昏迷的急診處理

2022年11月1日廣州醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室（附一）黃偉青副主任醫(yī)師昏迷的急診處理1昏迷22022年11月1日要求了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的識(shí)別、急救、轉(zhuǎn)診和注意事項(xiàng)32022年11月1日【概念】昏迷——各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)42022年11月1日特征

嚴(yán)重的意識(shí)障礙隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙52022年11月1日【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力包括：意識(shí)內(nèi)容、覺醒狀態(tài)62022年11月1日【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)72022年11月1日反射?。骸景l(fā)病機(jī)理】實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成82022年11月1日臨床特點(diǎn)與識(shí)別92022年11月1日

臨床特點(diǎn)102022年11月1日意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)112022年11月1日覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡122022年11月1日昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失132022年11月1日【

識(shí)別】識(shí)別思路一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷142022年11月1日一、病史詳細(xì)了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史152022年11月1日起病形式(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者

ACVD、外傷等(2).緩慢起病，逐漸加重

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等162022年11月1日

首發(fā)癥狀

以劇烈頭痛起病者：

以高熱起病者：

以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：

以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：172022年11月1日有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查182022年11月1日

了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況工作生活情況192022年11月1日

高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。–OPD）、心、肝、腎等方面疾病過去史：202022年11月1日伴隨癥狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：212022年11月1日按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法二、昏迷程度的判斷

對(duì)指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義222022年11月1日格拉斯哥昏迷計(jì)分法232022年11月1日

顱內(nèi)顱外

（全身性）三、病因診斷

242022年11月1日

顱內(nèi)疾病局限性神經(jīng)體征：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等252022年11月1日

原發(fā)病變在顱外的臟器繼發(fā)性腦彌散性損害腦損害為非特異性無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征

全身性疾病262022年11月1日主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂272022年11月1日病因診斷病史體檢輔助檢查282022年11月1日體格檢查血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等292022年11月1日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等302022年11月1日

四、鑒別診斷312022年11月1日精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變322022年11月1日對(duì)已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補(bǔ)充診斷332022年11月1日急救與處理342022年11月1日

急診原則及時(shí)生命支持措施及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥352022年11月1日維持基礎(chǔ)生命功能

保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理

充分吸痰362022年11月1日供氧維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧372022年11月1日面罩—?dú)饽夜┭?82022年11月1日氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)392022年11月1日維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道判斷循環(huán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓40處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷

------輸液及胰島素治療41高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴處理各種危象422022年11月1日如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等432022年11月1日院前搶救:

分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及時(shí)予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥。急救側(cè)重442022年11月1日

患者基礎(chǔ)生命功能相對(duì)穩(wěn)定

及時(shí)運(yùn)回醫(yī)院搶救院前搶救452022年11月1日

院內(nèi)搶救

一般處理：

搶救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征護(hù)理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等462022年11月1日加強(qiáng)支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持維持營養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡472022年11月1日

腦水腫和腦疝的處理

高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素482022年11月1日病因治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理492022年11月1日降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧:

可采用頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：

能量合劑、腦活素、腦復(fù)康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用：

納洛