兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范DB50-T 1262-2022

ICS03.080.99CCSA12DB50重 慶 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB50/T1262—2022兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范2022-06-08發(fā)布 2022-09-08實(shí)施重慶市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB50/T1262DB50/T1262—2022PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1康復(fù)原則 3早期長程 3系統(tǒng)科學(xué) 4個(gè)別化康復(fù) 4家庭支持 4服務(wù)內(nèi)容 4接收兒童 4評(píng)估 4表1.常用評(píng)估工具 5康復(fù)方案 5康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 6藥物治療 7物理因子治療 8康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施 8家長支持 10社區(qū)融合 10康復(fù)后續(xù)服務(wù) 11康復(fù)兒童的管理 11管理流程 11康復(fù)檔案的管理 12康復(fù)質(zhì)量控制 12康復(fù)督導(dǎo) 12專業(yè)人員考核 12質(zhì)量評(píng)價(jià) 12康復(fù)管理制度 13附錄A（資料性）孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄書寫形式 14孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（教育機(jī)構(gòu)）見表A.1 14孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）見表A.2 15附錄B（資料性）康復(fù)方案書寫形式 16B.1康復(fù)方案見表B.1 16附錄C（資料性）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃書寫形式 17康復(fù)訓(xùn)練半年計(jì)劃見表C.1 17康復(fù)訓(xùn)練月度計(jì)劃見表C.2 18康復(fù)訓(xùn)練兩周計(jì)劃見表C.3 19康復(fù)訓(xùn)練兩周活動(dòng)內(nèi)容見表C.4 20附錄D（資料性）康復(fù)總結(jié)書寫形式 21D.1康復(fù)總結(jié)見表D.1 21附錄E（資料性）疑難病例討論記錄書寫形式 22E.1疑難病例討論記錄見表E.1 22附錄F（資料性）家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)書寫形式 23F.1家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄見表F.1 23附錄G（資料性）轉(zhuǎn)銜情況記錄表書寫形式 24G.1轉(zhuǎn)銜情況記錄表見表G.1 24前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由重慶市第九人民醫(yī)院提出。本文件由重慶市殘疾人聯(lián)合會(huì)歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位：重慶市第九人民醫(yī)院。DB50/T1262DB50/T1262—2022PAGEPAGE25兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)原則、服務(wù)內(nèi)容、康復(fù)質(zhì)量控制、兒童康復(fù)管理制度等要求。本文件適用于兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。DB50/T1261-2022兒童孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)范術(shù)語和定義DB50/T1261-2022界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1兒童孤獨(dú)癥autismspectrumdisorders3.2評(píng)估assessment（或3.3早期干預(yù)earlyintervention3.4康復(fù)方案rehabilitationscheme3.5物理因子治療physicalagentstherapy（3.6SMF模式socialcommunicationmedtechtreatmentfamilysupportmodel以促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童的社交溝通發(fā)展為核心，結(jié)合臨床醫(yī)療手段和家庭康復(fù)支持服務(wù)的綜合性干預(yù)模式。3.7SECRET模式socialcommunicationemotionregulationtransactionalsupportmodel將社交溝通、兒童的情緒調(diào)節(jié)和交往支持作為三個(gè)重要干預(yù)維度，以促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童人際交流與情緒調(diào)節(jié)能力發(fā)展的綜合性干預(yù)模式。3.8心靈解讀theoryofmind個(gè)體理解自己和他人的愿望、意圖和信念等心理狀態(tài)，并依此對(duì)行為做出解釋和預(yù)測的能力。3.9執(zhí)行功能executivefunction個(gè)體對(duì)思維、行為進(jìn)行有意識(shí)監(jiān)控的心理過程和能力，包括抑制控制、工作記憶和認(rèn)知靈活性等成3.10兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表childhoodautismratingscale評(píng)估孤獨(dú)癥兒童行為癥狀程度的量表。3.11心理教育量表psycho-educationprofile評(píng)估2.5歲~7歲兒童發(fā)展水平的量表。3.12蓋塞爾發(fā)育診斷量表Geselldevelopmentschedules評(píng)定0歲~6歲嬰幼兒發(fā)育水平的量表。3.13韋克斯勒智力測驗(yàn)Wechslerintelligencescales評(píng)估4歲以上兒童智力水平的量表。3.14圖片詞匯測試Peabodypicturevocabularytest評(píng)定2歲6月~18歲兒童智力水平的量表。3.15漢語溝通發(fā)展量表Chinesecommunicativedevelopmentinventory評(píng)估年齡為8月~30月，漢語為母語兒童早期語言發(fā)展的量表。3.16兒童感覺統(tǒng)合功能評(píng)量表sensoryintegrationfunctionsassessmentscale評(píng)估3歲~10歲兒童感覺統(tǒng)合功能的量表。3.17心靈解讀評(píng)估量表 scalingoftheoryofmindtasks用于評(píng)估2歲~8歲兒童在各階段心靈解讀發(fā)展情況的評(píng)估量表。3.18學(xué)齡前兒童執(zhí)行功能評(píng)估量表behaviorratingscaleofexecutivefunction-preschoolversion評(píng)估2歲~5歲11月兒童日常生活多種場景中運(yùn)用執(zhí)行功能解決問題或追求目標(biāo)成就的行為評(píng)估量表。3.19社交反應(yīng)量表socialresponsivenessscale評(píng)定2歲6月~19歲兒童、青少年社交能力的量表。3.20嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表sociallifeabilityscaleforinfant-juniormiddleschoolstudent評(píng)估6月~15歲兒童社會(huì)生活能力水平的評(píng)估量表。包括了兒童的獨(dú)立生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、作業(yè)、交往、參加集體活動(dòng)、自我管理等內(nèi)容?？祻?fù)原則早期長程應(yīng)早期診斷、及時(shí)干預(yù)，強(qiáng)調(diào)密集干預(yù)、長期康復(fù)治療。系統(tǒng)科學(xué)個(gè)別化康復(fù)家庭支持服務(wù)內(nèi)容接收兒童接收兒童應(yīng)包含但不限于以下流程：收集資料；與家長溝通；辦理康復(fù)手續(xù)；安置兒童。收集資料基于康復(fù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)（教育機(jī)構(gòu)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)），應(yīng)對(duì)接受康復(fù)服務(wù)的孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行情況調(diào)查，記錄的基本情況應(yīng)形成檔案，檔案的書寫格式參見附錄A。收集的資料內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：兒童姓名、年齡、性別；家庭背景：父母或帶養(yǎng)人姓名、學(xué)歷、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系電話；病史資料：現(xiàn)病史、生長發(fā)育史、出生史、既往病史及診療史、臨床體檢、輔助檢查、臨床心理與教育評(píng)估、臨床診斷；臨床觀察資料：社會(huì)交往、語言溝通、認(rèn)知能力、情緒行為、精細(xì)動(dòng)作和粗大動(dòng)作情況。評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：——兒童發(fā)展水平；——兒童行為癥狀；——兒童能力狀況。評(píng)估方法訪談法通過家長訪談問卷，了解兒童日常生活中的實(shí)際表現(xiàn)狀況。測評(píng)法表1常用評(píng)估工具類別工具行為癥狀兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表發(fā)展水平心理教育量表、蓋塞爾發(fā)育診斷量表智力水平韋克斯勒智力測驗(yàn)、圖片詞匯測試專項(xiàng)能力交反應(yīng)量表適應(yīng)能力嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)估人員資質(zhì)應(yīng)滿足下列要求：——具有醫(yī)學(xué)類、教育學(xué)類等相關(guān)專業(yè)大專及以上學(xué)歷；——取得衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資格證書或教育行政部門認(rèn)可的教師資格證書；——取得相關(guān)評(píng)估資質(zhì)。基線評(píng)估溝通發(fā)展水平；語言能力；認(rèn)知能力；行為癥狀；運(yùn)動(dòng)能力；感知覺狀況；適應(yīng)能力智力水平。階段性評(píng)估康復(fù)方案康復(fù)模式康復(fù)機(jī)構(gòu)宜采用綜合性干預(yù)模式，如SCERTS模式、SMF模式等?？祻?fù)方案制定制定依據(jù)a）臨床癥狀特征；b）輔助檢查結(jié)果；c）評(píng)估結(jié)果；d）臨床診斷結(jié)果；e）臨床觀察情況；f）家長訪談情況。制定人員基于康復(fù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，孤獨(dú)癥兒童康復(fù)方案的制定人員要求如下：教育機(jī)構(gòu)，宜包括但不限于：康復(fù)主管；康復(fù)治療師；兒童家長；必要時(shí)加入幼兒園教師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜包括但不限于：醫(yī)生；康復(fù)治療師；兒童家長。制定內(nèi)容基于康復(fù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，康復(fù)方案的制定內(nèi)容宜包括但不限于：康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目與內(nèi)容；藥物治療方案；物理因子治療方案；實(shí)施時(shí)間?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定依據(jù)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)制定符合兒童臨床特點(diǎn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定依據(jù)應(yīng)包括但不限于：臨床癥狀特點(diǎn)；能力發(fā)展水平；家長訪談結(jié)果；評(píng)估結(jié)果。制定領(lǐng)域社交能力領(lǐng)域；語言與溝通能力領(lǐng)域；認(rèn)知能力領(lǐng)域；感知覺領(lǐng)域。制定人員基于康復(fù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定人員要求如下：教育機(jī)構(gòu)，應(yīng)包括但不限于以下人員：康復(fù)治療師；幼兒園老師；兒童家長。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)包括但不限于以下人員：醫(yī)生；康復(fù)治療師；兒童家長。制定內(nèi)容康復(fù)機(jī)構(gòu)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：兒童信息；訓(xùn)練領(lǐng)域；訓(xùn)練長程目標(biāo)；訓(xùn)練短程目標(biāo)；訓(xùn)練活動(dòng)內(nèi)容；訓(xùn)練時(shí)長；完成情況。藥物治療治療原則藥物治療應(yīng)遵循以下原則：行為治療為基礎(chǔ)；權(quán)衡利弊；從低劑量開始逐漸增加到有效劑量；確定適當(dāng)?shù)挠行詷?biāo)準(zhǔn)；家長知情同意。治療適應(yīng)癥兒童如有以下行為或情況，宜使用藥物治療：——情緒沖動(dòng)，多動(dòng)；——攻擊行為，自傷行為；——睡眠障礙；——癲癇。物理因子治療治療原則物理因子治療應(yīng)遵循以下原則：行為治療為基礎(chǔ)；權(quán)衡利弊；家長知情同意。治療方法宜選擇以下但不限于以下方法：——聽覺統(tǒng)合功能訓(xùn)練；——生物反饋治療；——經(jīng)顱磁刺激治療?？祻?fù)訓(xùn)練的實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練分為三級(jí)，包括以下內(nèi)容：先備能力訓(xùn)練：采用具有循證證據(jù)的干預(yù)策略進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練，聚焦于孤獨(dú)癥兒童社交溝通發(fā)展的基礎(chǔ)能力，包括但不限于聽從指令、注視行為、安坐、回應(yīng)反應(yīng)、模仿行為等；維持期訓(xùn)練：采用具有循證證據(jù)的干預(yù)策略進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練，針對(duì)兒童的核心癥狀，包括但不限于社交能力、溝通能力、認(rèn)知能力、行為問題、感知覺問題，以及共患病的處理；提升期訓(xùn)練：基于循證干預(yù)策略，在綜合性干預(yù)基礎(chǔ)上，采用各種專項(xiàng)能力干預(yù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)康復(fù)訓(xùn)練策略選擇原則選擇干預(yù)策略時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：考慮兒童的臨床特點(diǎn)和發(fā)展水平；具有循證證據(jù)的干預(yù)策略；由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員執(zhí)行；整合運(yùn)用各種策略?？祻?fù)訓(xùn)練策略的內(nèi)容康復(fù)訓(xùn)練的策略包括但不限于以下內(nèi)容：——回合式教學(xué)法；——關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練；——示范；——強(qiáng)化；——結(jié)構(gòu)化教學(xué)；——圖片交換溝通系統(tǒng)；——早期介入丹佛模式；——自然情境教學(xué)；——心靈解讀技能干預(yù)；——可視化支持；——提示?？祻?fù)訓(xùn)練項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：——社交訓(xùn)練；——語言訓(xùn)練；——感覺統(tǒng)合功能訓(xùn)練；——認(rèn)知訓(xùn)練；——社會(huì)技能訓(xùn)練；——心靈解讀技能訓(xùn)練；——音樂治療；——共同注意訓(xùn)練；——執(zhí)行功能訓(xùn)練；——情緒能力訓(xùn)練；——職能治療?？祻?fù)訓(xùn)練的形式——1對(duì)1訓(xùn)練：1個(gè)康復(fù)治療師針對(duì)1名兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；——1對(duì)多訓(xùn)練：1個(gè)康復(fù)治療師針對(duì)多名兒童（以不超過3名為宜）進(jìn)行訓(xùn)練；——多對(duì)1訓(xùn)練：宜2個(gè)康復(fù)治療師針對(duì)1名兒童進(jìn)行訓(xùn)練；——小組訓(xùn)練：多個(gè)康復(fù)治療師對(duì)多名兒童進(jìn)行訓(xùn)練（以不超過6名兒童為宜）?？祻?fù)訓(xùn)練活動(dòng)的設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)設(shè)置的原則宜遵循但不限于以下要求：a）每次訓(xùn)練單元時(shí)間25min～35min；b）每次訓(xùn)練單元結(jié)束后休息3min～5min；c）訓(xùn)練單元間隙的銜接活動(dòng)安排宜動(dòng)靜結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的安排宜遵循以下要求：康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為孤獨(dú)癥兒童提供不低于18h/僅接受專項(xiàng)能力康復(fù)訓(xùn)練的兒童，不低于5次/周，每次不少于1h?？祻?fù)訓(xùn)練情況的記錄（康復(fù)半年計(jì)劃、月度計(jì)劃、兩周計(jì)劃、兩周活動(dòng)內(nèi)容）、康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、康復(fù)總結(jié)（康復(fù)首周反饋、康復(fù)小結(jié)、家長支持家長培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容家長培訓(xùn)應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a）孤獨(dú)癥疾病知識(shí)；b）孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)技術(shù)原理與方法；c）孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的實(shí)操技能。培訓(xùn)形式對(duì)家長的培訓(xùn)應(yīng)包括但不限于以下形式：a）b）c）家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)應(yīng)為家長提供家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并對(duì)家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的內(nèi)容進(jìn)行記錄，參見附錄F。家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)宜包括但不限于以下內(nèi)容：家庭康復(fù)的訓(xùn)練目標(biāo)；家庭環(huán)境中干預(yù)訓(xùn)練的具體操作；c）心理支持康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為家長提供心理支持服務(wù)。服務(wù)宜包括但不限于以下內(nèi)容：——心理咨詢；——團(tuán)體心理輔導(dǎo)；——提供專業(yè)資訊。社區(qū)融合康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為孤獨(dú)癥兒童提供以提高社會(huì)適應(yīng)能力為目的,家長可以實(shí)施操作的社區(qū)融合訓(xùn)練指導(dǎo)。康復(fù)機(jī)構(gòu)在開展社區(qū)融合活動(dòng)時(shí)的要求如下：社區(qū)融合訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)圍繞孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)目標(biāo)，旨在促進(jìn)兒童既有技能的練習(xí)和泛化，改善其社會(huì)適應(yīng)能力；指導(dǎo)并輔助孤獨(dú)癥兒童家長開展日常社區(qū)融合訓(xùn)練，采用1對(duì)1的指導(dǎo)，滿足孤獨(dú)癥兒童康復(fù)的個(gè)體化需求；社區(qū)融合訓(xùn)練宜拓展到孤獨(dú)癥兒童日常生活中能接觸到的環(huán)境、人群；d）社區(qū)融合訓(xùn)練應(yīng)貫穿孤獨(dú)癥兒童日常生活活動(dòng)過程中；e）機(jī)構(gòu)應(yīng)積極鏈接和整合各種社會(huì)資源，創(chuàng)造有利的社區(qū)融合條件?？祻?fù)后續(xù)服務(wù)轉(zhuǎn)銜服務(wù)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)入園、入學(xué)階段的兒童提供必要的支持性服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：a）準(zhǔn)備適應(yīng)新環(huán)境的先備技能；b）既有技能在新環(huán)境中的泛化運(yùn)用；c）新問題的處理；d）積極心理支持。兒童轉(zhuǎn)銜情況介紹表，參見附錄G。跟蹤隨訪機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)跟蹤隨訪兒童情況，隨訪包括但不限于以下內(nèi)容：a）兒童的安置型態(tài)；園（校）老師的評(píng)議；家長的意見反饋，包括日常生活情況、學(xué)習(xí)狀況；d）兒童的特殊需求；e）跟蹤隨訪宜1次/年，直至兒童年滿18歲?？祻?fù)兒童的管理管理流程對(duì)康復(fù)兒童的管理應(yīng)包括但不限于以下流程：建立兒童康復(fù)檔案；康復(fù)基線評(píng)估，內(nèi)容包括但不限于發(fā)展水平、社交、語言溝通、認(rèn)知及問題行為；確定康復(fù)方案；確定責(zé)任康復(fù)治療師；制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括長程訓(xùn)練計(jì)劃和短程訓(xùn)練計(jì)劃；實(shí)施康復(fù)；康復(fù)隨訪，包括但不限于康復(fù)首周回饋、階段性總結(jié)；康復(fù)階段性評(píng)估，方法和內(nèi)容應(yīng)與康復(fù)基線評(píng)估對(duì)應(yīng)，并根據(jù)兒童變化情況增加或減少評(píng)估內(nèi)容；調(diào)整康復(fù)方案?？祻?fù)檔案的管理檔案的記錄兒童病史記錄（兒童基本信息、現(xiàn)病史、生長發(fā)育史、家庭史、過去史、在外診療情況、臨床檢查、輔助檢查結(jié)果及臨床診斷）；兒童康復(fù)醫(yī)囑/方案；兒童康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（長程計(jì)劃、短程計(jì)劃）；d）兒童康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)內(nèi)容；e）兒童家庭康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容；f）兒童康復(fù)總結(jié)；g）臨床檢查與評(píng)估報(bào)告（臨床檢查、基線評(píng)估、階段性評(píng)估），輔助檢查報(bào)告；h）康復(fù)治療家長溝通書。康復(fù)訓(xùn)練檔案的保存康復(fù)質(zhì)量控制康復(fù)督導(dǎo)a）階段性總結(jié)；c）康復(fù)查房；d）根據(jù)兒童康復(fù)情況不定期進(jìn)行疑難病例討論。專業(yè)人員考核a）干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃的妥適性；b）康復(fù)服務(wù)的規(guī)范性；c）康復(fù)檔案記錄的完整性。質(zhì)量評(píng)價(jià)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)應(yīng)按照以下內(nèi)容和要求進(jìn)行：兒童康復(fù)評(píng)估率應(yīng)達(dá)到100%；兒童康復(fù)檔案建立率應(yīng)達(dá)到100%；兒童的家庭康復(fù)指導(dǎo)率應(yīng)達(dá)到100%；無重大責(zé)任事故發(fā)生?？祻?fù)管理制度康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全康復(fù)管理制度，包括但不限于：——康復(fù)治療師崗位責(zé)任制；——康復(fù)主管崗位責(zé)任制；——病案管理制度；——安全管理制度；——設(shè)施設(shè)備管理制度。附錄 A（資料性）孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄書寫形式孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（教育機(jī)構(gòu)）A.1表A.1孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（教育機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱記錄人員兒童信息姓名性別出生日期年月日家庭信息父親姓名父親年齡母親姓名母親年齡父親職業(yè)母親職業(yè)家長聯(lián)系方式家庭住址共患其他障礙臨床診斷兒童現(xiàn)況既往康復(fù)情況□康復(fù)訓(xùn)練□藥物治療□物理因子治療□其他需要說明的情況：年 月 日孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）A.2表A.2孤獨(dú)癥兒童基本情況記錄表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）兒童個(gè)人信息姓名性別出生日期年 月 日年齡家長姓名供史者家長聯(lián)系方式就診日期年 月 日家庭地址是否就讀學(xué)校（幼兒園）是□ 否□現(xiàn)病史日常生活能力進(jìn)食情況睡眠情況個(gè)人史運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況： 月站， 月走，其他：同胞狀況：家庭環(huán)境父親：年齡歲職業(yè)：健康狀況：文化程度： 性格特征：母親：年齡歲職業(yè)：健康狀況：文化程度：性格特征：輔助檢查□CT □MRI □EEG□染色體 □聽力檢查 □其他：檢查情況診斷治療意見主診醫(yī)師日期附錄 B（資料性）康復(fù)方案書寫形式B.1康復(fù)方案見表B.1表B.1康復(fù)方案兒童姓名出生日期年 月 日制定人員制定日期康復(fù)項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間終止時(shí)間執(zhí)行者附錄 C（資料性）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃書寫形式C.1表C.1康復(fù)訓(xùn)練半年計(jì)劃姓名： 出生日期： 年 月 日制定時(shí)間： 年 月 日 康復(fù)治療師：（執(zhí)行時(shí)間： 年 月 日- 年 月 日）領(lǐng)域目標(biāo)計(jì)劃完成時(shí)間實(shí)際完成情況執(zhí)行者社會(huì)交往語言認(rèn)知感知覺C.2表C.2康復(fù)訓(xùn)練月度計(jì)劃姓名： 出生日期： 年 月 日制定時(shí)間： 年 月 日 康復(fù)治療師：（執(zhí)行時(shí)間： 年 月 日- 年 月 日）領(lǐng)域目標(biāo)計(jì)劃完成時(shí)間實(shí)際完成情況執(zhí)行者社會(huì)交往語言