醫(yī)學(xué)生物學(xué)生殖醫(yī)學(xué)課件

醫(yī)學(xué)生物學(xué)第十四章生殖醫(yī)學(xué)現(xiàn)代生物學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人類生殖活動(dòng)的研究涉及到生殖生物學(xué)、生殖生理學(xué)、胚胎學(xué)、遺傳學(xué)、男性學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)等多門基礎(chǔ)與臨床學(xué)科。生殖醫(yī)學(xué)(reproductivemedicine)是在上述學(xué)科相互滲透的基礎(chǔ)上建立和發(fā)展起來的一門學(xué)科。其主要內(nèi)容是研究正常與異常的生殖活動(dòng)、生殖異常發(fā)生的機(jī)制及其預(yù)防、診斷和治療的措施。生殖醫(yī)學(xué)

一、人類生殖能力生殖醫(yī)學(xué)1．生殖器官的發(fā)生胚發(fā)育第3周末，第14~28對(duì)體節(jié)外側(cè)的中胚層不再分節(jié)，而成一索狀結(jié)構(gòu)，稱生腎索。胚第5周，生腎索發(fā)育成尿生殖嵴。不久尿生殖嵴被一縱溝分為內(nèi)外兩部分，內(nèi)側(cè)為生殖腺嵴以后分化為睪丸或卵巢；外側(cè)稱中腎嵴，以后演化為腎、輸尿管和中腎管。中腎嵴外側(cè)又產(chǎn)生中腎旁管；胚尾側(cè)的泄殖腔被尿生殖隔分隔為前方的尿生殖竇和后方的直腸。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

生殖腺嵴原始生殖細(xì)胞背系膜尿囊泄殖腔原腸腎小管中腎管生殖上皮中腎嵴性腺的發(fā)生1．生殖器官的發(fā)生（1）性腺的發(fā)生（♂）在胚第7周，生殖腺索增殖分為兩部，分別形成生精小管(seminiferoustubules)和睪丸網(wǎng)(retetestis)。生殖腺索周圍的中胚層分化成睪丸白膜和睪丸小隔，將睪丸分成約250個(gè)小葉。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

上皮生殖腺索睪丸網(wǎng)白膜睪丸的發(fā)生1．生殖器官的發(fā)生（1）性腺的發(fā)生（♀）卵巢的分化比睪丸晚。約在第8周，深入到生殖腺內(nèi)的生殖腺索被分隔成許多細(xì)胞團(tuán)，稱原始卵泡。生殖醫(yī)學(xué)

1．生殖器官的發(fā)生（1）性腺的發(fā)生（♀）原始卵泡中央較大的細(xì)胞即為原始生殖細(xì)胞，將發(fā)育成卵原細(xì)胞，其周圍的上皮細(xì)胞則分化成卵泡細(xì)胞。初級(jí)卵泡所在的部位為卵巢的皮質(zhì)，皮質(zhì)深層的間充質(zhì)分化為髓質(zhì)。生殖醫(yī)學(xué)

1．生殖器官的發(fā)生（2）內(nèi)生殖器的發(fā)生胚發(fā)育到第6周，形成兩對(duì)生殖管道：一對(duì)為中腎管，也稱沃爾夫管(Wolffianducts)；另一對(duì)中腎旁管，又稱為米勒管(Müllerianducts)。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

中腎嵴生殖腺嵴中腎小管中腎管中腎旁管尿生殖竇內(nèi)生殖器的發(fā)生生殖醫(yī)學(xué)

附睪附件附睪睪丸睪丸附件輸精管陰莖前列腺內(nèi)生殖器的發(fā)生（♂）1．生殖器官的發(fā)生（2）內(nèi)生殖器的發(fā)生（♀）如果生殖腺分化為卵巢，則中腎管退化，中腎旁管發(fā)育，演化成輸卵管、子宮和陰道穹窿，陰道其余部分由內(nèi)胚層發(fā)生。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

卵巢冠卵巢冠縱管卵巢旁體卵巢輸卵管陰道前庭陰道子宮竇結(jié)節(jié)內(nèi)皮內(nèi)生殖器的發(fā)生（♀）1．生殖器官的發(fā)生（2）內(nèi)生殖器的發(fā)生中腎管和中腎旁管在分化時(shí)應(yīng)退化而沒有完全退化的，常形成一些管狀或泡狀結(jié)構(gòu)，稱附件，存留于睪丸、附睪、或卵巢、子宮旁組織中，它們并無功能意義，但出生后可因某些因素誘發(fā)細(xì)胞增殖成腫瘤。生殖醫(yī)學(xué)

1．生殖器官的發(fā)生（3）外生殖器的發(fā)生胚9周前，不能由外陰分辨性別。尿生殖竇下端被尿生殖膜封閉，尿生殖膜頭側(cè)出現(xiàn)一個(gè)隆起，稱生殖結(jié)節(jié)。兩側(cè)各有兩條隆起，內(nèi)側(cè)者稱為尿生殖褶，外側(cè)者為生殖隆起，尿生殖褶之間的凹陷為尿道溝。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

尿生殖膜生殖結(jié)節(jié)尿生殖褶內(nèi)生殖器的發(fā)生生殖醫(yī)學(xué)

尿生殖褶融合尿道溝陰囊陰莖陰囊縫尿道外口內(nèi)生殖器的發(fā)生（♂）1．生殖器官的發(fā)生（3）外生殖器的發(fā)生（♀）胚胎發(fā)育成女性，竇結(jié)節(jié)腹側(cè)的組織增生形成尿道陰道隔，將尿道與陰道分開。生殖結(jié)節(jié)衍化為陰蒂；尿道溝擴(kuò)展并與尿生殖竇下段共同形成陰道前庭；尿生殖褶不閉合，形成小陰唇、前庭球和前庭大腺；生殖隆起伸長(zhǎng)形成大陰唇；大陰唇前方的缺口處皮下組織增生，隆起形成陰阜。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（1）性別決定胚第6~7周，原始性腺是中性的，具有雙重潛能，既能分化成睪丸，又能分化成卵巢。決定原始性腺向睪丸或卵巢分化的過程稱為性別決定(sexdetermination)。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（1）性別決定生殖醫(yī)學(xué)

XY型性別決定兩種性染色體的形態(tài)、結(jié)構(gòu)不同，X染色體大一些女性核型為XX，男性核型為XY男性決定后代性別2．性別決定與性別分化（1）性別決定生殖醫(yī)學(xué)

SRY基因&SOX家族男性SRY抑制SOX3：SOX9表達(dá)睪丸女性無SRY抑制：SOX3抑制SOX9卵巢2．性別決定與性別分化（1）性別決定生殖醫(yī)學(xué)

SRY基因&DAX1(NR0B1)基因男性：DAX1無法抑制SRY表達(dá)睪丸女性：無SRY則DAX1誘導(dǎo)卵巢形成2．性別決定與性別分化（1）性別決定生殖醫(yī)學(xué)

SRY基因&WNT4基因男性：SRY存在，激活睪丸形成基因女性：SRY不存在，激活卵巢形成基因2．性別決定與性別分化（1）性別決定雌性通路也是受特定基因調(diào)控的，而并非是早期認(rèn)為的“默認(rèn)通路”。雌性通路是由于DAX1，WNT4等基因的調(diào)節(jié)作用，使早期胚胎性腺分化為卵巢。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（2）性別決定與X染色體去活化的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

生殖醫(yī)學(xué)

表觀遺傳：基因DNA序列不發(fā)生變化，但基因表達(dá)卻發(fā)生了可遺傳的改變。DNA甲基化組蛋白修飾等2．性別決定與性別分化（2）性別決定與X染色體去活化的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

生殖醫(yī)學(xué)

基因活化:DNA去甲基化；組蛋白乙酰化；H3K4和H3K36的三甲基化基因失活:DNA甲基化；組蛋白去乙?；?；H3K9和H3K27的三甲基化2．性別決定與性別分化（2）性別決定與X染色體去活化的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

生殖醫(yī)學(xué)

性決定基因常常受到表觀遺傳調(diào)控小鼠的SRY基因：?jiǎn)?dòng)子區(qū)域CpG島DNA甲基化

2．性別決定與性別分化（2）性別決定與X染色體去活化的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

生殖醫(yī)學(xué)

一些爬行動(dòng)物和魚類：溫度依賴性性漂移（環(huán)境溫度決定性別比例）性別決定基因：性腺芳香酶（cyp19a）將雄激素轉(zhuǎn)變成雌激素高溫→cyp19a啟動(dòng)子甲基化↑→cyp19a表達(dá)↓→雌激素↓→雄性比例↑2．性別決定與性別分化（2）性別決定與X染色體去活化的表觀遺傳學(xué)機(jī)制

生殖醫(yī)學(xué)

X染色體的劑量補(bǔ)償效應(yīng)(dosagecompensationeffect)： XistRNA↑→

→染色體失活X去活化中心DNA甲基化↑組蛋白H3K27甲基化↑2．性別決定與性別分化（3）性別分化由定型的性腺調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)內(nèi)、外生殖器形成的過程稱為性別分化(sexdifferentiation)，主要受性腺激素調(diào)控。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（3）性別分化生殖道的始基為中腎管和中腎旁管，在胚胎期兩者并存，胚第8周開始分化。若性腺為睪丸，支持細(xì)胞分泌抗繆勒管激素，使中腎旁管退化，第10周幾乎完全消失。胚第9周，睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，促使中腎管分化為男性內(nèi)生殖器，于第12周分化完成。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（3）性別分化生殖道的始基為中腎管和中腎旁管，在胚胎期兩者并存，胚第8周開始分化。性腺為卵巢，胚第8~9周，由于無抗繆勒管激素影響，中腎旁管分化為女性內(nèi)生殖器，至第12周時(shí)完成；因無睪酮分泌，中腎管于胚第10周開始退化，歷時(shí)約3周完成。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（3）性別分化外生殖器的始基為生殖結(jié)節(jié)、生殖褶和生殖隆起。胚第9~10周開始分化，第12~13周完成。性腺為睪丸，分泌的睪酮經(jīng)5α-還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮。在此兩種激素作用下，生殖結(jié)節(jié)分化為陰莖頭，生殖褶形成陰莖體，生殖隆起形成陰囊。生殖醫(yī)學(xué)

2．性別決定與性別分化（3）性別分化外生殖器的始基為生殖結(jié)節(jié)、生殖褶和生殖隆起。胚第9~10周開始分化，第12~13周完成。性腺為卵巢，無睪酮分泌，在無足量雄激素影響下，生殖結(jié)節(jié)分化為陰蒂，生殖褶分化為小陰唇，生殖隆起分化為大陰唇。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（1）青春發(fā)育期青春發(fā)育期(adolescence)是由童年過渡到成年的階段。其特征表現(xiàn)為一系列的形態(tài)、生理、生化、內(nèi)分泌以及心理、智力、行為的改變。青春發(fā)育期無固定的始點(diǎn)和終點(diǎn)，一般定為10~20歲，分為初期、中期和后期。生殖醫(yī)學(xué)

以體格形態(tài)的發(fā)育突增為主，在女童為10~12歲，男童為11~13歲。生殖醫(yī)學(xué)

初期3．性成熟（1）青春發(fā)育期以第二性征發(fā)育為主，形態(tài)發(fā)育的速度減慢，在女童為13~16歲，男童為14~17歲，此期一般稱為性成熟期。生殖醫(yī)學(xué)

中期3．性成熟（1）青春發(fā)育期達(dá)到發(fā)育成熟的階段，女子為17~19歲，男子為18~21歲。生殖醫(yī)學(xué)

后期3．性成熟（1）青春發(fā)育期青春期開始的年齡、發(fā)育速度、成熟年齡以及發(fā)育的程度在個(gè)體、性別、種族之間存在差異。在9歲以前出現(xiàn)第二性征者或在14歲以后缺乏任何青春期體征者均為性發(fā)育異常，前者稱為性早熟，后者稱為青春期延遲。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（1）青春發(fā)育期主要是卵巢周期性排卵和子宮內(nèi)膜周期性產(chǎn)生月經(jīng)，二者合稱為生殖周期。如果卵受精，生殖器官還將肩負(fù)起妊娠和分娩的任務(wù)。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)卵巢周期包括卵泡發(fā)育成熟、排卵(ovulation

)及黃體生成和退化。生殖醫(yī)學(xué)

血體黃體細(xì)胞黃體白體3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)卵巢周期生殖醫(yī)學(xué)

月經(jīng)是性成熟婦女生理表現(xiàn)的主要特征，是子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的周期性脫落和出血，從此次月經(jīng)第1天到下次月經(jīng)第1天的間隙叫月經(jīng)周期(menstrualcycle)，平均28天。3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)月經(jīng)周期女性的生殖功能受到由下丘腦、垂體和卵巢的綜合調(diào)節(jié)，組成統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)。月經(jīng)周期就是由HPOA來調(diào)節(jié)的。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)下丘腦-垂體-卵巢軸生殖醫(yī)學(xué)

下丘腦-垂體-卵巢軸生殖醫(yī)學(xué)

在生殖周期中，若排出的卵與精子受精，母體在神經(jīng)內(nèi)分泌影響下，全身各系統(tǒng)尤其是生殖系統(tǒng)發(fā)生解剖與生理變化，以適應(yīng)妊娠的需要，并為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及分娩準(zhǔn)備條件。3．性成熟（2）女性生殖活動(dòng)妊娠與分娩男性的生殖功能亦受到內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)。下丘腦、垂體和睪丸組成了下丘腦-垂體-睪丸軸(HPTA)。男性生殖活動(dòng)是在HPTA調(diào)控下，通過精子發(fā)生、成熟、排放等一系列生理活動(dòng)來完成的。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（3）男性生殖活動(dòng)男性生殖活動(dòng)與女性相比其特點(diǎn)是：女性每月只排1個(gè)卵，而男性每日每時(shí)都在產(chǎn)生精子；女性的排卵是周期性的，男性一旦發(fā)育成熟就持續(xù)不斷地產(chǎn)生精子。生殖醫(yī)學(xué)

3．性成熟（3）男性生殖活動(dòng)生殖醫(yī)學(xué)

男性在出生前后，母體胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素(hCG)刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量雄激素，將“周期分泌區(qū)”破壞，只余“恒定分泌區(qū)”。3．性成熟（2）男性生殖活動(dòng)下丘腦-垂體-睪丸軸生殖醫(yī)學(xué)

“恒定分泌區(qū)”細(xì)胞分泌GnRH，故男性促性腺激素分泌并無周期性，雄激素也表現(xiàn)為持續(xù)分泌型的男性特征。3．性成熟（2）男性生殖活動(dòng)下丘腦-垂體-睪丸軸生殖醫(yī)學(xué)

下丘腦-垂體-睪丸軸生殖醫(yī)學(xué)

從精原細(xì)胞到形成精子的過程稱為精子發(fā)生(spermatogenesis)，在人需要64±4.5天。精子由睪丸輸入附睪，在那里成熟，獲得運(yùn)動(dòng)能力與受精能力。3．性成熟（2）男性生殖活動(dòng)精液的形成生殖醫(yī)學(xué)

附睪尾貯存的成熟精子占男性生殖管道中精子的70%，射精時(shí)，由于腎上腺素能介質(zhì)的作用，附睪尾和輸精管做強(qiáng)烈而短促的收縮，使精子隨液體一道排出。3．性成熟（2）男性生殖活動(dòng)精液的形成生殖醫(yī)學(xué)

隨后，排出的精子與壺腹腺、精囊腺、前列腺、尿道腺和尿道球腺的分泌物混合，形成精液(semen)，隨著會(huì)陰肌的收縮，射出尿道外口。3．性成熟（2）男性生殖活動(dòng)精液的形成4．性衰老生殖醫(yī)學(xué)

生殖器官隨著增齡而發(fā)育、成熟和衰老。根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，人的一生可以劃分為幾個(gè)不同的時(shí)期，但劃分標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。國際上以超過65歲為老年期；我國現(xiàn)行年齡劃分以45~59歲為老年前期，60~89歲為老年期，達(dá)到或超過90歲為長(zhǎng)壽期。4．性衰老（1）女性性衰老生殖醫(yī)學(xué)

婦女進(jìn)入老年期前有一段從有生育能力轉(zhuǎn)入無生育能力的過渡時(shí)期，稱為更年期。更年期包括絕經(jīng)前、絕經(jīng)、絕經(jīng)后3個(gè)階段。絕經(jīng)是指卵巢的動(dòng)力消失，月經(jīng)終止，此時(shí)卵巢的生殖與激素功能進(jìn)入不可逆狀態(tài)。4．性衰老（1）女性性衰老老年期女性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

絕經(jīng)后卵巢萎縮，重量減輕，原始卵泡隨年齡增加明顯減少。大多數(shù)婦女卵巢內(nèi)的原始卵泡停留在不發(fā)育階段，對(duì)GnRH引起的垂體FSH和LH分泌幾乎不起反應(yīng)。生殖醫(yī)學(xué)

由于卵泡產(chǎn)生雌激素的能力喪失，導(dǎo)致雌激素水平低下，卵泡中抑制素缺乏，原有對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔孟?，因而促性腺激素分泌亢進(jìn)，F(xiàn)SH明顯升高。4．性衰老（1）女性性衰老老年期女性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

絕經(jīng)后，卵巢髓質(zhì)部分比皮質(zhì)部分多，血管有硬化。雌二醇、雌酮、雄烯二酮、睪酮水平均下降；但卵巢、腎上腺仍可產(chǎn)生雄激素，雌激素主要從雄烯二酮在外周組織中轉(zhuǎn)化而來。4．性衰老（1）女性性衰老老年期女性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

婦女進(jìn)入更年期、老年期，由于體內(nèi)激素水平的改變，在心理和生理上都發(fā)生明顯的變化。4．性衰老（1）女性性衰老性衰老生殖醫(yī)學(xué)

此期婦女易發(fā)生的其他疾病為功能失調(diào)性子宮出血、動(dòng)脈粥樣硬化、血管收縮舒張不穩(wěn)定、冠心病、尿失禁、骨質(zhì)疏松與骨折以及婦科腫瘤。4．性衰老（1）女性性衰老性衰老生殖醫(yī)學(xué)

由于婦女絕經(jīng)后雌激素水平下降引起的一系列癥狀與疾病將嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，因此近來認(rèn)為無論有無癥狀，婦女都應(yīng)當(dāng)給予激素替補(bǔ)，才能預(yù)防老年疾病，延長(zhǎng)壽命。4．性衰老（1）女性性衰老激素替補(bǔ)生殖醫(yī)學(xué)

男性步入老年期，內(nèi)分泌發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為睪酮水平顯著降低與促性腺激素水平顯著升高。4．性衰老（2）男性性衰老老年期男性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

睪酮水平下降的原因是老年人睪酮結(jié)合球蛋白增加、游離睪酮水平降低、分泌睪酮的間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少、參與雄激素合成的3β-羥甾脫氫酶活性下降以及老年人睪丸組織存在動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血供障礙。4．性衰老（2）男性性衰老老年期男性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

促性腺激素水平顯著升高的原因是因?yàn)椴G酮水平顯著降低后，反饋影響下丘腦、垂體，引起促性腺激素分泌增加，并維持在高水平范圍內(nèi)波動(dòng)。4．性衰老（2）男性性衰老老年期男性激素的改變生殖醫(yī)學(xué)

老年期睪丸發(fā)生退行性變化，睪丸體積縮小，精子生成減少。4．性衰老（2）男性性衰老性衰老生殖醫(yī)學(xué)

衰老使生精小管直徑變小，管腔閉塞，部分細(xì)管完全纖維化；管周間質(zhì)漸進(jìn)的局部纖維化，血液供應(yīng)減少。間質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少，對(duì)內(nèi)源性促性腺激素刺激欠敏感。4．性衰老（2）男性性衰老性衰老生殖醫(yī)學(xué)

射精量、精子濃度、精子總數(shù)、無活力和異常精子的百分比以及精漿的質(zhì)量也發(fā)生退行性變。附性器官中包括精囊腺、前列腺、陰莖也發(fā)生退行性變。4．性衰老（2）男性性衰老性衰老生殖醫(yī)學(xué)

男性正常的性活動(dòng)減弱是一種內(nèi)分泌綜合征，稱為男性更年期，比女性更年期晚發(fā)生約10～20年。4．性衰老（2）男性性衰老男性更年期與激素替補(bǔ)生殖醫(yī)學(xué)

男性更年期可能是到老年期睪丸萎縮，睪酮分泌量少，反饋刺激垂體分泌FSH和ICSH增加，但睪丸不能使睪酮的分泌量相應(yīng)增加，造成體內(nèi)性激素比例失調(diào)，引發(fā)一系列癥狀。4．性衰老（2）男性性衰老男性更年期與激素替補(bǔ)二、人類生殖控制生殖醫(yī)學(xué)生育控制是用科學(xué)方法調(diào)節(jié)人的生育功能，做到有計(jì)劃地生育子女、繁衍后代，使人類自身的再生產(chǎn)在數(shù)量和質(zhì)量上適應(yīng)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。生殖醫(yī)學(xué)

1．抗排卵抗排卵即抑制排卵，主要是阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸中某一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)下丘腦、垂體發(fā)生負(fù)反饋?zhàn)饔枚种坡殉才怕选Ｉ翅t(yī)學(xué)

2．抗生精抗生精即阻礙精子生成或干擾精子發(fā)育成熟?？股闹饕胧┦菓?yīng)用性激素抑制垂體促性腺激素的分泌，繼而干擾睪丸生精功能；或用物理因素刺激睪丸來抑制它的生精功能；或應(yīng)用藥物破壞精子生成，或干擾精子在附睪的成熟。生殖醫(yī)學(xué)

3．抗受精抗受精即阻止精卵相遇，抑制或殺死精子。生殖醫(yī)學(xué)

4．抗著床抗著床就是阻止受精卵在子宮內(nèi)膜著床。生殖醫(yī)學(xué)

5．抗早孕迫使著床的胚泡或胚胎從宮腔中排出的生育控制方法為抗早孕。生殖醫(yī)學(xué)

6．抗發(fā)育抗發(fā)育即中斷胎兒在宮腔中的發(fā)育。生殖醫(yī)學(xué)

三、人類生殖障礙生殖醫(yī)學(xué)生育控制是指人們不愿生育而采取措施去干擾正常的生殖活動(dòng)。生育障礙則是指人們渴望生育但由于自身生殖活動(dòng)異常而不能實(shí)現(xiàn)生育的疾病狀態(tài)。生育障礙包括不孕與不育。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕正常育齡夫婦生活在一起，有正常規(guī)律的性生活，未采用避孕措施，婚后1年以上，由于女方的原因不能受孕或能受孕但不能妊娠分娩稱為女性不孕。不孕癥可分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕：前者指婚后從未有過妊娠，后者指曾有過1次或幾次妊娠后，過了較長(zhǎng)時(shí)間不再受孕者。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕外陰、陰道疾病所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

影響正常的性交或者雖能性交，但不能有效地接納精液減少了進(jìn)入陰道的精子數(shù)及降低了精子活動(dòng)力，以致妨礙精子繼續(xù)上行1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕宮頸異常所致不孕正常育齡婦女的子宮頸位置指向陰道后穹窿。當(dāng)射精后子宮頸外口浸于陰道后穹窿的精液內(nèi)，便于精子通過。子宮頸外口、頸管和內(nèi)口的位置隨卵巢的周期性變化而變化。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

宮頸黏液的作用對(duì)精子上行進(jìn)入子宮進(jìn)行調(diào)控保護(hù)與貯藏精子補(bǔ)充精子所需能量篩去異?；蛉狈顒?dòng)力的精子是精子獲能的可能部位1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕宮頸異常所致不孕各種子宮頸器質(zhì)病變，均可不同程度地干擾精子在女性生殖道內(nèi)的正常輸送和運(yùn)行；若其功能異常，則引起宮頸黏液分泌的數(shù)量和質(zhì)量發(fā)生變化，影響精子的活動(dòng)、偖存、成活與獲能而導(dǎo)致不孕。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕宮頸異常所致不孕1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕子宮疾病所致不孕子宮腔不僅是精子上行抵達(dá)輸卵管與卵相遇的必經(jīng)之路，而且是受精卵著床的場(chǎng)所。凡是妨礙精子上行和孕卵著床的子宮病變都可以引起子宮性不孕。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕輸卵管疾病所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

輸卵管的功能攝取從卵巢排出的成熟卵輸卵管壺腹部是受精的部位為受精卵的分裂、分化提供適宜的環(huán)境將孕卵輸送到宮腔1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕輸卵管疾病所致不孕輸卵管的器質(zhì)性病變，或者支配輸卵管的植物神經(jīng)功能障礙以及內(nèi)分泌功能失調(diào)，都可能阻礙正常的受孕。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕（1）生殖器官疾病所致不孕卵巢因素所致不孕由卵巢疾病引起的不孕，主要原因在于排卵障礙。先天性卵巢發(fā)育或分化異常的患者無恢復(fù)生育的希望。炎癥及內(nèi)膜異位癥引起的卵巢及周圍粘連，可妨礙對(duì)正常卵子的攝取和輸送；卵巢腫瘤或卵巢位置異?？捎绊憣?duì)卵子的捕獲。生殖醫(yī)學(xué)

1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕內(nèi)分泌因素所致不孕下丘腦-垂體-卵巢軸中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均易敏感地影響到卵巢功能，臨床上即出現(xiàn)以排卵障礙和性激素分泌異常所致的各種月經(jīng)失調(diào)。性激素合成、代謝紊亂也會(huì)影響生育能力。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

伴有排卵障礙的月經(jīng)失調(diào)，包括閉經(jīng)和排卵障礙不伴有排卵障礙的月經(jīng)失調(diào)1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕內(nèi)分泌因素所致不孕1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕精子、卵子、透明帶、受精卵、胚盤、生殖激素、生殖道分泌物等都可作為抗原而激起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，通過干擾精子生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制受精以及破壞受精卵著床與胚胎早期發(fā)育而致不孕。生殖醫(yī)學(xué)

生殖醫(yī)學(xué)

精子免疫與不孕自身免疫精子存有特異抗原，包括精子膜抗原、精子酶抗原、精子核抗原和精子表面抗原。1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

精子免疫與不孕自身免疫同種免疫精子對(duì)女性是同種異體抗原，性交可視為反復(fù)注入異體抗原的過程。1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

精子免疫與不孕自身免疫同種免疫局部免疫1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

卵透明帶免疫與不孕每次排卵后透明帶從局部吸收，會(huì)使機(jī)體致敏。當(dāng)機(jī)體遭受與透明帶有交叉反應(yīng)性的抗原入侵，或感染因子致使透明帶變性時(shí)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗透明帶抗體。1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

卵透明帶免疫與不孕封閉精子受體，干擾精子與透明帶結(jié)合使透明帶變性，即使受精，也因卵子禁閉于透明帶內(nèi)而影響孕卵著床1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕免疫因素所致不孕1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕遺傳因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

基因突變和染色體異常導(dǎo)致性腺分化發(fā)育異常，或配子形成障礙，或精、卵融合受阻從而引起不孕。生殖醫(yī)學(xué)

基因突變所致不孕基因突變導(dǎo)致精、卵不能融合基因突變導(dǎo)致性腺發(fā)育障礙基因突變導(dǎo)致雌激素受體缺陷基因缺陷導(dǎo)致米勒管發(fā)育異常1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕遺傳因素所致不孕生殖醫(yī)學(xué)

染色體異常所致不孕性染色體數(shù)目異常性染色體結(jié)構(gòu)異常1．女性不孕（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不孕遺傳因素所致不孕2．男性不育生殖醫(yī)學(xué)

指正常育齡夫婦生活在一起，有正常規(guī)律的性生活，未采用避孕措施，婚后1年以上，由于男方原因造成女方不能受孕或能受孕但不能妊娠分娩者稱為男性不育。男性不育也分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。2．男性不育（1）生殖器官疾病所致不育輸精道阻塞所致不育生殖醫(yī)學(xué)

附睪、輸精管、射精管和尿道是輸送精子必經(jīng)的管道，其中任何一處發(fā)生阻塞都能阻止精子的運(yùn)行和排出。2．男性不育（1）生殖器官疾病所致不育精索靜脈曲張所致不育生殖醫(yī)學(xué)

導(dǎo)致精索靜脈血液淤積，睪丸缺氧和組織破壞影響曲細(xì)精管的生精功能導(dǎo)致陰囊溫度增高，干擾睪丸生精功能，引起精子密度與活力下降、畸形率增高精索靜脈反流血液含有有毒的代謝物質(zhì)，造成睪丸的生精障礙2．男性不育（1）生殖器官疾病所致不育性功能障礙所致不育生殖醫(yī)學(xué)

男子性功能障礙絕大多數(shù)由功能性病變引起，最重要的是大腦皮質(zhì)的功能紊亂，器質(zhì)性病變占次要地位。性欲改變、陽痿、早泄、遺精、不射精、逆行射精等性功能障礙嚴(yán)重者均可能導(dǎo)致男性不育。2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育內(nèi)分泌因素所致不育生殖醫(yī)學(xué)

促性腺功能減退引起的性腺功能低下癥、腎上腺疾病、糖尿病和甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病都可能伴有性功能和生精功能的明顯減退而引起不育。2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育免疫因素所致不育生殖醫(yī)學(xué)

當(dāng)輸精道或睪丸有損傷或炎癥情況時(shí)，精子抗原暴露，繼之產(chǎn)生抗精子抗體，存在于血液與精液中。這些抗體通常分為精子凝集抗體與精子制動(dòng)抗體。由于這些抗體的作用，引起精子凝集以及活力降低而致不育。2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育生殖醫(yī)學(xué)

基因突變所致不育基因突變導(dǎo)致下丘腦促性腺激素分泌受損，引起相應(yīng)的睪酮分泌降低并導(dǎo)致不同程度的青春期發(fā)育不足生殖醫(yī)學(xué)

基因突變導(dǎo)致垂體功能衰竭，引起低促性腺激素型性腺功能降低，并可出現(xiàn)促甲狀腺、泌乳素和生長(zhǎng)激素缺乏2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育基因突變所致不育生殖醫(yī)學(xué)

基因突變導(dǎo)致性腺功能異常，引起促性腺激素受體、甾體激素受體、甾體激素合成缺陷2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育基因突變所致不育生殖醫(yī)學(xué)

基因突變導(dǎo)致精子輸出管道異常2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育基因突變所致不育生殖醫(yī)學(xué)

基因突變導(dǎo)致精、卵不能融合2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育基因突變所致不育生殖醫(yī)學(xué)

染色體異常所致不育性染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常2．男性不育（2）內(nèi)分泌、免疫、遺傳因素所致不育遺傳因素所致不育四、人類輔助生殖生殖醫(yī)學(xué)輔助生殖技術(shù)(ART)有廣義和狹義之分。廣義的包括人工授精和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)以及二者衍生的技術(shù)。狹義的則專指IVF-ET及其衍生的技術(shù)，俗稱“試管嬰兒技術(shù)”。人工授精不需應(yīng)用取卵技術(shù)，而IVF-ET則必須應(yīng)用取卵技術(shù)。生殖醫(yī)學(xué)

1．人工授精人工授精是指通過非性交的方式將精液放入女性生殖道內(nèi)，若使用丈夫精子人工授精稱為同源人工授精(AIH)，若使用供精者精子人工授精，稱為異源人工授精(AID)。生殖醫(yī)學(xué)

1．人工授精生殖醫(yī)學(xué)

適應(yīng)癥精液不正常(精液量少、精子數(shù)量少于20×106/ml、活動(dòng)精子少于50%、畸形精子多等)正常性交時(shí)存在阻礙精子進(jìn)入陰道的因素存在阻礙精子在女性生殖道運(yùn)行的因素1．人工授精生殖醫(yī)學(xué)

人工授精方式陰道內(nèi)人工授精宮頸周圍或?qū)m頸管內(nèi)人工授精(ICI)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)直接腹腔內(nèi)人工授精(DIPI)直接卵泡內(nèi)人工授精(DIFI)2．體外受精-胚胎移植生殖醫(yī)學(xué)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是精子與卵母細(xì)胞在體外進(jìn)行受精，當(dāng)胚胎發(fā)育至2~8細(xì)胞期時(shí)，移植入子宮腔，在母體內(nèi)發(fā)育。體外受精-胚胎移植示意圖生殖醫(yī)學(xué)

2．體外受精-胚胎移植生殖醫(yī)學(xué)

適應(yīng)癥輸卵管因素不孕子宮因素不孕卵巢因素不孕原因不明不孕者2．體外受精-胚胎移植生殖醫(yī)學(xué)

主要步驟誘導(dǎo)排卵卵泡期監(jiān)測(cè)取卵精樣準(zhǔn)備受精胚胎移植結(jié)果監(jiān)測(cè)3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（1）單精子胞漿內(nèi)注射(ICSI)生殖醫(yī)學(xué)

利用顯微操作儀，將患者單個(gè)精子注射到卵母細(xì)胞的胞漿內(nèi)的IVF-ET技術(shù)。3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（2）著床前遺傳學(xué)診斷(PGD)生殖醫(yī)學(xué)

對(duì)有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的夫婦，將其精、卵進(jìn)行體外受精，當(dāng)胚胎發(fā)育到6~8細(xì)胞期時(shí)，取1~2個(gè)細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)分析，剔出具有遺傳缺陷的胚胎，將正常胚胎植入母體子宮，以期生育正常的后代。3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（2）著床前遺傳學(xué)診斷(PGD)生殖醫(yī)學(xué)

對(duì)于女性患者，也可取其極體進(jìn)行遺傳學(xué)分析，從而推斷相應(yīng)的卵母細(xì)胞是否正常，選擇正常卵母細(xì)胞與其丈夫的精子受精，再將胚胎植入母體子宮。胚胎PGD示意圖生殖醫(yī)學(xué)

forPGD3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（3）人卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟技術(shù)生殖醫(yī)學(xué)

指用激素刺激卵巢，誘導(dǎo)多個(gè)卵泡生長(zhǎng)，以獲取較多在體內(nèi)成熟的卵母細(xì)胞用于IVF-ET。激素超排3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（3）人卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟技術(shù)生殖醫(yī)學(xué)

不用激素剌激，直接從卵巢中取得未成熟卵母細(xì)胞，在體外培養(yǎng)成熟后用于IVF-ET。卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（4）卵細(xì)胞質(zhì)移植(OT)生殖醫(yī)學(xué)

通過IVF-ET進(jìn)行輔助生殖時(shí)，胚胎質(zhì)量的好壞直接影響IVF-ET的成功率，而胚胎質(zhì)量在很大程度上取決于卵母細(xì)胞質(zhì)的質(zhì)量。卵母細(xì)胞質(zhì)含有大量mRNAs、蛋白質(zhì)、線粒體以及其他細(xì)胞因子和細(xì)胞器，對(duì)于受精后維持早期胚胎的生命活動(dòng)具有重要意義。3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（4）卵細(xì)胞質(zhì)移植(OT)生殖醫(yī)學(xué)

卵母細(xì)胞質(zhì)移植可用來有效治療由于卵母細(xì)胞老化造成胚胎質(zhì)量差而多次行輔助生殖失敗的患者。其方法是從供者品質(zhì)佳的卵母細(xì)胞中，吸取少量細(xì)胞質(zhì)（約5%~15%），用顯微注射技術(shù)注入受者品質(zhì)差的卵母細(xì)胞內(nèi)以改善其品質(zhì)。3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（5）人工輔助孵化術(shù)(AH)生殖醫(yī)學(xué)

應(yīng)用顯微操作技術(shù)，將胚胎的卵透明帶以化學(xué)性或機(jī)械性的方法切割一個(gè)小洞，讓胚胎在植入婦女體內(nèi)時(shí)，易于著床在子宮內(nèi)膜上，而達(dá)到懷孕的目的。3．人類輔助生殖相關(guān)技術(shù)（6）共同培養(yǎng)生殖醫(yī)學(xué)

是提供重復(fù)施行人工生殖技術(shù)失敗婦女的另一種選擇，指應(yīng)用傳統(tǒng)體外培養(yǎng)的技術(shù)，于胚胎的下層再平鋪一層滋養(yǎng)細(xì)胞，與胚胎共同培養(yǎng)，以幫助胚胎發(fā)展得更良好，更趨成熟，再植入子宮腔內(nèi)，以增加著床的機(jī)會(huì)。五、人類生殖倫理生殖醫(yī)學(xué)現(xiàn)代生殖技術(shù)的發(fā)展，為生殖醫(yī)學(xué)增添了新的活力，使人們有可能主動(dòng)地去探索生殖活動(dòng)的奧秘，按照主觀愿望控制自身生殖進(jìn)程、生育健康的后代。然而，現(xiàn)代生殖技術(shù)是一把雙刃劍，它既會(huì)給人類帶來福音，也會(huì)給人類傳統(tǒng)的倫理道德觀念帶來沖擊和挑戰(zhàn)，同時(shí)它的濫用還可能給人類造成災(zāi)難。生殖醫(yī)學(xué)

在人類輔助生殖中，精子或卵子的來源可能不是夫婦本人，而夫婦精卵形成的胚胎也可能在她人子宮里發(fā)育。這已經(jīng)背離了傳統(tǒng)的人類自然生殖軌道。克隆人也很快要變成現(xiàn)實(shí)。人類生育方式的改變引發(fā)了一系列法律、倫理學(xué)問題。生殖醫(yī)學(xué)

1．社會(huì)倫理問題（1）精子、卵子、胚胎庫精子、卵子、胚胎庫的建立意味著醫(yī)生可以自由地選擇性生殖細(xì)胞和胚胎，使患有精卵發(fā)生障礙或子宮疾患而不能妊娠的夫婦獲得健康后代成為可能。但它們也帶來了一些的問題。生殖醫(yī)學(xué)

1．社會(huì)倫理問題（1）精子、卵子、胚胎庫血親婚配精子庫的樣本均來源于供精者。用同一供精者的精樣進(jìn)行人工授精，分娩的后代是同父異母的兄弟姐妹。如果精子庫使用同一供精者精樣的次數(shù)過多，而其后代生活的地域又很相近，就大大增加了“血親婚配”的可能性。生殖醫(yī)學(xué)

1．社會(huì)倫理問題（1）精子、卵子、胚胎庫心理或精神障礙當(dāng)不育夫婦使用供精（或供卵）生育后代時(shí)，多數(shù)患者擔(dān)心的是，孩子長(zhǎng)大后知道自己不是他們的親生父親（或母親）可能帶來的感情危機(jī)。生殖醫(yī)學(xué)

1．社會(huì)倫理問題（1）精子、卵子、胚胎庫心理或精神障礙這些孩子長(zhǎng)大后，也可能因是通過輔助生殖技術(shù)來到人間，受到周圍環(huán)境的歧視，從而產(chǎn)生悲觀和扭曲的心理。生殖醫(yī)學(xué)

1．社會(huì)倫理問題（1）精子、卵子、胚胎庫濫用牟利利用人們望子成龍的心理和對(duì)遺傳規(guī)律不甚