《婦產(chǎn)科護(hù)理》教案-第三章 正常妊娠與分娩

《婦產(chǎn)科護(hù)理》課程教案課題：正常妊娠與分娩教學(xué)目的：識記妊娠各期的概念及診斷。理解胚胎、胎兒發(fā)育的特征，胎膜、臍帶、羊水的形成與功能。理解分娩的概念、分娩過程和產(chǎn)褥期概念、臨床表現(xiàn)。學(xué)會分娩期及產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理。課型：新授課課時(shí)：本章共4個(gè)項(xiàng)目，安排3個(gè)課時(shí)。教學(xué)重點(diǎn)：理解胚胎、胎兒發(fā)育的特征，胎膜、臍帶、羊水的形成與功能以及分娩的概念、分娩過程和產(chǎn)褥期概念、臨床表現(xiàn)。教學(xué)難點(diǎn)：識記妊娠各期的概念及診斷、學(xué)會分娩期及產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理。教學(xué)過程：教學(xué)形式：講授課，教學(xué)組織采用課堂整體講授和分組演示。教學(xué)媒體：采用啟發(fā)式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方法。教學(xué)手段采用多媒體課件、視頻等媒體技術(shù)。作業(yè)處理：完成每個(gè)任務(wù)的目標(biāo)檢測。板書設(shè)計(jì)：本課標(biāo)題正常妊娠與分娩課次4授課方式理論課口討論課口習(xí)題課口其他口課時(shí)安排3學(xué)分授課對象院系、專業(yè)：護(hù)理專業(yè)任課教師教材及參考資料.《婦產(chǎn)科護(hù)理》，主編：黃群、姜梅；復(fù)旦大學(xué)出版社。.本教材配套視頻教程及學(xué)習(xí)檢查等資源。

3.與本課程相關(guān)的其他資源。教學(xué)基本內(nèi)容教學(xué)方法及教學(xué)手段課堂導(dǎo)入江某，27歲，停經(jīng)40天，今天早晨開始出現(xiàn)惡心癥狀，到醫(yī)院檢查確診為妊娠。提問：該孕婦想了解，在接下來的9個(gè)月中應(yīng)如何做以確保胎兒發(fā)育正常及孕期保健包括的內(nèi)容。分析提示護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)孕婦定期做產(chǎn)前檢查；指導(dǎo)合理營養(yǎng)和控制體重在理想范圍；監(jiān)測是否有高危情況發(fā)生；做好相關(guān)知識的健康教育；促進(jìn)孕婦自然分娩。參考以下形式：L銜接導(dǎo)入.懸念導(dǎo)入.情景導(dǎo)入.激疑導(dǎo)入.演示導(dǎo)入.實(shí)例導(dǎo)入.其他形式本章基本知識匯總項(xiàng)目一妊娠期婦女的護(hù)理一、受精及受精卵發(fā)育.受精成熟的精子與卵子的結(jié)合過程稱為受精（fertilization）。.受精卵的發(fā)育與輸送受精卵借助輸卵管的蠕動和輸卵管上皮纖毛的推動向?qū)m腔移行，大約在受精后72小時(shí)分裂為16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱為桑葚胚。受精后第4天早期胚泡進(jìn)入宮腔，繼續(xù)分裂發(fā)育，形成晚期胚泡。.著床晚期胚泡逐漸埋入子宮內(nèi)膜的過程，稱為受精卵著床或受精卵植入。.蛻膜的形成（1）底蛻膜。（2）包蛻膜。（3）真蛻膜。二、胎兒附屬物的形成與功能.胎盤（1）胎盤的構(gòu)成1）羊膜2）葉狀絨毛膜3）底蛻膜（2）胎盤的結(jié)構(gòu)：胎盤分為母面和子面。子面光滑，呈灰白色，表面由羊膜覆蓋，臍帶附著于胎盤中央或稍偏處；母面表面粗糙，呈暗紅色，由18?20個(gè)胎盤小葉構(gòu)成。（3）胎盤的功能：胎盤的主要功能包括代謝、防御、合成及免疫等。通過胎盤進(jìn)行物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有：簡單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動轉(zhuǎn)運(yùn)和較大物質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)移動。.學(xué)習(xí)并掌握妊娠期婦女的護(hù)理.學(xué)習(xí)并掌握妊娠期婦女的保健與評估并能給與孕婦健康指導(dǎo)。.熟練并掌握分娩期婦女的護(hù)理.熟練并掌握產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理.胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。.臍帶臍帶是連于胎兒臍部與胎盤間的條索狀結(jié)構(gòu)。.羊水羊水為充滿羊膜腔內(nèi)的液體，正常足月妊娠羊水量為1000?1500m1。三、胎兒發(fā)育與生理特點(diǎn)(一)胎兒發(fā)育受精后8周(妊娠10周)內(nèi)的人胚稱為胚胎(embryo),為主要器官分化發(fā)育的時(shí)期。從第9周起稱為胎兒，為各器官進(jìn)一步發(fā)育成熟的時(shí)期。(二)胎兒的生理特點(diǎn).循環(huán)系統(tǒng).血液系統(tǒng).呼吸系統(tǒng).消化系統(tǒng).泌尿系統(tǒng)四、妊娠期母體變化.生理變化(1)生殖系統(tǒng)1)子宮2)卵巢3)輸卵管4)陰道5)外陰(2)乳房(3)循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)1)心臟2)心輸出量和血容量3)靜脈壓4)血液成分(4)泌尿系統(tǒng)：(5)呼吸系統(tǒng)：(6)消化系統(tǒng)：(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)：(8)其他心理社會調(diào)適對于婦女來說，妊娠和分娩是人生中的重要事件，一般會經(jīng)歷以下幾個(gè)心理階段：①驚訝和震驚；②矛盾；③接受；④情緒波動；⑤內(nèi)省。五、妊娠診斷(一)妊娠診斷早期妊娠診斷（1）病史1）停經(jīng)2）早孕反應(yīng)3）尿頻（2）臨床表現(xiàn)1）乳房2）婦科檢查（3）診斷檢查1）妊娠試驗(yàn)2）超聲檢查3）宮頸黏液檢查4）黃體酮試驗(yàn)5）基礎(chǔ)體溫測定中晚期妊娠診斷（1）病史（2）臨床表現(xiàn)1）子宮增大2）胎動3）胎心音4）胎體（3）輔助檢查：B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動和胎盤位置，且能測定胎頭雙頂徑、股骨長度、胎盤位置、羊水量等，觀察胎兒體表有無畸形。（二）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位.胎產(chǎn)式.胎先露.胎方位項(xiàng)目二妊娠期婦女的保健與評估一、概述定期產(chǎn)前檢查的目的是明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)及治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時(shí)糾正胎位異常，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。二、護(hù)理評估（一）病史.健康史.孕產(chǎn)史.預(yù)產(chǎn)期的推算（二）身體評估.全身檢查.產(chǎn)科檢查產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查和繪制妊娠圖。（三）心理社會評估妊娠早期重點(diǎn)評估孕婦對妊娠的態(tài)度，妊娠中、晚期評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應(yīng)，對即將為人母或分娩有無焦慮和恐懼心理。（四）護(hù)理措施.一般護(hù)理.心理護(hù)理.癥狀護(hù)理.健康指導(dǎo)項(xiàng)目三分娩期婦女的護(hù)理一、決定分娩的因素決定分娩的因素有4個(gè)，分別是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理因素。二、枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，最終以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。臨床上，枕先露銜接占95.55%?97.55%,其中以枕左前（LOA）最多見，故以枕左前位的分娩機(jī)制為例進(jìn)行說明。三、臨產(chǎn)先兆癥狀及臨產(chǎn)診斷.臨產(chǎn)先兆癥狀（1）不規(guī)律宮縮（2）見紅.臨產(chǎn)診斷臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律的子宮收縮且逐漸增強(qiáng)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇時(shí)間約5分鐘，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。四、產(chǎn)程的劃分和臨床表現(xiàn)（一）第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】.規(guī)律宮縮隨著產(chǎn)程進(jìn)展子宮收縮持續(xù)時(shí)間會逐級延長，間隔時(shí)間會逐漸縮短，且收縮的強(qiáng)度越來越強(qiáng)。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá)60秒，間歇時(shí)間縮短至每1?2分鐘一次。.宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)后，宮頸管逐漸縮短至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張分為潛伏期和活躍期。目前研究表明，應(yīng)以宮口擴(kuò)張6cm作為潛伏期的標(biāo)志。潛伏期時(shí)宮口擴(kuò)張緩慢，進(jìn)入活躍期之后宮口擴(kuò)張速度明顯加快。當(dāng)宮口開全時(shí)，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成一個(gè)管腔，有利于胎兒通過。當(dāng)產(chǎn)婦存在宮縮乏力、骨產(chǎn)道異常、胎位異常、頭盆不稱等因素時(shí)，會導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)限異常。

.胎頭下降隨著宮縮和宮頸擴(kuò)張，胎兒先露部逐漸下降。胎頭下降程度是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)。.胎膜破裂（破膜）胎膜破裂大多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。如果臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂稱為胎膜早破。此時(shí)胎頭與骨盆銜接不緊密容易發(fā)生臍帶脫垂。胎膜破裂時(shí)間過長，細(xì)菌容易逆行感染至宮腔，會威脅到母兒的健康?！咀o(hù)理評估】.健康史.身體狀況.疼痛程度.心理社會支持狀況.輔助檢查【常見護(hù)理診斷/合作性問題】.疼痛與子宮收縮、胎兒下降對組織牽拉有關(guān)。.舒適度改變與子宮收縮、環(huán)境改變、體位受限、周圍是陌生的醫(yī)務(wù)人員等有關(guān)。.緊張、焦慮與擔(dān)心自身和胎兒安危有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】（1）產(chǎn)婦表示疼痛程度減輕。（2）產(chǎn)婦感覺舒適度增加。（3）產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定放松，焦慮程度減輕。【護(hù)理措施】.一般護(hù)理.觀察產(chǎn)程（1）子宮收縮（2）胎心監(jiān)測（3）宮口擴(kuò)張和胎先露下降（4）胎膜破裂及羊水觀察3.分娩鎮(zhèn)痛與心理護(hù)理【護(hù)理評價(jià)】（1）產(chǎn)婦不適程度減輕。（2）產(chǎn)婦能積極參與和配合分娩過程，合理安排活動與休息、飲食與排泄。（3）產(chǎn)婦情緒松弛和放松，有陰道分娩的信心。（二）第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】子宮頸口開全后宮縮強(qiáng)度增強(qiáng)，宮縮持續(xù)時(shí)間達(dá)60秒左右，間歇時(shí)間為1?2分鐘。此階段產(chǎn)婦在宮縮時(shí)會出現(xiàn)排便的感覺而向下屏氣用力，這是因?yàn)樘ハ嚷恫恳呀?jīng)降至骨盆底壓迫直腸引起排便反射。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎先露下降到達(dá)骨盆出口，宮縮時(shí)可見會陰體逐漸膨隆和變薄，肛門松弛。胎頭在宮縮時(shí)顯露于陰道口，宮縮間歇時(shí)

胎頭又回縮至陰道內(nèi)，這種現(xiàn)象稱為胎頭撥露。當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口時(shí)，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠。產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭枕骨到達(dá)恥骨弓下，并以恥骨弓下緣為支點(diǎn)開始仰伸，隨之胎兒額部、鼻、口、頦部相繼娩出，隨后胎頭發(fā)生復(fù)位旋轉(zhuǎn)，前肩和后肩娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之從陰道涌出。在此過程中會陰體會被極度擴(kuò)張變薄，如果胎頭娩出速度過快或保護(hù)會陰不當(dāng)可造成會陰不同程度的裂傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重裂傷?！咀o(hù)理評估】.健康史.身心狀況.評估產(chǎn)婦.評估胎兒情況【常見護(hù)理診斷/合作性問題】.疼痛與子宮收縮、胎兒下降擴(kuò)張產(chǎn)道、會陰體擴(kuò)張受壓有關(guān)。.有受傷的危險(xiǎn)與可能發(fā)生會陰裂傷和新生兒產(chǎn)傷有關(guān)。.焦慮/恐懼與擔(dān)心分娩是否順利和胎兒是否健康有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】（1）產(chǎn)婦和新生兒安全。（2）產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，配合分娩，分娩順利。【護(hù)理措施】.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展.指導(dǎo)產(chǎn)婦用力宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦向下用力，宮縮間歇時(shí)抓緊時(shí)間休息。.做好接產(chǎn)前準(zhǔn)備當(dāng)胎頭撥露時(shí)給予產(chǎn)婦會陰清潔和消毒，并適時(shí)鋪產(chǎn)臺、刷手，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。.接產(chǎn)（1）接產(chǎn)要領(lǐng)（2）接產(chǎn)步驟5.陪伴產(chǎn)婦【護(hù)理評價(jià)】（1）產(chǎn)婦會陰完整或沒有嚴(yán)重的裂傷。新生兒沒有產(chǎn)傷。（2）產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能理解工作人員的指導(dǎo)并正確用力，分娩順利。（三）第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】.胎盤剝離征象.胎盤娩出方式包括胎兒面娩出方式和母體面娩出方式。【護(hù)理評估】.評估產(chǎn)婦一般情況繼續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征。.評估宮縮情況是否有陰道大量出血。.評估胎盤剝離情況判斷胎盤是否有剝離征象，及時(shí)娩出胎盤。.評估新生兒情況進(jìn)行Apgar評分、新生兒查體，檢查有無畸形和產(chǎn)傷?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/合作性問題】.組織灌注量不足與產(chǎn)后出血有關(guān)。.疼痛與產(chǎn)道裂傷有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】(1)住院期間未發(fā)生產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況。(2)產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，配合產(chǎn)道檢查和會陰傷口縫合。【護(hù)理措施】.產(chǎn)婦護(hù)理.新生兒護(hù)理【護(hù)理評價(jià)】(1)產(chǎn)婦在分娩中和分娩后出血量＜500ml。(2)產(chǎn)婦接受新生兒，并開始與新生兒皮膚接觸和早吸吮。(四)第四產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】胎盤娩出后，子宮繼續(xù)收縮，以減少出血。這個(gè)階段產(chǎn)婦和新生兒的情況不穩(wěn)定，容易發(fā)生異常情況，應(yīng)予嚴(yán)密觀察。【護(hù)理評估】據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，約80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，故應(yīng)在此期間重點(diǎn)觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量、會陰及陰道有無血腫等，同時(shí)注意新生兒膚色、精神狀態(tài)以及母乳喂養(yǎng)情況?！咀o(hù)理措施】.觀察宮縮情況.觀察產(chǎn)婦生命體征.觀察膀胱充盈情況.觀察新生兒情況.健康宣教【護(hù)理評價(jià)】(1)產(chǎn)婦宮縮好，未發(fā)生產(chǎn)后出血。(2)產(chǎn)婦未發(fā)生尿潴留。(3)產(chǎn)婦開始母乳喂養(yǎng)新生兒。項(xiàng)目四產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理一、概述1生殖系統(tǒng)變化

（1）子宮：產(chǎn)褥期子宮的變化最大，胎盤娩出后，子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱為子宮復(fù)舊，主要表現(xiàn)為子宮體肌纖維縮復(fù)、子宮內(nèi)膜再生、宮頸恢復(fù)、子宮血管及子宮下段變化。（2）陰道：經(jīng)過產(chǎn)道分娩，陰道腔被擴(kuò)大，陰道黏膜及周圍組織水腫，陰道黏膜皺襞因分娩時(shí)過度伸展而減少甚至消失，導(dǎo)致陰道壁松弛及肌肉張力下降。（3）外陰：分娩后的外陰會出現(xiàn)輕度水腫，產(chǎn)后2~3天內(nèi)逐漸消退。會陰輕度裂傷或會陰切口縫合后，一般在產(chǎn)后3~4天內(nèi)愈合，完全愈合需要更長時(shí)間。處女膜在分娩時(shí)撕裂或僅有殘缺痕（處女膜痕）。（4）盆底組織：分娩過程中，由于胎兒先露部長時(shí)間壓迫，盆底肌肉及筋膜過度伸展，彈性減弱，并常伴有肌纖維部分?jǐn)嗔?。產(chǎn)褥期適宜鍛煉，可以促進(jìn)盆底肌恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。.乳房變化產(chǎn)后乳房的主要變化是泌乳。乳汁的大量、持續(xù)分泌依靠嬰兒對乳房的頻繁吸吮刺激。吸吮乳房能反射性地引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素，促使產(chǎn)婦子宮收縮。乳汁分泌的質(zhì)和量與產(chǎn)婦的營養(yǎng)、休息、睡眠、情緒及健康狀態(tài)有關(guān)。.血液及循環(huán)系統(tǒng)變化產(chǎn)婦在妊娠期增加的血容量一般在產(chǎn)后2?3周恢復(fù)到未孕狀態(tài)。分娩后的72小時(shí)內(nèi)，血容量增加15%?25%。如果產(chǎn)婦心功能不好，此時(shí)容易誘發(fā)心力衰竭。.消化系統(tǒng)變化產(chǎn)褥期由于臥床休息時(shí)間較長，活動少，腹肌及盆底肌松弛，加之腸蠕動差，容易出現(xiàn)便秘。.泌尿系統(tǒng)變化產(chǎn)后最初幾天常見尿量增加。妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴(kuò)張，產(chǎn)后容易發(fā)生尿潴留，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)最明顯。.內(nèi)分泌系統(tǒng)變化胎盤、胎膜娩出后，雌激素及孕激素水平急劇下降，至產(chǎn)后1周時(shí)降至未孕時(shí)水平。.皮膚妊娠期出現(xiàn)的皮膚色素沉著，在產(chǎn)褥期會逐漸消退。二、臨床表現(xiàn)及護(hù)理【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱產(chǎn)后宮縮痛惡露排泄會陰乳房問題

.下肢靜脈血栓.產(chǎn)后情緒低落【護(hù)理評估】健康史身體狀況輔助檢查產(chǎn)后常規(guī)體檢，必要時(shí)進(jìn)行血尿常規(guī)檢查，了解是否有感染發(fā)生。【常見護(hù)理診斷/合作性問題】.母乳1喂養(yǎng)無效與母親知識和技能不足、信心缺乏有關(guān)。.尿潴留與分娩損傷、產(chǎn)后臥床、會陰傷口疼痛有關(guān)。.舒適改變與產(chǎn)后宮縮痛、會陰或腹部切口疼痛、褥汗及分娩疲勞有關(guān)。.便秘與分娩損傷、產(chǎn)后臥床、飲食有關(guān)。.部分自理能力缺陷與產(chǎn)后需要臥床休息或治療限制活動有關(guān)。.知識缺乏與缺乏自我護(hù)理、新生兒護(hù)理、母乳1喂養(yǎng)知識有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】（1）產(chǎn)婦掌握母乳1喂養(yǎng)的知識和技巧，能熟練地用母乳哺喂新生兒。（2）產(chǎn)婦未發(fā)生尿潴留。（3）產(chǎn)婦感覺舒適度增加，能應(yīng)對疼痛及褥汗。（4）產(chǎn)婦未發(fā)生便秘。（5）產(chǎn)婦臥床及治療期間生理需求能被滿足。（6）產(chǎn)婦能復(fù)述自我護(hù)理、新生兒護(hù)理、母乳1喂養(yǎng)等相關(guān)知識?！咀o(hù)理措施】1觀察.入母嬰同室病