昏迷的急診處理

2022年11月1日廣州醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室（附一）黃偉青副主任醫(yī)師昏迷的急診處理1昏迷22022年11月1日要求了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的識(shí)別、急救、轉(zhuǎn)診和注意事項(xiàng)32022年11月1日【概念】昏迷——各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)42022年11月1日特征

嚴(yán)重的意識(shí)障礙隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障礙52022年11月1日【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力包括：意識(shí)內(nèi)容、覺(jué)醒狀態(tài)62022年11月1日【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺(jué)醒狀態(tài)72022年11月1日反射弧：【發(fā)病機(jī)理】實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成82022年11月1日臨床特點(diǎn)與識(shí)別92022年11月1日

臨床特點(diǎn)102022年11月1日意識(shí)障礙覺(jué)醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)112022年11月1日覺(jué)醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡122022年11月1日昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失132022年11月1日【

識(shí)別】識(shí)別思路一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷142022年11月1日一、病史詳細(xì)了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查工作生活情況過(guò)去史152022年11月1日起病形式(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者

ACVD、外傷等(2).緩慢起病，逐漸加重

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等162022年11月1日

首發(fā)癥狀

以劇烈頭痛起病者：

以高熱起病者：

以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：

以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：172022年11月1日有無(wú)安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查182022年11月1日

了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況工作生活情況192022年11月1日

高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、腎等方面疾病過(guò)去史：202022年11月1日伴隨癥狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：212022年11月1日按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法二、昏迷程度的判斷

對(duì)指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義222022年11月1日格拉斯哥昏迷計(jì)分法232022年11月1日

顱內(nèi)顱外

（全身性）三、病因診斷

242022年11月1日

顱內(nèi)疾病局限性神經(jīng)體征：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等252022年11月1日

原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器繼發(fā)性腦彌散性損害腦損害為非特異性無(wú)局限性神經(jīng)體征，無(wú)腦膜刺激征

全身性疾病262022年11月1日主要見(jiàn)于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂272022年11月1日病因診斷病史體檢輔助檢查282022年11月1日體格檢查血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等292022年11月1日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等302022年11月1日

四、鑒別診斷312022年11月1日精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變322022年11月1日對(duì)已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補(bǔ)充診斷332022年11月1日急救與處理342022年11月1日

急診原則及時(shí)生命支持措施及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥352022年11月1日維持基礎(chǔ)生命功能

保持呼吸道通暢打開(kāi)氣道：如呼吸停止按CPR處理

充分吸痰362022年11月1日供氧維持呼吸功能監(jiān)測(cè)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧372022年11月1日面罩—?dú)饽夜┭?82022年11月1日氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)392022年11月1日維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道判斷循環(huán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓40處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷

------輸液及胰島素治療41高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴處理各種危象422022年11月1日如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等432022年11月1日院前搶救:

分秒必爭(zhēng)，邊采集病史邊搶救，及時(shí)予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥。急救側(cè)重442022年11月1日

患者基礎(chǔ)生命功能相對(duì)穩(wěn)定

及時(shí)運(yùn)回醫(yī)院搶救院前搶救452022年11月1日

院內(nèi)搶救

一般處理：

搶救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征護(hù)理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等462022年11月1日加強(qiáng)支持治療在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持維持營(yíng)養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡472022年11月1日

腦水腫和腦疝的處理

高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素482022年11月1日病因治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理492022年11月1日降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧:

可采用頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：

能量合劑、腦活素、腦復(fù)康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用：

納洛