南方醫(yī)大循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題（八）及答案

PAGEPAGE10循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題（八）循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷指標(biāo)和實踐模式2醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加合理的決策與管理3臨床流行病學(xué)等方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的實用化使循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生成為可能循證醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療實踐1系統(tǒng)收集的證據(jù)優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察2以患者終點結(jié)局為判效指標(biāo)的試驗優(yōu)于僅根據(jù)生理學(xué)原理制定指標(biāo)的試驗3解釋醫(yī)學(xué)文獻對醫(yī)生是一項重要技能，有必要正規(guī)學(xué)習(xí)一些證據(jù)的相關(guān)通則，以達到熟練解釋的程度4醫(yī)生對于患者基于證據(jù)的個體化治療優(yōu)于僅靠專家意見作出的決策循證醫(yī)學(xué)定義慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患者的治療方法。循證醫(yī)學(xué)是最佳研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能、經(jīng)驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)的基本原則1證據(jù)必需分級以指導(dǎo)臨床決策2僅有證據(jù)不足以作出臨床決策循證醫(yī)學(xué)的特點1“證據(jù)”及其質(zhì)量是時間循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的獨特優(yōu)勢循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法1提出明確的臨床問題2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)3嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)4應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐5后效評價循證實踐和結(jié)果二次研究證據(jù)1系統(tǒng)評價/Meta分析2臨床實踐指南3臨床決策分析4臨床證據(jù)手冊5衛(wèi)生技術(shù)評估6實踐參數(shù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點（優(yōu)勢）1由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度3清楚評價了不同質(zhì)料反感的重要結(jié)局4對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5從證據(jù)到推薦全過程透明6明確承認價值觀和意愿7就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確使用的詮釋8適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南影響證據(jù)質(zhì)量的因素1可能降低證據(jù)指南的因素①研究的局限性②研究結(jié)果不一致③間接證據(jù)④精確度不夠⑤發(fā)表偏倚2可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素①效應(yīng)值很大②可能的混雜因素會降低療效③劑量-效應(yīng)關(guān)系強推薦的含義對患者——在這種情況下，多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。對臨床醫(yī)生——多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對政策制定者——該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政策弱推薦的含義對患者——在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫(yī)生——應(yīng)該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現(xiàn)他（她）價值觀和意愿的決定。對政策制定者——制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者的參與4S模型原始研究系統(tǒng)評價證據(jù)摘要證據(jù)整合系統(tǒng)選擇循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的標(biāo)準(zhǔn)1臨床醫(yī)生選擇標(biāo)準(zhǔn)①循證方法的嚴(yán)謹性②內(nèi)容覆蓋面③易用性④可及性2圖書館選擇標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)檢索的思路分三個層面1（應(yīng)用）大多數(shù)醫(yī)生將在層面1解決問題2（橋梁）起承上啟下的作用，既是對以往成果的檢閱，也是尋找新研究方向的契機3（研究）是少數(shù)有余力和條件的臨床醫(yī)師和科研工作者的專利證據(jù)檢索的步驟1明確臨床問題及問題類型2選擇合適的數(shù)據(jù)庫3根據(jù)選定的數(shù)據(jù)庫制定相應(yīng)的檢索策略和關(guān)鍵詞4判斷結(jié)果是否達到目的5證據(jù)應(yīng)用和管理系統(tǒng)評價中的統(tǒng)計描述指標(biāo)計數(shù)資料主要有：相對危險度RR比值比OR率差RD計量資料：均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)差MD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD基本指標(biāo)1ERR、CER及置信區(qū)間2率差及置信區(qū)間3RR及置信區(qū)間4OR及置信區(qū)間Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法Meta分析的基本內(nèi)容1合并統(tǒng)計量的選擇2異質(zhì)性檢驗與兩種模型3合并統(tǒng)計量的檢驗4漏斗圖5敏感性分析與亞組分析6RevMan軟件簡介如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻1明確閱讀文獻的目的2熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3選擇性的閱讀文獻4可保留對文獻的最后裁決權(quán)臨床研究證據(jù)的步驟1初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性2確定研究證據(jù)的類型3根據(jù)研究類型評價醫(yī)學(xué)文獻評價醫(yī)學(xué)文獻的一般原則1文獻內(nèi)部真實性2文獻的臨床重要性3文獻的外部真實性患者參與決策的模式1家長模式2消費者模式3解釋模式4共享模式病因或致病因素是指外界客觀存在的生物、物理、化學(xué)和社會的有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體后，在一定條件下，導(dǎo)致疾病發(fā)生危險因素指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其名曲的致病效應(yīng)診斷試驗概念是用于診斷疾病的試驗和方法，包括①從病史、體格檢查獲得的臨床資料②實驗室檢查③影像診斷技術(shù)④各種診斷指標(biāo)治療性研究概念治療疾病和預(yù)防疾病的發(fā)生是臨床醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)。考察防治性措施療效和安全性的研究稱為治療性研究。治療性研究是臨床研究中最活躍的領(lǐng)域，也是問題較多的領(lǐng)域隨機對照試驗RCT（屬治療性研究方案）是國際公認的治療性研究的最佳設(shè)計方案。因為RCT有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；有測試客觀效應(yīng)的指標(biāo)和方法；有具體的執(zhí)行條件和考核標(biāo)準(zhǔn)，允許研究者主動控制各類偏倚對研究結(jié)果的干擾。RCT是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到實驗組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)的試驗和對照措施，在一致條件或環(huán)境里同步進行研究并觀察試驗效應(yīng)，再用客觀效應(yīng)指標(biāo)測量試驗結(jié)果。RCT最重要的特點是隨機分配。選擇研究設(shè)計方案需要遵循兩條基本原則1設(shè)計方案的科學(xué)性2設(shè)計方案的可行性影響治療性研究結(jié)果真實性的因素和對策1機遇和偏倚2樣本大小3依從性4向均數(shù)回歸現(xiàn)象5沾染和干擾6霍桑效應(yīng)影響預(yù)后的常見因素1疾病本身特征2患者的機體狀況3干預(yù)措施的有效性4醫(yī)療條件5患者的依從性6社會及家庭因素常用的預(yù)后指標(biāo)1治愈率2病死率3緩解率4復(fù)發(fā)率5致殘率6其他結(jié)局生存分析是將研究對象的隨訪結(jié)果和隨訪時間兩個因素結(jié)合在一起的一種統(tǒng)計分析方法，能充分利用所獲信息，更準(zhǔn)確評價和比較隨訪資料，是疾病預(yù)后的主要評定方法生存時間狹義：指患某種疾病的患者從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時間跨度廣義：指從某種起始事件到終點事件所經(jīng)歷的時間跨度截尾值指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的明確結(jié)局（即終點事件），不知道該患者的確切生存時間，所獲的生存時間信息不完全預(yù)后研究設(shè)計1縱向研究2病例對照研究3隊列研究4隨機對照試驗臨床實踐指南CPGs是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助醫(yī)生和患者作出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件臨床實踐指南的評價1結(jié)構(gòu)形式上的評價①指南制定小組的人員組成②制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹③指南在正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見④指南發(fā)布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強⑤指南應(yīng)用前后的效果評價，是否真正改變了臨床實踐，從而降低了患者的不良后果，改善了疾病的預(yù)后2內(nèi)容上的評價真實性可靠性適用性臨床指南的應(yīng)用原則考慮1相似性2可行性3患者或其家屬的價值觀和意愿4臨床決策分析應(yīng)用方法1了解指南的制定和評價方法2充分認識指南的作用3臨床醫(yī)學(xué)既是科學(xué)也是藝術(shù)臨床經(jīng)濟學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟學(xué)及其他學(xué)科（如流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)）交叉融合的一門新興交叉學(xué)科，是應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)理論，概念和方法去闡明和解決臨床醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題臨床經(jīng)濟學(xué)評價目的是在衛(wèi)生資源有限前提下識別那些診療措施更“價有所值”，產(chǎn)出最大化臨床經(jīng)濟學(xué)評價基本思路是通過比較臨床使用一定量資源后的健康產(chǎn)出，來評價臨床診療措施的相對經(jīng)濟效果，即對不同診療方案、干預(yù)措施的成本和結(jié)果進行識別、測量、賦值并比較的過程漏斗圖一般在推薦作Meta分析的研究個數(shù)在10個及以上時才需要做漏斗圖；主要用于觀察結(jié)果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會出現(xiàn)不對稱的漏斗圖，不對稱越明顯偏倚程度越大。診斷性試驗評價的相關(guān)指標(biāo)1敏感度（SEN）-真陽性率敏感度(SEN)%=TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。2特異度（SPE）-真陰性率特異度(SPE)%=TN/(FP+TN)×100=d/(b+d)×100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。

3陽性預(yù)測值（positivepredicativevalue，+PV）陽性預(yù)測值(+PV)%=TP/(TP+FP)×100=a/(a+b)×100

是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。

4陰性預(yù)告值（negativepredicativevalue，-PV）陰性預(yù)測值(-PV)%=TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100

理想的-PV100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。

5診斷效率診斷效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100

6似然比陽性似然比(LR+)=敏感度/(1-特異度)=a/(a+c)/b/(b+d)

真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似