腎性貧血臨床診治1課件

腎性貧血的臨床診療金華市中心醫(yī)院腎內(nèi)科應(yīng)俊貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥各種慢性腎臟疾病的晚期都會(huì)出現(xiàn)腎功能損害,貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平相關(guān),大約在GFR小于60mL/min/1.73m2時(shí)貧血的發(fā)生率升高

貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)圖1.不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來(lái)自加拿大多中心縱列研究的446名患者的資料。所有的病人均于1994年到1997年由腎臟病專家診治，并均未接受EPO治療，也未行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)內(nèi)容腎性貧血的原因何時(shí)開(kāi)始貧血的檢查及檢查指南貧血的評(píng)價(jià)指標(biāo)rHu-EPO的臨床應(yīng)用鐵劑治療慢性腎衰竭病人貧血的原因紅細(xì)胞生成減少促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細(xì)胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒紅細(xì)胞破壞增加出血

慢性腎臟病病人

何時(shí)開(kāi)始貧血的檢查?存在慢性腎功能不全（Scr2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人血紅蛋白<11g/dl(Hct<33%)絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白<12g/dl(Hct<37%)評(píng)價(jià)貧血的指標(biāo)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白濃度其他項(xiàng)目的檢查VitB、葉酸骨髓病理ESA的臨床應(yīng)用1984年基因重組的人EPO問(wèn)世，首先的臨床研究是在英國(guó)和美國(guó)進(jìn)行的，1986年底報(bào)告了rHu-EPO成功逆轉(zhuǎn)腎性貧血的作用，越來(lái)越多的國(guó)家和病人開(kāi)始應(yīng)用rHu-EPO治療它是首次基因重組藥物的臨床應(yīng)用，是腎臟病領(lǐng)域進(jìn)展的一個(gè)里程碑，極大改善了慢性腎臟病及透析病人的預(yù)后ESA類型第2代ESA：達(dá)依泊汀儀

，是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥1~3次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長(zhǎng)，所需劑量也較小。ESA類型第3代ESA：即重組人紅細(xì)胞生成素，是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥1~3次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長(zhǎng)，所需劑量也較小。應(yīng)用ESA治療后生理方面和

生活質(zhì)量的調(diào)查

隨著Hgb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能認(rèn)知和大腦電生理功能心功能好轉(zhuǎn)性功能改善

生活質(zhì)量提高使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時(shí)機(jī)我國(guó)2010版腎性貧血治療專家共識(shí)Hgb11-12g/dl，Hct33-36%研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運(yùn)動(dòng)能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善Hgb及Hct多少為最好尚有不同意見(jiàn)使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時(shí)機(jī)2012年，KDIGO指南推薦：成人非透析CKD患者Hb<100g/L

透析的CKD5期患者Hb<90g/L指南中強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療原則，未指明目標(biāo)Hb，但明確指出Hb維持在115g/L左右，最高不得>130g/L

接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。如選擇皮下注射方式，每次注射的部位應(yīng)不同如何調(diào)整rHu-EPO劑量rHu-EPO的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥初始rHu-EPO治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10-20g/L，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)20g/L血紅蛋白升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)將rHu-EPO劑量降低約25%rHu-EPO治療可能的副作用及其評(píng)價(jià)

高血壓癲癇透析通路血栓肝素的用量高鉀血癥

高血壓（15-20%）如果血壓的升高發(fā)生在應(yīng)用EPO治療后,Hgb/Hct增長(zhǎng)很快，減少EPO用量后，可控制增高的血壓，說(shuō)明血壓升高與促紅素相關(guān)非腎性貧血病人應(yīng)用EPO未發(fā)生血壓升高

癲癇（3%）研究?jī)H顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說(shuō)明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥

透析通路血栓多數(shù)研究為歷史對(duì)照或自身對(duì)照沒(méi)有足夠的證據(jù)表明使用EPO后自體動(dòng)靜脈瘺血栓發(fā)生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的對(duì)于合并心臟病的血透病人，隨機(jī)抽取的Hct為423%的病人其自體及移植血管動(dòng)靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于Hct為303%的病人，但是Hct水平、EPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒(méi)有相關(guān)性

肝素用量研究表明，當(dāng)Hct升高到30%以上時(shí)，凝血功能是改善的應(yīng)用EPO使Hct升高后對(duì)肝素用量的影響并無(wú)一致的結(jié)論應(yīng)用EPO治療的病人沒(méi)有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素

抗EPO抗體和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

1993年BergremH報(bào)告了首例應(yīng)用rHuEPO治療過(guò)程中出現(xiàn)抗EPO抗體。1998年以來(lái)陸續(xù)有應(yīng)用rHuEPO出現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的報(bào)告，國(guó)內(nèi)也發(fā)現(xiàn)類似的病例PRCA臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，常呈正常紅細(xì)胞、正常色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如，外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)正常。骨髓粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，但幼紅細(xì)胞系列顯著減少，甚至缺如PRCA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。已發(fā)現(xiàn)抗EPO抗體可抑制正常骨髓紅細(xì)胞集落的形成，也有人證實(shí)可由某些藥物誘發(fā)，此外與病毒感染、胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有關(guān)應(yīng)用rHuEPO治療過(guò)程中突然出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，應(yīng)警惕抗EPO抗體導(dǎo)致的PRCA，可行骨穿及用ELISA方法測(cè)定血清抗體明確診斷值得注意的是：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的病人其血紅蛋白水平并不能都達(dá)到目標(biāo)值象促紅細(xì)胞生成素一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重要、而常見(jiàn)的原因慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏慢性腎臟病貧血病人中的25%-37.5%存在鐵缺乏，經(jīng)補(bǔ)鐵治療后，至少能暫時(shí)改善或糾正貧血

有資料表明，接受rHu-EPO治療而未輸血的血透病人幾乎都存在鐵缺乏CKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療

慢性腎功能不全貧血

有無(wú)鐵缺乏？血清鐵蛋白（SF）(證據(jù)）：反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的較敏感指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結(jié)合力的比值,反映生成紅細(xì)胞可利用的鐵接受鐵劑治療的指征TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時(shí)，如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療。鐵劑治療的用法非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。補(bǔ)鐵治療的方法口服補(bǔ)鐵劑量（證據(jù)）成人劑量：200mg元素鐵/d，分2-3次服用小兒：2-3mg/kg/d制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）

口服補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)口服的鐵劑在空腹或無(wú)其它藥物時(shí)吸收最好（證據(jù)）

胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收接受rHu-EPO治療的慢性腎性貧血病人予以靜脈鐵劑治療的理由大多數(shù)血液透析病人口服鐵劑不能維持充分的鐵儲(chǔ)備，由此導(dǎo)致中度貧血，使得患病率和死亡率增加使用靜脈鐵劑可以增加Hgb/Hct，從而改善慢性腎臟病病人的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對(duì)健康的益處超過(guò)它的副作用應(yīng)用rHu-EPO時(shí)補(bǔ)充鐵劑的目的改善紅細(xì)胞的生成而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平靜脈注射鐵劑種類右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵

靜脈鐵劑的應(yīng)用方法

試驗(yàn)劑量成人應(yīng)用25mg的一次試驗(yàn)劑量?jī)和颊撸w重小于10kg的，試驗(yàn)劑量應(yīng)為10mg；體重在10-20kg的，給予15mg觀察15-60分鐘，如果沒(méi)有即刻的過(guò)敏反應(yīng)，以后的治療劑量可不用試驗(yàn)劑量而直接給予根據(jù)說(shuō)明書(shū)，右旋糖苷鐵應(yīng)緩慢靜脈注射，靜脈推注的速度不能超過(guò)每分鐘1.0ml（50mg，如果不稀釋）

靜脈鐵劑應(yīng)用方案

治療劑量絕對(duì)鐵缺乏（TFS<20%，SF<200ng/ml）的成年血透病人，每次透析時(shí)靜脈注射100mg（放在100ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，時(shí)間>30分鐘）共10次（觀點(diǎn)）如果TSAT仍<20%和/或SF<200ng/ml，可進(jìn)行下一療程的治療（每次血透后給予100mg鐵劑共10次）（觀點(diǎn)）靜脈鐵應(yīng)用方案維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射右旋糖酐鐵25mg-100mg共10周（觀點(diǎn)）維持靜脈鐵劑治療的頻度可以每周3次、每周2次、或每周1次或每幾周1次（觀點(diǎn)）但應(yīng)該在12周內(nèi)給與250-1000mg的鐵劑（觀點(diǎn)）靜脈鐵應(yīng)用方案TFS>50%及SF>800ng/ml的病人，停用靜脈鐵劑3個(gè)月，準(zhǔn)備再次使用靜脈鐵劑前應(yīng)復(fù)查SF及TFS（觀點(diǎn)）當(dāng)TSF50%和SF800ng/ml，不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療。但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療，但劑量減少1/2-1/3（觀點(diǎn)）鐵狀況的監(jiān)測(cè)頻率接受穩(wěn)定ESA治療的CKD患者，每3個(gè)月至少監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。未接受ESA治療的CKD3-5期非透析患者，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次，出現(xiàn)貧血時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)。未接受ESA治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。

鐵狀況的監(jiān)測(cè)頻率

增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率開(kāi)始ESA治療時(shí)調(diào)整ESA劑量時(shí)有出血存在時(shí)靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)靜脈應(yīng)用鐵劑時(shí)鐵參數(shù)檢測(cè)標(biāo)本的采集時(shí)間如果一次靜脈鐵劑的劑量1000mg，血清鐵參數(shù)的測(cè)定應(yīng)該在停用鐵劑2周后進(jìn)行如果一次靜脈鐵劑的劑量為200mg-500mg，血清鐵參數(shù)的測(cè)定應(yīng)該在停用鐵劑至少7天后進(jìn)行如果每周劑量100mg-125mg,,不需要停用鐵劑

靜脈鐵劑的副作用

急性過(guò)敏反應(yīng)：多發(fā)生在注射后數(shù)分鐘，表現(xiàn)為癢、尋麻疹嚴(yán)重/致命急性反應(yīng)：表現(xiàn)為低血壓、暈厥、喘、呼吸困難、發(fā)紺等遲發(fā)性反應(yīng)：多發(fā)生在注射后4-48小時(shí)，可持續(xù)3-7天表現(xiàn)為淋巴腺病變、肌痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)燒等注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率在使用蔗糖鐵的病人中很低,死亡事件罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)（定義為呼吸困難，喘憋和低血壓）在那些既往有多種藥物過(guò)敏史的