經(jīng)皮腎鏡取石術后腎出血的血管造影診斷和超選擇性栓塞治療

經(jīng)皮腎鏡取石術后腎出血的血管造影診斷和超選擇性栓塞治療〔〕:

摘要：目的討論經(jīng)皮腎鏡取石〔Pcnl〕術后腎出血的血管造影診斷和超選擇性栓塞治療的臨床應用價值。方法對36例Pcnl術后腎出血患者進展了腎動脈造影和超選擇性栓塞治療，觀察介入治療后療效、復發(fā)情況及并發(fā)癥等。結果術前造影表現(xiàn)為單純假性動脈瘤16例，動靜脈瘺8例，假性動脈瘤并動靜脈瘺5例，假性動脈瘤并造影劑外滲3例，假性動脈瘤并動靜脈瘺、造影劑外滲1例，陰性3例。36例均一次栓塞成功，栓塞劑為明膠海綿、聚乙烯醇〔PVa〕顆?；驈椈扇ΓS訪1~12個月，無血尿及嚴重并發(fā)癥。結論血管造影可以明確Pcnl術后腎出血原因，超選擇性腎動脈栓塞能有效止血，具有微創(chuàng)、平安、高效、并發(fā)癥少、最大程度地保存腎功能等優(yōu)點，對Pcnl術后腎出血治療有重要臨床價值。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石；腎出血；動脈造影；栓塞

本文引用格式：劉玉將,陳竹君,蔡曉敏,等.經(jīng)皮腎鏡取石術后腎出血的血管造影診斷和超選擇性栓塞治療[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(87):8-10.

AngiographicDiagnosisandSuperselectiveEmbolizationofRenalHemorrhageafterPercutaneousNephrolithotomy

liUYu-jiang1,cHenZhu-jun1,caiXiao-min1*,ZHonGchao-ming2*

(1.TheSecondDepartmentofOncology,YiliFriendshipHospital,Yili,Xinjiang,China;2.TheSecondPeople'sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi,Xinjiang,China)

ABSTRACT:Objectivetoexploretheclinicalvalueofangiographydiagnosisandsuperselectiveembolizationinthetreatmentofrenalhemorriageafterpencutaneousnephrolithotomy(Pcnl).Methodsthirty-sixpatientswithrenalhemorrhageafterPcnlweretreatedwithrenalangiographyandsuperselectiveembolization.theefficacy,recurrenceandplicationsofinterventionaltherapywereobserved.ResultsPreoperativeangiographyshowedsimplepseudoaneurysmin16cases,arteriovenousfistulain8cases,pseudoaneurysmwitharteriovenousfistulain5cases,pseudoaneurysmwithcontrastagentleakagein3cases,pseudoaneurysmwitharteriovenousfistulain1case,contrastagentleakagein3cases,andnegativein3cases.Thirty-sixcasesweresuccessfullyembolizedwithgelatinsponge,polyvinylalcohol(PVa)granulesorcoils.allpatientswerefollowedupfor1to12monthswithouthematuriaorseriousplications.ConclusionangiographycanidentifythecausesofrenalhemorrhageafterPcnl.superselectiverenalarteryembolizationcaneffectivelystopthebleeding.ithastheadvantagesofminimallyinvasive,safe,efficient,lessplications,andmaximumpreservationofrenalfunction.ithasimportantclinicalvalueforthetreatmentofrenalhemorrhageafterPcnl.

KEYWORDS:Percutaneousnephrolithotomy;renalhemorrhage;arteriography;embolization

0引言

經(jīng)皮腎鏡取石術〔PercutaneousNephrolithotomy,PCNL〕作為一種微創(chuàng)、高效的取石手段，已被廣闊患者和醫(yī)院承受，而術后腎臟出血、血尿是PCNL最嚴重的并發(fā)癥之一。超選擇性腎動脈栓塞術能及時有效地止血，且能最大程度保存腎功能[1-2]。搜集伊犁州友誼醫(yī)院腫瘤二科與自治區(qū)第二人民醫(yī)院介入科36例PCNL術后2~7d腎出血病例，行介入診療后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者36例，男性22例，女性14例，年齡26~62歲，平均42歲。36例患者于術后2~7d腎出血，左腎15例，右腎21例，臨床表現(xiàn)為手術側腰痛并進展性加重，全程肉眼血尿或引流出新穎不凝血，伴有不同程度心率加快、血壓下降等病癥，7例因大出血出現(xiàn)休克病癥，所有病例經(jīng)內科治療無效后行急癥血管造影和介入栓塞治療。

1.2方法

應用GE-INNOVA3100數(shù)字化平板DSA機，采用Seldinger穿刺技術，經(jīng)右股動脈穿刺插管，先用5FPigtail導管于左腎動脈上程度行非選擇性腹主動脈DSA檢查，理解病側腎有無腎動脈變異及異常血管顯影，而后將5FCobra或Yashiru導管或2.7F微導管超選入患側腎動脈造影，觀察腎動脈走形、形態(tài)，明確有無病變血管顯影，如有那么將導管超選擇性插管至病變責任血管，再次造影證實，必要時加照斜位。造影劑為非離子型碘海醇，濃度為300mgI/mL，總量為100mL。

1.3介入治療

超選擇性插管至靶血管后，根據(jù)不同病變血管選用不同栓塞材料單獨或結合使用。栓塞材料為：明膠海綿顆?！?mmx1mmx1mm〕、明膠海綿條[1mmx〔10~15〕mm]、彈簧圈〔COOKMWCE-35-3-3-MWCE-35-5-8〕。造影陰性者按穿刺部位用明膠海綿顆粒行經(jīng)歷性栓塞。

1.4術后觀察及隨訪

術后嚴密觀察患者生命體征、尿量、尿色變化，術后預防感染，隨訪1~6個月，復查尿常規(guī)及腎功能。

2結果

2.1動脈造影表現(xiàn)

本組中假性動脈瘤16例，DSA顯示為與腎動脈分支相通的圓形、橢圓形、呈葫蘆狀造影劑染色；動靜脈瘺8例，DSA顯示為動脈期腎靜脈提早顯影，瘺口遠端腎動脈分支顯影淺淡；假性動脈瘤并動靜脈瘺5例，DSA顯示為假性動脈瘤顯影同時，鄰近腎靜脈幾乎同時顯影；假性動脈瘤并造影劑外滲3例，DSA顯示為假性動脈瘤顯影，造影劑外滲至腎本質、腎盂、輸尿管〔圖1〕；假性動脈瘤并動靜脈瘺、造影劑外滲1例；DSA顯示為假性動脈瘤、動靜脈瘺、造影劑外滲征象并存〔圖2〕；無異常征象3例，DSA顯示病腎動脈形態(tài)未見明顯異常。

2.2介入治療

36例介入栓塞后均成功，再次造影證實假性動脈、動靜脈瘺及造影劑外滲征象消失。直徑小于3mm的假性動脈瘤用明膠海綿顆?；騊VA顆粒、微彈簧圈栓塞；直徑大于3mm的假性動脈瘤及假性動脈瘤并造影劑外滲先用彈簧圈栓塞后，再用明膠海綿顆粒栓塞；動靜脈瘺、假性動脈瘤并動靜脈瘺先用彈簧圈栓塞后，再用明膠海綿條栓塞；假性動脈瘤并動靜脈瘺、造影劑外滲先用彈簧圈栓塞后，再用明膠海綿條、明膠海綿顆粒栓塞；3例造影陰性患者，根據(jù)經(jīng)皮腎鏡常見入路部位置，用明膠海綿顆粒行中下極腎動脈經(jīng)歷性栓塞。

3討論

3.1PCNL術后腎出血的因素

PCNL已作為復雜性腎結石的首選治療廣泛應用于臨床【3】，但術后腎出血是經(jīng)皮腎鏡最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道術后腎出血率為0.3%【4】，分析其原因有：①PCNL穿刺雖然選擇在中下級腎區(qū)血管稀少處進針，但也不可防止地會損傷腎動脈或引起動靜脈瘺，造成反復血尿【5】。②盲目屢次進針穿刺，擴張器擴建經(jīng)皮腎取石通道時進腎過深，擴張過大，術中視野不清，盲目操作，碎石時鏡子擺動幅度過大【6】。③腎動脈壓力較高或動脈硬化〔高血壓、糖尿病〕或血管本身的其他病變，凝血機制障礙等因素，無疑會加重出血的風險【7】。

3.2超選擇性腎動脈造影和栓塞治療價值

腎結石的開放取石手術，因創(chuàng)傷大，患者恢復慢以及對患者麻醉要求高等限制，已逐漸被經(jīng)皮腎鏡取石術所取代，并在泌尿外科迅速擴大和應用，但其常見的并發(fā)癥是術后出血[8]。對于出血部位及原因不明的DSA下超選擇性動脈插管造影，能對病變部位、形態(tài)、出血范圍、血管解剖做出準確的判斷，其定性、定位的準確性明顯優(yōu)于其他檢查[9]。超選擇性腎動脈分支栓塞止血具有操作時間短、創(chuàng)傷小、見效快、成功率高，能起到高立竿見影的效果，并且為患者最大限度地保存了正常腎組織及其功能[10]，為PCNL術后出血提供了強有力的保障。

3.3栓塞劑的選擇及栓塞操作要點

栓塞術前正確的DSA診斷直接關系到栓塞方法和所選用栓塞劑的種類，筆者認為較大的假性動脈瘤、動靜脈瘺先用直徑較大的彈簧圈預先栓塞載瘤動脈，而后再逐漸改用直徑遞減的填充，待血流減慢后再用明膠海綿條栓塞，這樣可防止因血流速較快沖刷而形成的異位栓塞；較小的假性動脈瘤用明膠海綿顆?；騊VA顆粒、微彈簧圈栓塞；造影劑外滲可用明膠海綿顆粒或PVA顆粒；DSA檢查正常可選用明膠海綿顆粒對病腎中下極動脈行經(jīng)歷性栓塞。彈簧圈的直徑應大于靶血管1~2mm，過大將盤曲不良，影響栓塞效果，過小那么出現(xiàn)彈簧圈盤曲后游走到血管遠端起不到栓塞作用。

栓塞時原那么上超選程度越近越好，栓塞范圍越小越好，這樣可最大程度地保存腎單元，尤其是永久性栓塞，故要求超選擇插管時，應盡量接近出血部位[11-12]。推送彈簧圈時應固定好導管，防止推送過程中導管彈出靶血管造成異位栓塞。用明膠海綿顆粒、PVA顆粒栓塞時應與造影劑混合使用，推注時應在透視下緩慢進展，當血流明顯減慢時，暫時停頓栓塞，后用2mL注射器注入1~2mL生理鹽水沖洗導管腔內殘留栓塞劑，造影證實栓塞效果，假設栓塞后靶血管完全閉塞即停頓栓塞，假設栓塞缺乏，再次追加少量栓塞劑，再次注入生理鹽水，再次造影證實，如此反復直至栓塞滿意。

3.4腎動脈栓塞的并發(fā)癥及處理

術后并發(fā)癥主要是栓塞后綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、栓塞部位疼痛。一般病癥輕，無需特殊處理。疼痛劇烈，可使用止痛藥物；持續(xù)高熱多為細菌感染，所以要對介入器材和栓塞劑嚴格消毒，術中無菌操作，術后常規(guī)使用抗生素預防感染。異位栓塞為誤栓所致，應在操作中控制栓塞速度和注射壓力，嚴格防止栓塞劑的反流。應用明膠海綿顆?；騊VA顆粒栓塞，當透視下發(fā)現(xiàn)靶血管血流突然中斷、血管閉塞，此時應立即停頓栓塞，利用注射器抽吸導管腔內多余栓塞劑，抽吸較困難的那么可將導管緩慢撤出鞘管。存在動靜脈瘺時，應預防引起肺動脈栓塞的危險，應先用直徑足夠大的彈簧圈封堵瘺口后栓塞。推送彈簧圈過程中導管彈出靶血管，彈簧圈全部或大局部仍位于導管腔內的，應在透視嚴密監(jiān)控下將導管緩慢取出鞘管，用導絲將導管腔內彈簧圈推出管腔后重新插管、栓塞；發(fā)生異位栓塞的可嘗試用抓捕器將彈簧圈取出。此外栓塞過程中應注意詢問患者有無胸悶、胸背部疼痛等特殊不適，觀察有無特殊體征，判斷有無發(fā)生肺栓塞的可能性。

總之，腎動脈造影能明確診斷PCNL術后腎出血的原因，而超選擇性腎動脈栓塞能有效止血，具有創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥少的優(yōu)點[13]，能最大限度地保護腎功能，對PCNL術后腎出血的治療具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

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