不良事件分析

不良事件分析(有圖)(共4頁(yè))--本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)直接刪除即可----內(nèi)頁(yè)可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小--2014年第一季度不良事件匯總分析為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012 年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，現(xiàn)將2014年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。20142336個(gè)，1211154件，CT1213211件。其中重大事件2件，一般事件21件。按事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響：2潛在不良事件：1.內(nèi)一科腦梗死患者吸氧時(shí)氧氣中斷。2.婦科稽留流產(chǎn)病人插管后流血病人未及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。輕度傷害：1.外三科股骨頭置換導(dǎo)致股骨劈裂2例輸液反應(yīng)內(nèi)一科糖尿病患者醫(yī)囑停止護(hù)士仍執(zhí)行醫(yī)囑外四科乳癌術(shù)后患者發(fā)卡壓傷枕部?jī)嚎品窝谆颊咭馔獾巩a(chǎn)科產(chǎn)婦經(jīng)陰分娩出現(xiàn)頭皮血腫中度傷害：產(chǎn)科產(chǎn)婦出現(xiàn)胎心變緩，未及時(shí)決定分娩方式極重度傷害：1.兒科病人未請(qǐng)假回見(jiàn)突然出現(xiàn)窒息導(dǎo)致死亡；2.神經(jīng)內(nèi)二科病人做腸鏡檢查前回家口服硫酸鎂后出現(xiàn)呼吸心跳停止。一、我院出現(xiàn)不良事件原因分析;科室對(duì)制度執(zhí)行情況管理不嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者處置不仔細(xì)，后流血醫(yī)師未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫，胎心變緩未及時(shí)決定分娩方式，兒科病人及神經(jīng)內(nèi)二科患者出現(xiàn)死亡。3.醫(yī)院對(duì)應(yīng)急預(yù)案處理不到位，如：氧氣停止，患者跌倒。者，都未簽署請(qǐng)假條私自回家。部分科室不良事件上報(bào)仍較少，不符合實(shí)際；考慮系部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)3療安全（不良）事件報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)上報(bào)制度缺乏理解。也有可能科室人員未落實(shí)上報(bào)制度。二、大部分科室沒(méi)有不良事件上報(bào)，原因分析：醫(yī)療不良事件上報(bào)率低醫(yī)療不良事件上報(bào)率低科室因個(gè)人因科室因個(gè)人因素對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)不足對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)存在誤責(zé)任心不強(qiáng)上報(bào)意識(shí)欠缺領(lǐng)導(dǎo)重視程度低對(duì)病情評(píng)估不足無(wú)科室人員培訓(xùn)醫(yī)患溝通欠缺重視程度不足擔(dān)心引發(fā)糾紛應(yīng)急預(yù)案處理不到位欠缺相關(guān)激勵(lì)政策培訓(xùn)不到位其他因素獎(jiǎng)懲措施不到位管理因整改措施：觀察.護(hù)士嚴(yán)格按照查對(duì)制度執(zhí)行，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。估，制定出詳細(xì)的治療計(jì)劃。對(duì)各種應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握其處理流程。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件制度的培訓(xùn)及宣傳，監(jiān)督職能部門(mén)執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的獎(jiǎng)勵(lì)制度。4職能部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件分類、分級(jí)等方面的培訓(xùn)。繼續(xù)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療人員的醫(yī)療安全、核心制度的培訓(xùn)。強(qiáng)醫(yī)療人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)后勤設(shè)施、設(shè)備維護(hù)的監(jiān)督、管理。對(duì)上半年發(fā)生不良事件較多的幾個(gè)科室，重點(diǎn)加強(qiáng)督導(dǎo)及檢查。我院鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)