2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南

2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南第一部分第一部分ー、刖5肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的ー組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等,其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）OPTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）,兩者具有相同易患因素,是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動脈后,血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞,導(dǎo)致肺血管阻カ（PVR）增加,肺動脈壓カ進(jìn)行性增高,最終可引起有心室肥厚和右心衰竭,稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）o近年來,PTE越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注,相關(guān)學(xué)會發(fā)布了系列診斷、治療和預(yù)防指南,但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在以下問題:⑴國際指南的質(zhì)量良莠不棄,不同指南的推薦意見之間常常存在不一致性;（2）影像診斷技術(shù)和生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,豐富了對PTE診斷和危險分層的認(rèn)識,但歐美指南的分型標(biāo)準(zhǔn)是否適于國人臨床實(shí)踐尚需進(jìn)ー步驗(yàn)證;（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實(shí)際情況可能存在差異,如溶栓藥物的方案、直接口服抗凝藥物（DOAC）的劑量調(diào)節(jié)等?；诖?為更好指導(dǎo)我國醫(yī)師的臨床實(shí)踐,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（案）》的基礎(chǔ)上,制訂了《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》。本指南結(jié)合近5年發(fā)表的系列指南,系統(tǒng)評價了國內(nèi)外近年來發(fā)表的PTE相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究資料,增加了基于國人循證醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù),將有助于進(jìn)ー步規(guī)范我國PTE的診斷、治療與預(yù)防。二、指南編寫方法（略）三、流行病學(xué)（略）四、危險因素任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險因素,包括遺傳性和獲得性2類。.遺傳性因素:由遺傳變異引起,常以反復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。＜50歲的患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向,需警惕易栓癥的存在。.獲得性因素:獲得性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常,多為暫時性或可逆性的。如手術(shù),創(chuàng)傷,急性內(nèi)科疾?。ㄈ缧磨ソ?、呼吸衰竭、感染等）,某些慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）;惡性腫瘤是VTE重要的風(fēng)險因素,但不同類型腫瘤的VTE風(fēng)險不同,胰腺、顱腦、肺、卵巢及血液系統(tǒng)惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE風(fēng)險,惡性腫瘤活動期VTE風(fēng)險增加。VTE與某些動脈性疾病,特別是動脈粥樣硬化有共同的危險因素,如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能夠增加VTE的風(fēng)險。獲得性危險因素可以單獨(dú)致病,也可同時存在,協(xié)同作用。年齡是獨(dú)立的危險因素,隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸增高。部分VTE患者經(jīng)較完備的檢測手段也不能明確危險因素,稱為特發(fā)性VTE。部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤,應(yīng)注意篩查和隨訪。五、病理與病理生理PTE栓子可以來源于下腔靜脈路徑、上腔靜脈路徑或有心腔,其中大部分來源于下肢深靜脈。多數(shù)情況下PTE繼發(fā)于DVT,約70%的PTE患者可在下肢發(fā)現(xiàn)DVT;而在近端DVT患者中,通常有50%的患者存在癥狀性或無癥狀PTE。隨著頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管和靜脈內(nèi)化療的增多,來源于上腔靜脈路徑的血栓亦較前有增多趨勢;有心腔來源的血栓所占比例較小。PTE血栓栓塞可以是單一部位的,也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓寒更為常見。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。PTE發(fā)生后,栓塞局部可能繼發(fā)血栓形成,參與發(fā)病過程。PVR增加和心功能不全:栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度（30%-5（）%）后,因機(jī)械阻塞作用,加之神經(jīng)體液因素（血栓素A2和5ー羥色胺的釋放）和低氧所引起的肺動脈收縮,導(dǎo)致PVR增加,動脈順應(yīng)性成比例下降。PVR的突然增加導(dǎo)致了右心室后負(fù)荷增加,肺動脈壓カ升高。右心擴(kuò)大致室間隔左移,使左心室功能受損,因此,左心室在舒張?jiān)缙诎l(fā)生充盈受阻,導(dǎo)致心輸出量的降低,進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。心輸出量下降,主動脈內(nèi)低血壓和右心室壓升高,使冠狀動脈灌注壓下降,特別是有心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。呼吸功能不全:PTE的呼吸功能不全主要為血流動力學(xué)障礙的結(jié)果。心輸出量降低導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度下降。PTE導(dǎo)致血管阻塞、栓塞部位肺血流減少,肺泡死腔量增大;肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加,通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。部分患者（約1/3）因有心房壓カ增加,而出現(xiàn)卵圓孔再開放,產(chǎn)生右向左分流,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥（同時增加矛盾性栓塞和猝死的風(fēng)險）。遠(yuǎn)端小栓子可能造成局部的出血性肺不張,引起局部肺泡出血，表現(xiàn)為咯血，并可伴發(fā)胸膜炎和胸腔積液，從而對氣體交換產(chǎn)生影響。由于肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供,故肺動脈阻塞時較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供,則可能導(dǎo)致肺梗死。CTEPH:部分急性PTE經(jīng)治療后血栓不能完全溶解,血栓機(jī)化,肺動脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚,發(fā)展為慢性PTE;此外,DVT多次脫落反復(fù)栓塞肺動脈亦為慢性PTE形成的一個主要原因，肺動脈血栓機(jī)化同時伴隨不同程度血管重構(gòu)、原位血栓形成,導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞,PVR和肺動脈壓カ逐步升高,形成肺動脈高壓,稱之為CTEPH;多種影響因素如低氧血癥、血管活性物質(zhì)（包括內(nèi)源性血管收縮因子和炎性細(xì)胞因子）釋放可加重這ー過程,右心后負(fù)荷進(jìn)ー步加重,最終可致右心衰竭。第二部分診斷急性PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易被漏診和誤診。應(yīng)根據(jù)臨床可能性評估結(jié)果對疑診患者進(jìn)行檢查，一旦確診PTE,應(yīng)進(jìn)ー步探尋潛在的其他危險因素。一、急性PTE的臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣,均缺乏特異性,容易被忽視或誤診,其嚴(yán)重程度亦有很大差別,從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)走,甚或猝死。在PTE的診斷過程中，要注意是否存在DVT,特別是下肢DVT。急性PTE的臨床表現(xiàn)見表4.表4急性肺血栓栓塞癥的臨床我現(xiàn)國癥狀體征呼吸困雄及氣促呼吸急促（52%）(80%?90%)哮鳴百（5%-9%）:細(xì)濕啰音胸膜炎性胸痛(18%-51%):血管雜音（40%ーフ〇ル）發(fā)細(xì)(11%-35%)暈厥(11%~20%)發(fā)熱（24%?43%）,多為低熱,煩躁不安、驚恐其至瀕死感少數(shù)患者可有中度以上的(15%?55%)發(fā)熱（11%）咳嗽(20%~56%)頸靜脈充盈或搏動（12%-20%）咯血(11%-30%)心動過速(28%-40%)心悸(10%-32%)血壓變化,血壓ド降甚至休克低業(yè)壓和（或）休克胸腔積液體征（24%-30%）(1%?5%)肺動脈瀚M:第二心件亢進(jìn)（P2>猝死(<1%)A2)或分裂(23%-42%)モ尖瓣區(qū)收縮期雜音二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）疑診相關(guān)檢查.血漿D一二聚體:D一二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導(dǎo)致D一二聚體濃度升高。D一二聚體分子量的異質(zhì)性很大,基于不同原理的試驗(yàn)方法對D-二聚體檢測的敏感性差異顯著。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)了解本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用D一二聚體檢測方法的診斷效能。采用酶聯(lián)免疫吸附分析、酶聯(lián)免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學(xué)發(fā)光法等D一二聚體檢測,敏感性高,其陰性結(jié)果在低、中度臨床可能性患者中,能有效排除急性VTE。D一二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%-100%,對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測價值,若D一二聚體含量＜500ug/L,可基本排除急性PTE。惡性腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和壞死等情況可引起血漿D一二聚體水平升高,因此D一二聚體對于診斷PTE的陽性預(yù)測價值較低,不能用于確診。D一二聚體的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降，以年齡調(diào)整臨界值可以提高D一二聚體對老年患者的診斷特異性。證據(jù)顯示,隨年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值［＞50歲患者為年齡(歲)xl0ug/L］可使特異度增加到34%-46%,敏感度＞97%。.動脈血?dú)夥治?急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差［P(A-a)02］增大。但部分患者的結(jié)果可以正常,40%PTE患者動脈血氧飽和度正常20%PTE患者肺泡-動脈氧分壓差正常。.血漿肌鈣蛋白:包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT),是評價心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)有心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高,水平越高,提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。.腦鈉肽(BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓カ負(fù)荷增加時合成和分泌的心源性激素,急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加,室壁張カ增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度,無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能;同時該指標(biāo)也可用于評估急性PTE的預(yù)后。.心電圖:大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括VI-V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SIQT征（即I導(dǎo)S波加深,導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型P波;電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測急性PTE不良預(yù)后,與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括:竇性心動過速、新發(fā)的心房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SIQT征、VI-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等。.胸部X線片;PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸潤性陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動脈段膨隆以及有心室擴(kuò)大征,患側(cè)橫膈抬高,少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性,僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。.超聲心動圖:超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)有心室后負(fù)荷過重征象,包括出現(xiàn)有心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動減低,室間隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動圖可作為危險分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者,若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)（包括有心房、右心室及肺動脈）血栓,同時臨床表現(xiàn)符合PTE,即可診斷PTE。超聲心動圖檢查可床旁進(jìn)行，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值。如果超聲心動圖檢查顯示無有心室負(fù)荷過重或功能不全征象,應(yīng)尋找其他導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因。（二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查PTE的確診檢查包括CT肺動脈造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動脈造影（MRPA）、肺動脈造影等，DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲（CUS）、CT靜脈造影（CTV）、核素靜脈顯像、靜脈造影等。CTPA：CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度,對PTE診斷的敏感性和特異性均較高,且無創(chuàng)、便捷,目前已成為確診PTE的首選檢查方法。其直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）,或呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影;間接征象包括肺野楔形、條帶扶密度增高影或盤狀肺不張,中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變,具有重要的診斷和鑒別診斷價值。V/Q顯像:V/Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像在結(jié)果判定上較為復(fù)雜,需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。V/Q平面顯像結(jié)果分為3類:⑴高度可能:2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配;（2）正常;（3）非診斷性異常:非肺段性灌注缺損或＜2個肺段范圍的通氣/灌注不匹配。V/Q斷層顯像（SPECT）發(fā)現(xiàn)1個或1個以上肺段V/Q不匹配即為陽性;SPECT檢查很少出現(xiàn)非診斷性異常;如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。V/Q顯像輻射劑量低,示蹤劑使用少,較少引起過敏反應(yīng)。因此,V/Q顯像可優(yōu)先應(yīng)用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者（尤其是女性患者）、妊娠、對造影劑過敏、嚴(yán)重的腎功能不全等。如果患者胸部X線片正常,可以僅行肺灌注顯像。SPECT結(jié)合胸部低劑量CT平掃（SPECT-CT）可有效鑒別引起肺血流或通氣受損的其他因素（如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）,避免單純肺灌注顯像造成的誤診。MRPA：MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū),從而確診PTE,但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。MRPA無x線輻射,不使用含碘造影劑,可以任意方位成像,但對儀器和技術(shù)要求高,檢查時間長。腎功能嚴(yán)重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPAo肺動脈造影:選擇性肺動脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其敏感度約為98%,特異度為95%-98%〇PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象,則不能診斷PTE。肺動脈造影是ー種有創(chuàng)性檢查,發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%,隨著CTPA的發(fā)展和完善,肺動脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（三）DVT相關(guān)影像學(xué)檢查.CUS：CUS通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢掙脈內(nèi)血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對腓靜脈和無癥狀的下肢DVT,其檢查陽性率較低。CUS具有無創(chuàng)及可重復(fù)性,基本已取代靜脈造影成為DVT首選的診斷技術(shù)。.CTV：CTV可顯示靜脈內(nèi)充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）,或呈完全充盈缺損。CTPA聯(lián)合CTV可同時完成,僅需注射1次造影劑,為PTE及DVT的診斷尤其是盆腔及骼靜脈血栓的診斷提供依據(jù)。CTPA聯(lián)合CTV檢查可提高CT對PTE診斷的敏感性,但同時進(jìn)行CTPA和CTV檢查的放射劑量明顯增多,需權(quán)衡利弊。.放射性核素下肢靜脈顯像:放射性核素下肢靜脈顯像適用于對碘造影劑過敏的患者,屬無創(chuàng)性DVT檢查方法,常與V/Q顯像聯(lián)合進(jìn)行。.磁共振靜脈造影（MRV）：MRPA聯(lián)合MRV檢查,可以提高M(jìn)RI對PTE診斷的敏感性,但同時進(jìn)行MRPA和MRV檢查,增加了技術(shù)難度,僅推薦在技術(shù)成熟的研究中心進(jìn)行。.靜脈造影:靜脈造影為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度,同時可顯示側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài),其診斷的敏感度和特異度接近100%。在臨床高度疑診DVT而超聲檢查木能確診時,應(yīng)考慮行靜脈造影。其屬于有創(chuàng)性檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（四）求因相關(guān)檢查對于確診的PTE患者應(yīng)進(jìn)行求因相關(guān)檢查,對于疑似遺傳缺陷患者,應(yīng)先做病史和家族史的初篩,主要評估指標(biāo)包括（但不限于）:血栓發(fā)生年齡<50歲、少見的栓塞部位、特發(fā)性VTE、妊娠相關(guān)VTE、口服避孕藥相關(guān)VTE以及華法林治療相關(guān)的血栓栓塞等;家族史包括（但不限于）：>2個父系或母系的家族成員發(fā)生有（無）誘因的VTE。1,抗凝蛋白:抗凝血酶、蛋白C和蛋白S是血漿中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶（Fa）的主要抑制物,此外還可中和其他多種活化的凝血因子（如Fa、Xa、a和a等）;蛋白C系統(tǒng)主要滅活FVa和Fa,蛋白S是蛋白C的輔因子,可加速活化的蛋白C對FVa和Fa的滅活作用;抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他風(fēng)險因素或無明顯誘因的情況下發(fā)生VTE?？鼓幬锟筛蓴_抗凝蛋白檢測的結(jié)果?？鼓甘瞧胀ǜ嗡兀║FH）、低相對分子質(zhì)量肝素（簡稱低分子量肝素,LMWH）和磺達(dá)肝癸鈉等藥物的作用靶點(diǎn),此類藥物的使用可短暫影響抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依賴維生素K合成的抗凝血蛋白.在維生素K拮抗劑（VKAs）用藥期間蛋白C和蛋白S水平降低。因此,建議在使用上述藥物期間不應(yīng)測定抗凝蛋白,以避免藥物對測定結(jié)果的干擾,其中抗凝血酶活性檢測需在停用肝素類藥物至少24h后進(jìn)行;蛋白C和蛋白S活性檢測在停VKAs至少2-4周后進(jìn)行,并通過檢測凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以評估患者VKAs停藥后的殘留抗凝效果。.抗磷脂綜合征相關(guān)檢測:抗磷脂綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗B:糖蛋白1抗體。臨床上需要對以下患者進(jìn)行抗磷脂綜合征相關(guān)檢測:<50歲的無明顯誘因的VTE和無法解釋的動脈血栓栓塞、少見部位發(fā)生血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫相關(guān)性血小板減少癥和白身免疫性溶血性貧血）,部分患者可見活化部分凝血活酶時間（APTT）延長。其他抗體檢查包括，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體等,主要用于排除其他結(jié)締組織病。如果初次狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和32糖蛋白1抗體檢測陽性,建議3個月之后再次復(fù)查。.易栓癥相關(guān)基因檢測:基因檢測是否有助于遺傳性易栓癥的篩查和診斷尚存爭議,近年來少數(shù)針對相關(guān)基因外顯子潛在突變位點(diǎn)的檢測,也需建立在先期遺傳背景調(diào)查和蛋白缺陷表型檢測的基礎(chǔ)上,作為臨床診斷的輔助依據(jù)。三、危險分層綜合評估PTE危險分層主要基于患者血流動力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估,以便于醫(yī)師對PTE患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評價,從而采取更加個體化的治療方案。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE為高危;血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE,可根據(jù)是否合并RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常將PTE患者分為中危和低危。.高危PTE:以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg(lmmHg=0.133kPa),或較基礎(chǔ)值下降幅度と40mmHg,持續(xù)!5min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。.中危PTE:血流動力學(xué)穩(wěn)定,但存在RVD的影像學(xué)證據(jù)和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高為中危組。根據(jù)病情嚴(yán)重程度,可將中危PTE再分層。中高危:RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高同時存在;中低危:單純存在RVD或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高.RVD的診斷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn):(1)右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.()或0.9)；(2)有心室游離壁運(yùn)動幅度減低;(3)三尖瓣反流速度增快;（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（＜17mm）。CTPA檢查符合以下條件:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的有心室擴(kuò)張（有心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9）〇心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白。其升高與PTE短期預(yù)后顯著相關(guān)。.低危PTE:血流動力學(xué)穩(wěn)定,不存在RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高的PTEo國外指南推薦將PTE嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）或其簡化版本（sPESI）作為劃分中危和低危的標(biāo)準(zhǔn),此分型標(biāo)準(zhǔn)主要用于評估患者的預(yù)后,決定患者是否早期出院，臨床可參考應(yīng)用。四、診斷策略對存在危險因素,特別是并存多個危險因素的病例,需有較強(qiáng)的診斷意識,需注意:⑴臨床癥狀、體征,特別是在高度可疑病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等,對診斷具有重要的提示意義;（2）結(jié)合心電圖、胸部X線片、動脈皿氣分析等基本檢查,可以初步疑診PTE或排除其他疾病;（3）宜盡快常規(guī)行D一二聚體檢測,據(jù)以做出排除診斷;（4）超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行,雖一般不能作為確診方法,但對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價值,宜列為疑診PTE時的ー項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目;若同時發(fā)現(xiàn)下肢DVT的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。根據(jù)臨床情況進(jìn)行臨床可能性評估可以提高疑診PTE的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)研發(fā)出多種明確的臨床預(yù)測評分,最常用的包括簡化Wells評分、修訂版Geneva評分量表等（表5）〇表5PTE臨床可能性評分表⑻]簡化Wells評分計(jì)分修訂版Genevai平分”計(jì)分PTE或IpT病史1PTE或DVT病史14周內(nèi)制動或F術(shù)11個月內(nèi)丁?術(shù)或骨折1活動性腫瘤1活動性腫瘤1心率（次/min）心率（次/min）200175?941咯血1295ツDVT疝:狀或體征1咯血1其他鑒別診斷的可能1單側(cè)下肢疼痛1性低于PTEド肢深靜脈觸痛及單側(cè)1臨床可能性ド肢水腫低度可能0?1年齡＞65歲1高度可能N2臨床可能性低度可能0?2髙度可能23注:PTE:肺血栓栓塞癥;DVT:深靜脈血栓形成;疝:修訂版Geneva評分三分類法:0?1分為低度可能,2?4分為中度可能.ヨ5分為髙度可能目前急性PTE的診斷與處理主要基于疑診、確診、求因、危險分層的策略。（-）疑診【推薦意見】.推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評估［1A!〇.推薦臨床評估聯(lián)合D一二聚體檢測進(jìn)ー步篩査急性PTE［1A!〇.臨床評估低度可能的患者,如D-二聚體檢測陰性,可基本除外急性PTE,如D一二聚體檢測陽性,建議行確診檢查［1A!〇.臨床評估高度可能的患者,建議直接行確診檢查【1A】〇【推薦意見說明】評估D一二聚體檢測結(jié)果的診斷價值時應(yīng)該考慮年齡因素的影響,D一ニ聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對臨床評估高度可能的患者,D一二聚體檢測陰性的可能性比較低,無論D一二聚體檢測結(jié)果如何,基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果,應(yīng)進(jìn)行確診檢查。（二）確診【推薦意見】.疑診PTE的患者,推薦根據(jù)是否合并血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷策略［1C］〇.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者:如條件允許,建議完善CTPA檢査以明確診斷或排除PTE[2C]〇如無條件或不適合行CTPA檢査,建議行床旁超聲心動圖檢査,如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù),在排除其他疾病可能性后,建議按照PTE進(jìn)行治療[2C]?建議行肢體CUS,如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù),則VTE診斷成立,并可啟動治療[2C]?在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷[2C]〇.血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者:推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】;如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全,妊娠等）,建議選擇其他影像學(xué)確診檢查,包括V/Q顯像、MRPA[2B！〇【推薦意見說明】對于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動力學(xué)情況,采取不同的診斷策略（圖3,4)〇

注:CTPA：CT肺動脈造影圖3高危肺血栓栓塞癥診斷流程

注:CTPA：CT肺動脈造影;V/Q:肺通氣/灌注;a:碘劑過敏、腎功能不全、孕婦圖4歩高危肺血栓栓塞癥診斷流程CTPA能夠清晰顯示肺動脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍,判斷栓子新鮮程度,測量肺動脈及心腔徑線,評估心功能狀態(tài);結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變,評價合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響,CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn),在急性PTE診斷中不作為ー線診斷方法。肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn),由于其有創(chuàng)性,更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。（三）求因【推薦意見】.急性PTE患者,推薦積極尋找相關(guān)的危險因素,尤其是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）［2C］〇.不存在可逆誘發(fā)因素的患者,注意探尋潛在血流動力學(xué)不穩(wěn)定疾病,如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等［2C!〇.年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者,建議行易栓癥篩査［2C!〇.家族性VTE,且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者,建議進(jìn)行易栓癥篩查［2C］〇【推薦意見說明】求因?qū)τ诖_定VTE的治療策略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中,需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素,包括遺傳性和獲得性2類,具體見表6。表6靜膿?保愴雙?常她危冷因東遺傳性患般四家佚期惟危冷閃ム血清高な狀志?管內(nèi)皮樹防櫛眛曲液憊滯板薇面削制?び羅乏環(huán)門威乏ViMF セ變（ヂ性猿?’レ;柢抗丿廉?佈幷20210、5因空”，，她）U囚「縦乏訐溶備蟆缺乏奸兩佛嶼イ、良血疝血栓倒算貴白?常丹潘峰娘激活物抑胡Ef?過U『?<廠南格為的志性的電抗磷雑粒作蛛介M“以避孕藥收?，產(chǎn)離期帰膿?伶?zhèn)€人史，興族史肥肝炎茹桂暢病軒承滿海キ八載減少理H病綜加メH件打福色增?;“ト理員白?坪価人人1弱體FJ<一見】金??貝8成勝英ガ冨堡）倒ル行祈fあ她F」一芬折イ也硫嶽物L(fēng)…中心酹膿質(zhì)膏或，起持器吸炳協(xié)同數(shù)米胱氮假?行腫嬾酔脈內(nèi)化ザ通金斷:;或乗4缺a?內(nèi)科俟病住院相農(nóng)界老護(hù)收即使充分評估,部分患者仍然找不到危險因素,通常稱為特發(fā)性VTE。對這部分患者,應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪,需要注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。對兒童和青少年,應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等:對育齡期女性,應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。（四）危險分層【推薦意見】.建議對確診的急性PTE患者進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險程度,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者定義為髙危,血流動カ學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危［2C］。.血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE,建議根據(jù)是否存在RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危【2B】。【推薦意見說明】本指南推薦的危險分層方法見表?〇國際指南也有以PESI或sPES!評分作為評估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評分:由年齡＞8（）歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率N110次/mm、收縮壓＜90%等6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。每項(xiàng)賦值1分,sPESGl分者30d全因死亡率明顯升高。sPESINI分歸為中危,sPESI=0分歸為低危,若sPESI=0分但伴有RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高,則歸為中危。表7肺血栓栓塞癥危險分層［刈危險分層休克或低血壓影像學(xué)（右心室功能不全）**實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（心臟生物學(xué)標(biāo)忐物升髙）b髙危+++/-中髙危一++中低危—+/-c-/+c低?！? 注:.:右心功能不全（D）的診斷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示パル超聲檢提符合ド述表現(xiàn):（I）右心室擴(kuò)張（行心空舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0或0.9）；（2）右心室游離壁運(yùn)動福度減低;（3）三尖瓣反流速度增快;（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（＜17mm）CTPA檢査符合以下條件也可診斷KVI）:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)び＞I.（）或（）.9）レ:心臟生物學(xué)標(biāo)忐物包括心肌損傷標(biāo)志物（心臟肌鈣蛋白「或I）和心哀標(biāo)忐物（ハIい影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽性第三部分治療、一般支持治療對高度疑診或確診急性PTE的患者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。對于高危PTE,如合并低氧血癥,應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧;當(dāng)合并呼吸衰竭時,可采用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣;當(dāng)進(jìn)行機(jī)械通氣時,應(yīng)注意避免其對血流動力學(xué)的不利影響,機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓可以減少靜脈回流、加重RVD,應(yīng)該采用低潮氣量(6-8ml/kg)使吸氣末平臺壓＜30cmH70(lcmH.O=0.098kPa)；應(yīng)盡量避免做氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中發(fā)生局部大出血。對于合并休克或低血壓的急性PTE患者,必須進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,并予支持治療。血管活性藥物的應(yīng)用對于維持有效的血流動力學(xué)至關(guān)重要。去甲腎上腺素僅限于急性PTE合并低血壓的患者,可以改善右心功能,提高體循環(huán)血壓,改善有心冠脈的灌注。腎上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指數(shù)較低的急性PTE患者。對于焦慮和有驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰,可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑;對于有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者可予對癥治療以盡量降低耗氧量；對于合并高血壓的患者,應(yīng)盡快控制血壓；另外應(yīng)注意保持大便通暢,避免用力,以防止血栓脫落?！就扑]意見】對于急性PTE,若血流動力學(xué)穩(wěn)定,在充分抗凝的基礎(chǔ)上,建議盡早下床活動[2C]〇【推薦意見說明】對于近端DVT與髙危PTE,考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險,建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動;對于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE,建議盡早下床活動。二、抗凝治療(-)急性期抗凝治療抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段,可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā),同時促進(jìn)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。一旦明確急性PTE,宜盡早啟動抗凝治療。目前應(yīng)用的抗凝藥物主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物。胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種:.UFH：UFH首選靜脈給藥,先給予2000-5000U或按80U/kg靜注,繼之以18U.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵人。在開始治療后的最初的24h內(nèi)每4-6小時監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量(表8),使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍。達(dá)到穩(wěn)定治療水平后,改為APTT監(jiān)測1次/d。UFH也可采用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量2（）0（）-5（）（）（）U,然后按250U/kg皮下注射,1次/12ho調(diào)節(jié)注射劑量使APTT在注射后的6-8h達(dá)到治療水平。UFH可能會引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）O對于HIT高風(fēng)險患者,建議在應(yīng)用UFH的第4-14天內(nèi)（或直至停用UFH）,至少每隔2-3d行血小板計(jì)數(shù)檢測。如果血小板計(jì)數(shù)下降〉基礎(chǔ)值的50%,和（或）出現(xiàn)動靜脈血栓的征象，應(yīng)停用UFH,并改用非肝素類抗凝藥。對于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應(yīng)用VKA,除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達(dá)150x109個/L）〇對于出現(xiàn)HIT伴血栓形成的患者,推薦應(yīng)用非肝素類抗凝藥,如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功能不全的患者,建議應(yīng)用阿加曲班。病情穩(wěn)定后（如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150x1（）9個/L以上）時,可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。囊8靜―發(fā)入1FH時APTT的監(jiān)測り藥物調(diào)整i鏟仃黠測 .M蛤制旭如為世 喀瑞常潛的冷シ前檢測版礎(chǔ)價<55M<1.2倍疋常的）35-45M1.2-L5倍正常俏）46-70M1.5-2.3倍止府倂）7|-9072.3-3.6修正常値，>WM>3倍ホ常俏;初始削げ：M）一“靜秣泮鐘.海隠IBt 靜脈滴;1 4-6F801」“靜牀汴時.雎以靜林滴汴劑駅增加41?トバ,…ハ 0F40レM櫛脈注射,淮以外脈稀t?包處増）11121 ?無需避整相殳 6的味酒汁網(wǎng)盤減?2U? ?序?yàn)?h.繼以抑喊油:LM紙液タ31? T，-'.悵乂好味滴ハ 0在內(nèi)FH,背単肝籟AF1T化，一“向活陋時間.LMWH：LMWH必須根據(jù)體質(zhì)量給藥。不同種類的LMWH的劑量不同,1-2次/d,皮下注射。我國用于PTE治療的LMWH種類見表9。大多數(shù)病例按體質(zhì)量給藥是有效的,但對過度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測血漿抗Xa困子活性并據(jù)之調(diào)整劑量?？筙a因子活性在注射LMWH后4h達(dá)高峰,在下次注射之前降至最低。2次/d應(yīng)用的控制目標(biāo)范圍為0.6-1.0U/ml。應(yīng)用LMWH的療程＞7d時,應(yīng)注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。LMWH由腎臟清除,對腎功能不全者慎用。若應(yīng)用則需減量并監(jiān)測血漿抗Xa因子活性。對嚴(yán)重腎功能衰竭者（肌酊清除率＜3（）ml/min）,建議應(yīng)用靜脈UFHO對于大劑量應(yīng)用UFH但APTT仍不能達(dá)標(biāo)者,推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)劑量調(diào)整。.磺達(dá)肝癸鈉:為選擇性Xa因子抑制劑,通過與抗凝血酶特異性結(jié)合,介導(dǎo)對Xa因子的抑制作用?；沁_(dá)肝癸鈉應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥,1次/d皮下注射,無需監(jiān)測。應(yīng)用方法見表9。對于中度腎功能不全（肌酎清除率30-50ml/min）患者,劑量應(yīng)該減半。對于嚴(yán)重腎功能不全（肌醉清除率＜30ml/min）患者禁用磺達(dá)肝癸鈉。目前沒有證據(jù)表明磺達(dá)肝癸鈉可以誘發(fā)HIT。初始抗凝治療通常指前5-14d的抗凝治療。與UFH相比,LMWH和磺達(dá)肝癸鈉發(fā)生大小血或者HIT的風(fēng)險較低,所以首選用于PTE患者的初始抗

凝治療.UFH半衰期較短,抗凝易于監(jiān)測,且魚精蛋白可以快速逆轉(zhuǎn)箕作用,因此對于需要進(jìn)行再灌注治療、有嚴(yán)重腎功能損害（肌酎清除率<3（）ml/min）,嚴(yán)重肥胖的患者,推薦應(yīng)用UFH。表9常川しWMI!和橫達(dá)肝哭鈉的使用⑻藥品使用方法（皮下注射）注意事項(xiàng)依諾肝素（克賽）KX)l/kgj次/12h或1.0ing/kg.1次/12li單日總量不》180mg那屈肝素（速外林）86U/kg.l次/12h或0.1inl/10kg.1次/12li單11總卄不〉17100L：達(dá)肝索（法安明）100U/kg.l次/12h或2(1)1/kg.l次/d單n劑量不〉180001堿達(dá)肝癸鈉（安卓）(1)50mg(體質(zhì)けく50kg)J次/<1(2)7.5mg(體質(zhì)量50~100kg),1次/(1(3)10.0mg(體質(zhì)員>100kg).l次/d注:1ヽMH:低相對分子質(zhì)量肝索.簡稱低分子量肝素.阿加曲班:為精氨酸衍生的小分子肽,與凝血酶活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用,在肝臟代謝,藥物清除受肝功能影響明顯,可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT的患者。用法:2ug.kg-1.min-1,靜脈泵人,監(jiān)測APTT維持在1.5-3.0倍基線值0100s）,酌情調(diào)整用量（<10ug.kg-1.min-1）〇.比伐盧定:為ー種直接凝血酶抑制劑,其有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段,通過直接并特異性抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用,作用短暫（半衰期25-30min）而可逆,可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT的患者。用法:肌酊清除率〉60ml/min,起始劑量為0.15-0.2mg.kg-I.h-1,監(jiān)測APTT維持在1.5-2.5倍基線值,肌酎清除率在30-60ml/min與<30ml/min時,起始劑量分別為0.1與〇.05mg.kg-I.h-Io口服抗凝藥物主要包括以下2種:1.華法林:胃腸外初始抗凝（包括UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等）治療啟動后,應(yīng)根據(jù)臨床情況及時轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥物。最常用是華法林,華法林初始劑量可為3.0-5.0mg,>75歲和出血高?；颊邞?yīng)從2.5-3.0mg起始,INR達(dá)標(biāo)之后可以每1-2周檢測1次INR,推薦INR維持在2.0-3.0（目標(biāo)值為2.5）,穩(wěn)定后可每4-12周檢測1次。對于口服華法林的患者,如果INR在4.5-10.0,無出血征象,應(yīng)將藥物減量,不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K;如果INR>10,無出血征象,除將藥物暫停使用外,可以口服維生素K;一旦發(fā)生出血事件,應(yīng)立即停用華法林,并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度,可立即給予維生素K治療,5-10mg/次,建議靜脈應(yīng)用。除維生素Kタト,聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。2.DOACs：DOACs是指這類藥物并非依賴于其他蛋白,而是直接抑制某ー靶點(diǎn)產(chǎn)生抗凝作用,目前的DOACs主要包括直接Xa因子抑制劑與直接a因子抑制劑。直接Xa因子抑制劑的代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制劑的代表藥韌是達(dá)比加群酯;DOACs的具體用法詳見表10.表!0白:接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在肺血栓栓塞癥中的用法|知藥物用法用量 腎臟清除達(dá)比加群醋胃腸外抗凝至少5九達(dá)比加群酯 —：150加g,2次/d ++++利伐沙班利伐沙班15n屮.2次/(1x3周. ，，后改為2()呻/次/(1阿哌沙班阿哌沙班10mg,2次/(1x7(1.后改為5mg,2次/d +依度沙班胃腸外抗凝至少5d.依度沙班60mg. 亠ふ1次/(1 +十如果選用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初期需給予負(fù)荷劑量(利伐沙班15mg,2次/d,3周;阿哌沙班10mg,2次/d,1周);如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班,應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物5-14d0由于目前國內(nèi)尚缺乏DOACs特異性拮抗劑,因此患者一旦發(fā)生出血事件,應(yīng)立即停藥,可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等。

接受抗凝治療的患者,目前尚無恰當(dāng)?shù)姆椒ㄔu估出血風(fēng)險。表11中危險因素可能增加抗凝治療患者的出血風(fēng)險。表11患者白身因素年齡表11患者白身因素年齡＞75歲既往出血史既往卒中史近期ア術(shù)史頻繁跌倒嗜酒抗凝治療的出血高危因素⑺治療相關(guān)因素合并癥或并發(fā)癥惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤仔J應(yīng)不全肝功能不全血小板減少糖尿病貧血抗血小板治療中抗凝藥物控制不隹作曲體抗炎藥物使用【推薦意見】.臨床髙度可疑急性PTE,在等待診斷結(jié)果過程中,建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）［2C!〇.一旦確診急性PTE?如果沒有抗凝禁忌,推薦盡早啟動抗凝治療【1C】。.急性PTE,初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班［2B］〇.急性PTE,若選擇華法林長期抗凝,推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林,調(diào)節(jié)!NR目標(biāo)值為2.0-3.0,達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝［1B1.急性PTE,若選用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初期需給予負(fù)荷劑量;若選擇達(dá)比加群或者依度沙班,應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d[lB]o【推薦意見說明】不推薦常規(guī)藥物基因組檢測指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對于疑診急性PTE者,若無出血風(fēng)險,在等待明確診斷過程中應(yīng)給予胃腸外抗凝,包括靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。對于急性高危PTE患者,首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療,以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療。（二）抗凝療程抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個月。部分患者在3個月的抗凝治療后,血栓危險因素持續(xù)存在,為降低其復(fù)發(fā)率,需要繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療,通常將3個月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝治療。急性PTE是否要進(jìn)行延展期抗凝治療,需充分考慮延長抗凝療程的獲益/風(fēng)險比,如特發(fā)性VTE、復(fù)發(fā)性VTE、相關(guān)危險因素持續(xù)存在、活動期腫瘤、存在殘余血栓及D一二聚體水平持續(xù)升高等,VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)ー步增加,延展期抗凝對于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)具有重要意義。延長抗凝療程會帶來出血的風(fēng)險。出血危險因素包括高齡、近期出血、腫瘤、肝腎功能不全、血小板減少、貧血等（表11）,具備2個以上（含）上述危險因素者,出血風(fēng)險會進(jìn)ー步增加。需要在出血和復(fù)發(fā)之間尋求風(fēng)險與獲益的最佳平衡點(diǎn),如果復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著超過出血風(fēng)險,則需延長抗凝治療時間?！就扑]意見】.有明確可逆性危險因素的急性PTE,在3個月抗凝治療后,如危險因素去除,建議停用抗凝治療[2B]〇.危險因素持續(xù)存在的PTE,在3個月抗凝治療后,建議繼續(xù)抗凝治療（2C]〇3,特發(fā)性PTE治療3個月后,如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素,同時出血風(fēng)險較低,推薦延長抗凝治療時間,甚至終生抗凝[1C]〇.特發(fā)性PTE治療3個月后,如出血風(fēng)險高,建議根據(jù)臨床情況,動態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險,以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療[2B]〇【推薦意見說明】延展期抗凝治療的藥物通常與韌始抗凝藥物一致,也可根據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH,DOACs（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。此外,在延展期治療過程中,如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物,尤其是既往有冠心病史,并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者,可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級預(yù)防。三、偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理偶然發(fā)現(xiàn)的PTE指因其他原因（而不是疑診PTE）行影像