冠心病的外科治療與護(hù)理

冠心病的外科治療與護(hù)理

概念冠心病:由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱為缺血性心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化:指動(dòng)脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時(shí)有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動(dòng)脈硬化性斑塊（atheroscleroticplaque），斑塊部位的動(dòng)脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙,與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān)脂質(zhì)活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞,主要為單核細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM(膠原蛋白)由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁,下壁,竇房結(jié);房室交界區(qū)右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結(jié);房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁分型（一）無(wú)癥狀型冠心?。ㄒ喾Q隱匿性冠心病LatentCHD）無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心電圖改變。病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。（二）心絞痛型冠心?。╝nginapectorisCHD）有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過(guò)性心肌供血不足所致。病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。（三）心肌梗死型冠心?。╩yocardialinfarctionCHD）癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類(lèi)似。

（五）猝死型冠心?。⊿uddendeathCHD）因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。注：上述五種臨床類(lèi)型可以合并出現(xiàn)。年齡性別血脂異常高血壓糖尿病吸煙主要危險(xiǎn)因素TCTGVLDLLDLHDLApoAApoB病因主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素A型性格其他診斷癥狀、體征：可有胸悶胸痛等心電圖：可心肌梗塞、缺血胸片：可有主動(dòng)脈鈣化、心臟增大肺淤血運(yùn)動(dòng)平板：胸痛、心電圖改變超聲心動(dòng)圖：可有心肌活動(dòng)障礙室壁瘤冠狀動(dòng)脈造影：可見(jiàn)冠脈狹窄UFCT、MRI

：可見(jiàn)冠脈狹窄核素顯像：可見(jiàn)心肌代謝障礙治療藥物介入外科硝酸酯類(lèi)β阻滯劑鈣拮抗劑血小板抑制劑其他PTCA血管內(nèi)支架激光血管成形斑塊旋切術(shù)其他：激光心肌再血管化冠狀動(dòng)脈搭橋冠狀動(dòng)脈搭橋的概念冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端與遠(yuǎn)端的正常冠狀動(dòng)脈之間建立一條通道，可使血液繞過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄部位而通過(guò)通道直接到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。手術(shù)指征左主干超過(guò)50%的梗阻，尤其合并右冠脈病變或左心室功能已受損者應(yīng)積極行CABG術(shù)。嚴(yán)重心絞痛，正規(guī)內(nèi)科治療仍不能控制，冠脈已證實(shí)明顯梗阻者。三支病變，同時(shí)左心室功能已損害，癥狀明顯者，CABG的存活率優(yōu)于內(nèi)科治療。心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙者，應(yīng)同時(shí)手術(shù)。無(wú)明顯臨床癥狀的三支病變，核醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)證實(shí)左心室功能受損者應(yīng)行CABG術(shù)。PCI失敗，再狹窄。CABG的外科技術(shù)正中切口體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）正中切口非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pumpCABG，OPCAB）小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（minimallyinvasivedirectCABG，MIDCAB或lessinvasiveCABG，LICAB）胸腔鏡輔助下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（video-assistedCABG）閉式體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（port-accessCABG，PACABG）Hybrid技術(shù)：PTCA+MIDCAB機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Roboticassistedcoronaryarterybypassgrafting，RACAB）冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（coronaryendarterectomy，CE）橋材料大隱靜脈：最常用、易獲取胸廓內(nèi)動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈）：通暢率高，常規(guī)應(yīng)用于前降支搭橋橈動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈小隱靜脈、上肢靜脈：多用于再次搭橋組織工程血管：研究中術(shù)后并發(fā)癥心律失?？焖傩穆墒С＃焊]性心動(dòng)過(guò)速房顫室上性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常：室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速室顫心動(dòng)過(guò)緩低心排綜合癥臨床表現(xiàn)為心臟脹滿，左房壓及中心靜脈壓升高，血壓低，心率快，末梢涼，尿量小于0.5ml/(kgh）圍術(shù)期心梗出血血糖升高腎功能不全感染腦部并發(fā)癥蘇醒延遲、昏迷、腦血栓、意識(shí)障礙、定位體征及精神癥狀下肢缺血壞死、靜脈血栓護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理了解患者病情，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查。做好心理護(hù)理及宣教工作。普魯卡因皮試、測(cè)量身高、體重、血壓，定血型備血。術(shù)野備皮，取靜脈下肢，包括頸部以下所有部位均需準(zhǔn)備。術(shù)前指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)：深呼吸（術(shù)后正確的呼吸方式是橫膈—腹部的呼吸）。有效咳嗽訓(xùn)練、腿部運(yùn)動(dòng)、翻身和起床、鍛煉床上小便。術(shù)前晚常規(guī)肥皂水灌腸，8pm后禁食，12mn后禁水。術(shù)前晚遵醫(yī)囑服安定，保證充分休息和睡眠。手術(shù)前藥物的管理，如洋地黃類(lèi)（心功能?chē)?yán)重受損或心動(dòng)過(guò)速除外），在術(shù)前12小時(shí)停藥；術(shù)前長(zhǎng)期服用的抗凝藥如阿斯匹林等應(yīng)在術(shù)前1周停用；常期用利尿劑者應(yīng)在術(shù)前數(shù)日停用；口服降糖藥術(shù)前12小時(shí)停服，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)輸注胰島素。術(shù)后護(hù)理體溫

導(dǎo)管護(hù)理氣管插管深靜脈置管動(dòng)脈測(cè)壓管心包縱膈引流管尿管水電、酸堿平衡血常規(guī)血鉀、鈉、氯血?dú)庋h(huán)功能CVPBP心率、心律末梢呼吸功能腎功能抗血小板治療低分子肝素、阿司匹林血糖患肢基礎(chǔ)、心理康復(fù)指導(dǎo)出院一般術(shù)后10~14天，復(fù)查心電圖、胸片、心超等，如無(wú)異常，及病情穩(wěn)定，可以出院。隨診一般術(shù)后3~6個(gè)月回本院復(fù)查一次。并與醫(yī)院保持聯(lián)系，如發(fā)作心絞痛或心功能不全等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。飲食術(shù)后膳食主要降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動(dòng)來(lái)達(dá)到熱量平衡。運(yùn)動(dòng)

最初在室內(nèi)和房子周?chē)邉?dòng)，開(kāi)始走動(dòng)要扶著東西。感覺(jué)沒(méi)有困難時(shí)，可以開(kāi)始散步，這個(gè)方法可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼力量。保健

手術(shù)后，一般的恢復(fù)大約需要6周，胸骨愈合大約需要三個(gè)月。在恢復(fù)期內(nèi)要避免胸骨受到較大的牽張。保持正確姿勢(shì)兩上肢水平上抬：在出院后的1個(gè)月內(nèi)，每天兩次做兩上肢水平上抬是很重要的。護(hù)襪：在恢復(fù)期中，穿彈力襪能改善下肢血液供