左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的臨床診治進(jìn)展

左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的臨床診治進(jìn)展郭?娟;張玉順;馬愛群LHD(PH,LHDPHPH最常見疾病類型之一,PHLHDPHLHD患者預(yù)LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PH患者的基礎(chǔ)疾病的診斷與病情評(píng)估也具有重要作用.LHD相關(guān)PHPH.LHD相關(guān)PH患者進(jìn)行包括肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺動(dòng)脈壓力(PAP)、肺血管阻力(PVR)mPAP-mPCWP)PHLHD基PHLHD相關(guān)PH患者的治療.LHDPHPHdisease(LHD)isofthemostcommoncausesofheartfailure.Pulmonaryhypertension(PH'isacommonhemodynamicfindinginpatientswithLHDandisusuallyassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.LHD-assoicatedPHisoneofthemostcommontypes.DopplerechocardiographyremainsthemostusefulnoninvasivetoolforassessingthepresenceofPHinpatientswithLHD,andfordiagnosisandassessmentofLHD.TypicalhemodynamicfindinginLHD-associatedPHispre-capillaryPH.Hemodynamicparameters,includingpulmonarycapillarywedgepressure,pulmonaryarterypressure,pulmonaryvascularresistanceandtranspulmonarypressuregradient(forexamplemPAP-mPCWP),areallvaluableindiagnosis,differentialdiagnosis,assessment,andeffectivetreatmentLHD-associatedPH.Mostimportantly,theunderlyingcauseofLHDshouldbetreatedfirstly.DrugswithprovenefficacyinpulmonaryarterialhypertensionarebeingincreasinglyusedinLHD-associatedPH,despitethevirtualabsenceofsupportingevidencefromclinicaltrials.LHD-associatedPHmaybethehotanddifficultpointinthefutureresearchesonPH,aswellasheartfailure.【期刊名稱】《中華老年多器官疾病雜志》【年(卷),期】2012(011)001【總頁數(shù)】5頁(P69-73)【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈高壓;心力衰竭;診斷;治療【作者】郭?娟;張玉順;馬愛群【作者單位】710061【正文語種】中文【中圖分類】R543.2隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）脈高壓（non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension,non-PAPPH）越來越受到臨床醫(yī)生的重視（leftheartdisease,LHD）PH的病因之一。LHDPHnon-PAPPHPH最常見疾病類型之一。雖然目前的臨床研究主要是在動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）PAH患者通常病情兇險(xiǎn)而預(yù)后嚴(yán)重不良,但是其PHLHD常見而重要的合并癥之一,LHDPH研究領(lǐng)域?qū)⑹荘H研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,可能也是今后心力衰竭研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。LHD是臨床最常見導(dǎo)致心力衰竭的一類疾病?？赡軐?duì)于心臟解剖結(jié)構(gòu)而言,可以很好地區(qū)分左心結(jié)構(gòu)與右心結(jié)構(gòu),但是對(duì)于心血管疾病而言,很難嚴(yán)格地區(qū)分左心疾病和右心疾病。LHD是一個(gè)相對(duì)于右心疾病的疾病概念,其主要包括由各種原因所導(dǎo)致的主要累及左心結(jié)構(gòu)與功能的心肌疾病、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變的心臟瓣膜病及主動(dòng)脈和體循環(huán)動(dòng)脈疾病等。某種程度上,LHD的范疇可以理解為由各種原因所導(dǎo)致的左室收縮功能障礙或左室舒張功能障礙的慢性心力衰竭。而右心疾病主要是指由各種原因所導(dǎo)致的主要累及右心結(jié)構(gòu)與功能的心肌疾病、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣病變的心臟瓣膜病及肺動(dòng)脈疾病等。臨床常見的導(dǎo)致PH的LHD包括:左室收縮性功能障礙（擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病等）;左室舒張性功能障礙（高血壓病、主動(dòng)脈擴(kuò)張性或縮窄性疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚性心肌病、限制性心肌病等）;二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變的心臟瓣膜?。ㄕ蜿P(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）;左房疾?。ㄈ缱蠓筐ひ毫龌蜓ǖ龋?某些先天性心臟?。ㄈ缛啃摹⒅鲃?dòng)脈縮窄、左心發(fā)育不良綜合征等）。LHDPH的常見病因之一,PHLHD[2,3LHD相關(guān)PHPHPH為LHD相關(guān)PH60%70%的孤立性左室舒張性功能障礙患者PH[4]慢性心衰或心臟瓣膜病患者的預(yù)后部分取決于其肺血管病變和右心功能不全的嚴(yán)重程度。慢性心力衰竭合并PH和右室功能障礙者預(yù)后不良。對(duì)擬行心臟移植的嚴(yán)重LHD患者的臨床研究表明,約50%擬行心臟移植的患者具有肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,Wood單位嚴(yán)重程度的PH;梯度（transpulmonarypressuregradient,TPG）≥16mmHg的患者心臟移植術(shù)的預(yù)后嚴(yán)重不良PH2857%,而無PH17%[6]有研究顯示,在射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者中PH的發(fā)生率和PH的嚴(yán)重程度高于射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭患者。LHD患者中存在一組具有左室射血分?jǐn)?shù)輕-中度損害、肺動(dòng)脈壓力明顯升高特點(diǎn)的疾病?組,即存在“不成比例”PH的LHD患者?群[3],此類患者可能從PH靶向治療藥物中受益。LHD相關(guān)PH的病理生理學(xué)改變以不同程度的肺淤血和肺水腫為主要特點(diǎn),雖然LHD與肺循環(huán)改變的聯(lián)系早已受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí),但是LHD相關(guān)PH的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)改變等具體機(jī)制尚不清楚。LHD相關(guān)PH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能是由左房壓升高引起的“被動(dòng)性PH”,即由肺靜脈壓增高引起;在某些患者,也可能疊加由肺動(dòng)脈異常收縮和血管重構(gòu)等因素引起的“活動(dòng)性PH”,從而共同導(dǎo)致LHD相關(guān)PH[7]。肺靜脈壓升高如何導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高、“被動(dòng)性PH”如何演變?yōu)椤盎顒?dòng)性PH”的具體產(chǎn)生機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。LHD的病理生理學(xué)特點(diǎn)為肺靜脈高壓型肺血管病,LHD[8,9PHLHD急性加重的發(fā)生有關(guān)。LHD是PH的最常見病因之一。根據(jù)患者的病史和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,大多數(shù)患LHD的診斷顯而易見;但是對(duì)于單獨(dú)存在左室舒張性功能障礙的心力衰竭患者或PHPAH的鑒別診斷有時(shí)具有一定的難度,需要根據(jù)其臨床特點(diǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)改變的情況等進(jìn)行疾病的診斷與評(píng)估。左室舒張性功能障礙的高危因素主要包括:高齡、心房顫動(dòng)和左房擴(kuò)大等,其臨床常見危險(xiǎn)因素包括>65歲,單純性收縮期高血壓,不明（2）超聲心動(dòng)圖改變高危因素:左房增大,心臟向心性重構(gòu)（相對(duì)室壁厚度＞0.45）,左室肥大,左室充盈壓增高（舒張性心力衰竭分級(jí)為Ⅱ到Ⅳ級(jí)）;（3）對(duì)利尿劑治療后的臨床癥狀反應(yīng)情況良好,運(yùn)動(dòng)后收縮壓異常升高,心力衰竭患者臨床癥狀緩解后胸部影像學(xué)檢查仍提示肺淤血改變等XLHD以及LHD相關(guān)PHXLHD患者臨床最常用的基礎(chǔ)疾病的影像學(xué)診斷方法和是否合并PH性功能障礙患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)包括左房擴(kuò)大、心房顫動(dòng)、二尖瓣病變,左室肥大等。對(duì)于疑診LHD相關(guān)PH患者進(jìn)行包括肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、肺動(dòng)脈壓力（pulmonaryPAP）肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,TPG等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,可能具有重要的臨床診斷、鑒別診斷、疾病評(píng)估和治療決策作用。LHD相關(guān)PH患者的血流動(dòng)力學(xué)診斷與評(píng)估方法主要包括右心導(dǎo)管檢查rightheartcatheterization,RC共振成像檢查的臨床應(yīng)用有增多的趨勢。RHC RHCLHD相關(guān)PH的標(biāo)準(zhǔn)性診斷方法,同時(shí)具有鑒別LHD相關(guān)PH患者PAHLHD相關(guān)PH的血流動(dòng)力學(xué)改變特PH,PAPPCWPPAH血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)為毛細(xì)血管前PH,PAPPCWP正常TPG表示平均肺動(dòng)脈壓（meanpulmonaryarterialpressure,mPAP）與平均肺毛細(xì)血管楔壓(meanpulmonarycapillarywedgepressure,mPCWP) 的差值,mPAP-mPCWP 。LHD相關(guān)PH患者PH的嚴(yán)重程度多無鑒別診斷意義,較之PAP和PVR,TPG是更具有肺血管病變嚴(yán)重程度評(píng)估作用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。2009ESCPH專家共識(shí)根據(jù)LHD患者TPG是否異常升高,將毛細(xì)血管后PH（即LHD相關(guān)PH）進(jìn)一步分為“被動(dòng)性”PH和“活動(dòng)性”PH兩類。LHD相關(guān)PH患者TPG＞12mmHg, 提示患者合并“活動(dòng)性”PH;TPG≤12mmHg,提示患者合并“被動(dòng)性”PH[3]。對(duì)于PCWP和TPG均增高的LHD相關(guān)PH患者而言,根據(jù)其應(yīng)用硝普鈉或其他血管擴(kuò)張劑后PCWP是否降低來確定LHD相關(guān)PH中的“動(dòng)性”PH因素是有益的。對(duì)于準(zhǔn)備行心臟移植的合并PH的LHD患者,但其雖然采用吸入NO或前列環(huán)素行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于心臟移植手術(shù)的可行性或移植方案的制定的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床價(jià)值仍需要進(jìn)一步評(píng)估,已被推薦用于評(píng)估其肺血管病變的可逆性以及心臟移植手術(shù)的可行性等。肺動(dòng)脈造影及其間接肺靜脈造影對(duì)于已明確診斷的LHD患者往往不能提供有價(jià)值的臨床信息,對(duì)鑒別診斷的臨床價(jià)值也不大,故不推薦在LHD相關(guān)PH患者中常規(guī)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查。LHD患者的基礎(chǔ)疾病影像學(xué)診PH的首選方法,雖然存在一定的檢查誤差。由于超聲心動(dòng)PCWP或左室舒張末壓需要有左室充盈壓升高的條件,部分左室舒張功LHD患者,其靜息狀態(tài)下的PCWP和左室舒張末壓可能表現(xiàn)為正常。超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或容量負(fù)荷試驗(yàn)有助于隱蔽的左室PHPAH的診斷及鑒別診斷操作流程見圖LHDPH和治療決策的制定具有重要臨床意義。LHD相關(guān)PH硝酸酯類、ACEI/ARB類、米力農(nóng)、左西孟旦等在內(nèi)的正性肌力藥物治療等,也包括心室同步化治療及心臟瓣膜病的矯正治療等LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PH患者左室充盈壓的優(yōu)化治療。LHDPHPCWPPAP逐漸降至正常,但是患者手術(shù)后近期的肺血管病理學(xué)改變的復(fù)原可能并不完全,其肺血管的病理改變可能仍LHD相關(guān)PHPAP幾乎完全正?；?。雖然PH靶向藥物用于治療PAH具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本PHLHD相關(guān)PH有希望的藥物治療措施LHD相關(guān)PH患者應(yīng)用包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（endothelinreceptorantagonists,5（phosphodiesterase-5inhibitors,PDE-）PH仍存在爭議。理論上給予此類患者肺血管擴(kuò)張劑,由于提高左室充盈壓可能引起肺水腫,雖然這種潛在的負(fù)作用可能通過共存的降低左室后負(fù)荷和左室充盈壓的治療作用而抵消。PHLHD相關(guān)PH的安全性、近期療效和遠(yuǎn)期療效等相關(guān)問題,近年來國內(nèi)外學(xué)者做了有益的探索性工作。多項(xiàng)小樣本的研究提示,西地LHD相關(guān)PH患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量;LHDNO和前列環(huán)素類藥物可以發(fā)揮有益的急性血流動(dòng)力學(xué)作用LHD相關(guān)PHERAs的大樣本臨床研究并未顯示長期的有效作用PDE-5抑制劑在內(nèi)的幾類藥物已顯示出在血流動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)耐量方LHD相關(guān)PH長期安全性和療效,目前仍LHD相關(guān)PHPHRCT臨床研究結(jié)果。目前不推薦在LHD相關(guān)PHPH靶向治療藥物。雖然有此類藥物治療心力衰竭具有改善臨床次級(jí)終點(diǎn)的陽性結(jié)果的例證,但3PHLHD相關(guān)PH具有一定的可行性,但是對(duì)于LHD相關(guān)PHPH靶向藥物的臨床試驗(yàn)多為陰性或中性結(jié)果,推測其原因PHLHD相關(guān)PH患者?群（比如“不LHD相關(guān)PH患者?群）,PHPAH和LHD相關(guān)PH的PHLHD患者重要的合并癥及最重LHD相關(guān)PH的新型藥物有可能是改善LHD患者不良預(yù)后的一個(gè)新的藥物治療靶點(diǎn)。我們也期待今后的臨床試驗(yàn)?zāi)軌騾^(qū)分出PHLHD相關(guān)PH患者?群,并區(qū)分出適用于LHD相關(guān)PH患者應(yīng)用的PH靶向藥物的治療劑量或給藥方式等。PHLHD患者行右心導(dǎo)管檢查及急性血管反應(yīng)試驗(yàn)PHPH的嚴(yán)重程度不僅具有預(yù)后預(yù)測價(jià)值,而且PH可作為心臟PH則為心肺聯(lián)合移植術(shù)的候選者PHLHD患者常見而重要的合并癥之一,目前其漏診率較高;雖然缺乏大型臨PAH有效的PH靶向治療藥物也被初LHD相關(guān)PHLHD與PH之間的關(guān)系早已得LHD相關(guān)PHLHD相關(guān)PHPAH領(lǐng)域卻一直進(jìn)展緩慢,希望心內(nèi)科、呼吸科、基礎(chǔ)學(xué)科以及醫(yī)學(xué)影像科等多學(xué)科協(xié)作以提高PHLHD相關(guān)PH的臨床診治水平?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】HoeperMM,BarberàJA,ChannickRN,etal.Diagnosis,assessment,andtreatmentofnon-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension[J].JAmCollCardiol,2009,54(Suppl):S85-96.OudizRJ.Pulmonaryhypertensionassociatedwithleft-sidedheartdisease[J].ChestMed,2007,28(1):233-241.EscribanoSubiasP,BarberàMirJA,SuberviolaV.Currentdiagnosticandprognosticassessmentofpulmonaryhypertension[J].RevEspCardiol,2010,63(5):596.GrigioniF,PotenaL,GalieN,etal.Prognosticimplicationsofserialassessmentspulmonaryhypertensioninseverechronicheartfailure[J].HeartLungTransplant,2006,25(10):1241-1246.ButlerJ,StankewiczMA,WuJ,etal.Pre-transplantreversiblepulmonaryhypertensionpredictshigherriskformortalityaftercardiactransplantation[J].HeartTransplant,2005,24(2):170-177.AbramsonSV,BurkeJF,KellyJJJr.,etal.Pulmonaryhypertensionpredictsmortalityandmorbidityinpatientswithdilatedcardiomyopathy[J].AnnInternMed,1992,116(11):888-895.DelgadoJF.Thepulmonarycirculationinheartfailure[J].RevEspCardiol,63(3):334-345.程顯聲.肺血管病學(xué)[M].1993:196-205.KeeK,NaughtonMT.Heartfailureandthelung[J].CircJ,2010,74(12):2507-2516.GrignolaJC.Hemodynamicassessmentofpulmonaryhypertension[J].WorldCardiol,2011,3(1):10-17.GuglinM,KhanH.Pulmonaryhypertensioninheartfailure[J].JCardiacFail,16(6):461-474.SalloumFN,AbbateA,DasA,etal.Sildenafil(Vi