重醫(yī)大臨床麻醉學教案07靜脈全身麻醉

PAGEPAGE7授課教案及講稿課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式理論課學時3題目章節(jié)第七章靜脈全身麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求了解靜脈麻醉的概念熟悉常用靜脈麻醉方法和特點、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥。教學難點將多種靜脈麻醉藥的作用特點對比講解。增加靜脈麻醉的原則。教學重點硫噴妥鈉靜脈麻醉、芬太尼、氯胺酮、依托咪酯、咪達唑侖、異丙酚、靜脈麻醉的方法、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞monitoredanesthesiacare;targetcontrolledinfusion;etomidate;midazolam;propofol.教學方法手段講授及多媒體教學。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科學》第7版教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內(nèi)容輔助手段時間分配第七章靜脈全身麻醉（IntravenousGeneralAnesthesia）概念麻醉藥經(jīng)靜脈通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制的方法。是常用的全身麻醉方法。*理想的靜脈全身麻醉誘導快、對呼吸道無刺激、舒適、蘇醒快、無污染、操作方便。不足：1.麻醉深度不易控制2.鎮(zhèn)痛欠佳3.肌松弛差1.全靜脈麻醉（TotalIntravenousAnesthesia,TIVA）?靜脈注射一種或幾種靜脈麻醉藥，產(chǎn)生全身麻醉的方法?短效靜脈全麻藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥?靜脈基礎(chǔ)、靜脈誘導和靜脈維持麻醉2.靶濃度控制輸注麻醉藥系統(tǒng)（TargetControlledInfusion,TCI）根據(jù)藥代動力學和藥效學、病人個體情況（性別、年齡、體重及自身狀況），采用計算機給藥系統(tǒng)，控制靜脈麻醉藥輸注劑量和速度，調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標血藥濃度，以控制麻醉深度的給藥方法。60年代硫噴妥鈉——標準的催眠性靜脈麻醉誘導藥

1962年羥丁酸鈉

1965年氯胺酮

1972年依托咪酯

1977年丙泊酚第一節(jié)硫噴妥鈉靜脈麻醉（ThiopentalSodium）一、藥理特性1.超短效鎮(zhèn)靜(sedation)催眠(hypnosis)2.強堿性pH10.83.脂溶性高作用快易透過血腦屏障，靜脈給藥后達到血供豐富的腦蘇醒快但再分布到骨及脂肪組織，腦內(nèi)濃度迅速降低蘇醒延遲反復(fù)使用，脂肪組織中蓄積，可再向腦分布4.腦保護5.直接抑制心肌、擴張血管：（與劑量、注藥速度有關(guān)）6.交感神經(jīng)抑制（喉痙攣、支氣管痙攣）7.中樞性呼吸抑制較強（VT、Rf、呼吸驟停）二、麻醉特征第一期大腦皮質(zhì)輕-中抑制語言不正確，意識模糊第二期大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞抑制神志消失，無興奮征象，痛敏感第三期中樞其他部位—延髓抑制1級適于麻醉誘導2級體表小手術(shù)3級麻醉過深延髓完全抑制呼吸先停止，肌松弛，BP，P細弱，心停搏。三、麻醉方法及應(yīng)用1.單次注入法——短小手術(shù)、全麻誘導成人2%~2.5%2.5~4.5mg/kgi.v.15~20s兒童5~6mg/kgi.v.2.分次注入法——短小手術(shù)麻醉首劑2.5%3~5mli.v.，睫毛反射（eyelashreflex）在30s內(nèi)消失酌情5~10mli.v.（Ⅲ期1級手術(shù)）間隔2~3mini.v.1~2ml。成人總量0.5g，最大劑量<0.75~1g。連續(xù)滴注法——控制驚厥、局麻和椎管內(nèi)麻醉時的輔助用藥2.5%2~3ml酌情i.v.0.1%~0.5%20~100滴/min四、適應(yīng)證Indications1.Inductionofanesthesia2.Maintenanceofanesthesia3.Basalnarcosis4.Treatment(局麻藥中毒toxicosis、破傷風tetanus、癲癇發(fā)作、高熱、驚厥convulsion、顱內(nèi)高壓、腦保護)五、禁忌證Contraindications

（一）絕對禁忌證1.氣道阻塞、肺部疾患、口底、頸部的急性蜂窩織炎、支氣管哮喘2.紫質(zhì)癥先天性卟啉代謝紊亂（Porphyrin）刺激d-氨基乙酰丙酸合成酶的活性，使卟膽原和尿卟啉原增加———急性腹痛、弛緩性癱瘓、譫妄、昏迷、死亡。3.高敏反應(yīng)（Hypersensitivityreaction）（二）相對禁忌證1.心血管疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?.嚴重肝、腎疾病3.容量不足4.代謝紊亂：營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)、低蛋白血癥5.腎上腺皮質(zhì)功能不全（長期使用皮質(zhì)激素）6.孕婦和剖宮產(chǎn)：抑制胎兒呼吸六、并發(fā)癥Complications1.血管刺激：靜脈炎、皮下壞死2.化學性動脈內(nèi)膜炎Endarteritis：灼痛、局部皮膚蒼白、動脈搏動消失?局麻藥1%利多卡因5~10mli.a.?擴血管藥罌粟堿20mgi.a.妥拉蘇林?神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)、臂叢神經(jīng)?抗凝治療肝素4.喉痙攣Laryngealspasm術(shù)前阿托品、嗎啡；琥珀酰膽堿-氣管插管；環(huán)甲膜穿刺5.過敏反應(yīng)蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣、休克6.心肺功能抑制面罩給氧、停藥、麻黃堿第二節(jié)芬太尼靜脈麻醉（Fentanyl）芬太尼是阿片受體激動劑（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）一、麻醉方法1.誘導單用10~20?/kg復(fù)合4?/kg2.維持復(fù)合1~5?/kg3.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉氟芬合劑（Innovar）50:1二、應(yīng)用狀況1.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：門診小手術(shù)、淺表手術(shù)麻醉、基礎(chǔ)麻醉2.靜脈麻醉(誘導、維持)：鎮(zhèn)痛、提高心血管穩(wěn)定性；減少應(yīng)激反應(yīng)；常用劑量<10～50ug/kg。三、注意事項1.HR、BP的變化延髓迷走神經(jīng)興奮——阿托品2.呼吸抑制?胸腹壁肌肉僵直：快速靜脈注射——面罩、肌松劑、插管?呼吸遺忘：有反復(fù)、大劑量用藥史，一般在自主呼吸恢復(fù)3~4h后再次出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象。*呼吸遺忘的藥理學基礎(chǔ)：芬太尼的高脂溶性，容易透過血腦屏障，也容易再分布至其他組織（脂肪、肌肉、胃壁、肺組織），當反復(fù)用藥后20~90min，可從這些組織中重新分布到血液中，這時血藥濃度就可出現(xiàn)第二個較低峰值，導致第二次呼吸抑制。*芬太尼及家族姓名持續(xù)時間特征Fentanil30min麻醉誘導、維持、急慢性疼痛Sufentanil60min強效、心血管手術(shù)Alfentanil10min持續(xù)IV—輸注時間敏感的半衰期t1/2c-sRemifentanil4minMAC*芬太尼的新用法：經(jīng)鼻噴霧劑、皮膚貼劑（多瑞吉）MAC技術(shù)（monitoredanesthesiacare）異丙酚——鎮(zhèn)靜、止吐

雷米芬太尼——鎮(zhèn)痛、即睡即醒第三節(jié)異丙酚靜脈麻醉（Propofol）一、麻醉特性1.新型快效、短效靜脈麻醉藥入睡靜脈注射30s~40s維持3~10min蘇醒快、完全血藥濃度麻醉時2~5?/ml；蘇醒時1.5?/ml。2.鎮(zhèn)靜、催眠、輕微鎮(zhèn)痛

3.抑制循環(huán)、呼吸：BP↓、HR↓、Vt↓、Rf↓、呼吸驟停）

4.顱內(nèi)壓、眼壓↓5.美夢：鎮(zhèn)吐、舒適感二、適應(yīng)證1.IVA誘導、維持、TCI、TIVA2．門診短小手術(shù)、內(nèi)鏡檢查及治療治療IVS（IntravenousSedation），腦保護三、麻醉方法1.誘導2mg/kgi.v.2.維持單次i.v.2mg/kg,4~5min追加1次連續(xù)滴注：INA50~150?/(kg·min)INS25~75?/(kg·min)第四節(jié)氯胺酮麻醉Ketamine一、麻醉特征1.分離麻醉DissociativeAnesthesia

選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路、丘腦新皮層系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響輕微；對中樞選擇性的興奮和抑制而出現(xiàn)淺麻醉強鎮(zhèn)痛的現(xiàn)象。2.短暫的呼吸抑制3.對心血管的影響?直接抑制心肌，?對心血管疾患者BP↓、心跳驟停?興奮交感神經(jīng)，抑制內(nèi)源性的去甲腎上腺素的再攝取:HR、BP及PAP↑表面上是一種興奮現(xiàn)象，實質(zhì)是抑制作用4.高血壓、高眼壓、高顱內(nèi)壓5.唾液腺、支氣管粘膜分泌增加6.松弛支氣管平滑?。ń獐d）7.精神反應(yīng)：復(fù)視、幻覺、惡夢二、麻醉方法1.肌肉注射——小兒麻醉首劑4~6mg/kg起效1~5min維持15~25min追加首劑量的1/3~1/22.靜脈注射法——成人短小手術(shù)首劑1~2mg/kgi.v.（1min）起效1~2min，維持5~15min追加首劑量的1/2或全量總量<6mg/kg3.靜脈滴注法——不需肌松弛的較長時間手術(shù)?2mg/kgi.v.or?0.1%40~60滴/min——10滴/min三、適應(yīng)證1.短小、體表手術(shù)、診斷性檢查2.麻醉誘導（小兒）3.輔助用藥?<0.5mg/kg/bolus4.基礎(chǔ)麻醉5.哮喘病人的麻醉四、禁忌證1.三高患者（血壓、顱內(nèi)壓、眼壓）2.心功能不全3.兒茶酚胺分泌增加（甲亢、嗜鉻細胞瘤）4.咽喉、口鼻腔手術(shù)（分泌物增多）5.癲癇、精神分裂6.藥物過敏第五節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉一、麻醉特征1.催眠性靜脈麻醉藥2.副交感神經(jīng)興奮，HR↓、唾液分泌↑3.對重要器官影響小4.血壓↑5.低鉀血癥(促進K+進入細胞內(nèi)或RBC內(nèi))6.椎體外系興奮劑量過大、過速時——肌肉顫動、陣攣7.躁狂、幻覺、興奮和激動8.作用時間長，起效較慢嗜睡3~5min

入睡10min

作用完全20~30min

維持60~90min二、麻醉方法1.麻醉誘導成人50~80mg/kgi.v.1g/min小兒100mg/kg2.麻醉維持?復(fù)合其他靜脈麻醉藥?成人追加量1~2g每隔1~2h三、禁忌證1.嚴重高血壓2.傳導阻滯、心動過緩3.癲癇、驚厥4.低鉀血癥第六節(jié)咪達唑侖靜脈麻醉(Midazolam)一、麻醉特征?抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠?抗驚厥、癲癇、減低肌張力?順應(yīng)性遺忘?抑制呼吸、循環(huán)（劑量、注藥速度）?降低顱內(nèi)壓二、麻醉方法/