觀點來考慮這些方面。此人這樣做想得到什么結(jié)果記住兩項關(guān)鍵點：大多數(shù)行為， 在實施行為的人看來是合理的， 而結(jié)果會是積極的和消極的。

工作中常見的行為結(jié)果舉例：省時或省力受傷省錢被上司抓住獲得主管人員批準得到同伴的糾正早點回家個人不舒服避免尷尬

對于每一項預期的結(jié)果：–將每一項結(jié)果分為：積極的或消極的；即刻的或?qū)淼?，以及必然發(fā)生，或不一定會發(fā)生。在您完成ABC分析后，您對于涉嫌事故人員所為事故的其它見解會有助于您識別出每個關(guān)鍵因素的相應(yīng)起因。繼續(xù)CLC過程，以確認每一項關(guān)鍵因素的起因。原因可能的直接原因6工具、裝置/設(shè)備和車輛13行為19作業(yè)控制（CoW）行為類裝置/設(shè)備故障前提性事件不存在前提性事件無效無作業(yè)方案或風險1未遵守現(xiàn)有操作規(guī)程裝置/設(shè)備的準備工作強化了不正確的行為評估工具故障未解決不正確行為風險評估未起作用違章（個人）工具的準備工作未獎勵正當?shù)匦袨槲传@得所需的許可違章（集體）車輛故障行為分析流程無效證違章（主管人員）車輛準備工作其它規(guī)定的控制措施未無程序可用其它14技能水平/能力允許采納不理解規(guī)程7對所需的技能或能力作業(yè)范圍變更其它未預料的暴露的沒有進行評估工地為保持安全秩2工具、裝置/設(shè)備或車輛火災(zāi)和爆炸技能的實踐無效序噪聲無技能指導其它的使用帶電的電器系統(tǒng)技能不常發(fā)揮20采購/材料處理控錯誤使用裝置/設(shè)備非電器的能量來源其它極端溫度制錯誤使用工具危險性化學品工作因素訂貨不對使用了明知有缺陷或車機械維修性15培訓/知識傳遞收貨錯誤輛暴雨或不可抗力裝卸或運輸欠妥使用了明知有缺陷的的其它沒提供培訓物資儲存欠妥工具8作業(yè)場所的布置培訓無效物資標簽欠妥工具、設(shè)備或材料放置擁擠知識傳遞無效其它錯誤照明問題無法回答培訓材料裝置/設(shè)備或車輛的運通風問題其它21工具和裝置/設(shè)備行轉(zhuǎn)速不當未加保護的登高作業(yè)16管理層/主管/員工其它作業(yè)場所顯示領(lǐng)導力提供的工具或裝置3其它為行為未被強化/設(shè)備錯誤防護設(shè)備或方法使用參與安全力度不夠無正確的工具或裝可能的系統(tǒng)原因人員配置時對于安全置/設(shè)備可供未鑒別所需的防護設(shè)備的考慮不夠未檢查或方法個人因素安全的資源配置無效調(diào)試/檢修/維護不未采用個人防護設(shè)備或9體能人員的支持無效正確防護方法視力缺陷安全流程的監(jiān)控/審不合適的件拆除/個人防護設(shè)備使用不當聽力缺陷查無效更換無效沒有個人防護設(shè)備或防其它感官缺陷沒有汲取的教訓無預防性維護方案護方法其它永久性身體殘疾領(lǐng)導力與責任未做裝置、工具或損壞了防護裝置、警告對物質(zhì)過敏員工參與不夠設(shè)備測試系統(tǒng)或安全裝置身高或體力限制風險分析容忍度不妥其它失效防護裝置、警告系10其它17其它22標準/規(guī)定/規(guī)程統(tǒng)或安全裝置身體狀況承包商選用和監(jiān)督其它無承包商資格預審流（SPP）以前受過傷或勝過病程缺乏任務(wù)的SPP4缺乏關(guān)注或疏忽疲勞承包商資格預審流程SPP的制定開發(fā)無能力下降欠妥效被其他分散注意力吸毒、酗酒或藥物損傷雇用了未經(jīng)批準的承SPP的宣貫不力疏忽周圍環(huán)境其它包商SPP實施不力作業(yè)場所不適當?shù)男袨?1精神狀態(tài)承包商選用無效SPP執(zhí)行不力未設(shè)置警告無作業(yè)監(jiān)管流程其它因素無意識的人為差錯記憶力衰退作業(yè)監(jiān)管無效23不加思考日常行為協(xié)調(diào)能力差或反應(yīng)時間其它溝通其它長18工程技術(shù)/設(shè)計情緒狀態(tài)問題同伴間溝通不夠條件類恐懼或恐慌技術(shù)設(shè)計不正確主管人員同員工間5機械性動手能力差設(shè)計標準、規(guī)范或準的豎向溝通不夠保護設(shè)施學習能力差則不正確不同組織機構(gòu)間的判斷失誤人機工程或人的因素溝通不夠防護裝置失效12其它設(shè)計不正確作業(yè)組間的溝通不防護裝置有缺陷精神緊張施工監(jiān)管無效夠不正確個人防護設(shè)備焦慮作業(yè)準備的評估欠妥班組間的溝通不夠個人防護設(shè)備缺陷苦惱首次操作的監(jiān)控欠妥未收到溝通訊息警告系統(tǒng)不起作用方向/需求混亂風險的技術(shù)分析不起信息不正確警告系統(tǒng)有缺陷方向/需求沖突作用未理解信息含義安全裝置無效極端的決策需求其它其它安全裝置有缺陷過于集中精力或感知需其它求其它精神負擔過重其它原因

整改措施結(jié)束工作評估現(xiàn)有的防范措施掌握每一項防范措施是否在事故發(fā)生前落實到位，或者認為落實到位。作為您的分析項目的一部分，列出每一項防范措施，并說明為何行之無效。提出整改措施。在提出新建議前確定或加強現(xiàn)有的防范措施。提出您的意見整改措施應(yīng)該做到具體、針對您已經(jīng)找出的原因。整改措施必須涉及和提到所列出的每一項起因。檢驗?zāi)乃悸氛{(diào)查組必須討論并商定：其整改措施是否可行，它們應(yīng)該足以防止此類事故復發(fā)。如果不是這樣，您必須強化這些整改措施。事故的原因和整改措施之間必須保持對稱。比如，一項工程設(shè)計的原因必須有一項工程設(shè)計的整改方案，一項行為的結(jié)果必須有一項對應(yīng)的行為整改方案。屬于行為方面的問題必須考慮到促其發(fā)生的組織機構(gòu)和文化方面的問題。操作管理體系CLC是一種工具，確保我們有一個調(diào)查事故、分析其根本原因的一貫的方法。事故調(diào)查是OMS的一個要素，BP為的是分享操作方法，以推進整個集團的持續(xù)改進。事故跟蹤