溫醫(yī)大生殖醫(yī)學(xué)課件09不孕癥與輔助生殖技術(shù)進(jìn)展

不孕癥與輔助生殖技術(shù)進(jìn)展

(infertility)附屬二院婦產(chǎn)醫(yī)院

定義原發(fā)不孕:

生育年齡的婦女，有正常性生活，未采取避孕措施一年以上未妊娠者。繼發(fā)不孕:

曾經(jīng)生育或流產(chǎn)后未避孕一年以上未再受孕。

(絕對不孕相對不孕)一、病因---女性不孕因素40%

（1）卵巢因素

25—35%

①卵巢病變②下丘腦-垂體—卵巢軸功能紊亂③全身性疾病一、病因---女性不孕因素(2)輸卵管因素：輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/3。輸卵管發(fā)育不全。盆腔粘連。一、病因---女性不孕因素(3)子宮因素：子宮畸形子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核宮腔粘連一、病因---女性不孕因素(4)宮頸因素：宮頸粘液功能異常宮頸炎癥宮頸免疫學(xué)功能異常一、病因---女性不孕因素(5)陰道因素：外陰陰道發(fā)育異常外陰陰道炎癥外陰陰道瘢痕一、病因---男性不孕因素30-40%

（1）精液異常

①先天發(fā)育異常②全身原因③局部原因（2）精子運(yùn)送受阻（3）免疫因素（4）內(nèi)分泌功能障礙（5）性功能異常一、病因---男性不孕因素(1)精液異常：性功能正常先天性或后少精、無精、精子發(fā)育停滯、畸精率高或精液液化不全等一、病因---男性不孕因素(2)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良陽痿早泄不射精逆行射精一、病因---男性不孕因素(3)免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體(antispermantibody，AsAb)使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過宮頸粘液。一、病因---男女雙方因素

10-20%（1）缺乏性生活的基本知識（2）男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張

（3）免疫因素

抗精子抗體（男女）

抗磷脂抗體（女）封閉抗體產(chǎn)生障礙（女）（4）原因不明

發(fā)病率：

8.1－14.3%(國外）7-10%(中國)二、基本檢查---女方檢查

診治前的談話檢查方案的制定(計劃)病史與體檢5-28天基礎(chǔ)體溫1-28天血清學(xué)免疫學(xué)TORCH抗精子抗體染色體內(nèi)分泌檢查3-9天宮頸粘液12-14天二、基本檢查---男方檢查

精液常規(guī)

量：2ml-6mlPH值：7.0-7.8

液化時間：5-30分鐘

密度：≥20×106/ml

總數(shù)：≥80×106/ml

活動率：≥50%（a25%）三、不孕癥的特殊檢查卵管檢查月經(jīng)干凈后2-7天宮腔鏡檢查6-10天內(nèi)膜活檢第24-26天或經(jīng)來即時腹腔鏡檢查經(jīng)凈后或8-25天男性檢查禁欲3-5天性交后試驗B超,MIR檢查三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗1.孕激素試驗20mgIMqd3-5天2.雌激素試驗EE、DES3.激素測定FSHLH

低Gn值＜5＜5IU/L

中Gn值5-305-20IU/L

高Gn值＞40＞30三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗4.GnRH垂體興奮試驗10肽GnRH50ugIVst015‘30’60’120’

＞3倍為正常5.Clomiphen試驗6.促性腺激素試驗三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗7.ACTH興奮試驗20mgIMst24小時尿17-酮固醇8.地塞米松抑制試驗0.5mgq6h2或7天9.TRH興奮實驗四、女性不孕的治療---排卵的檢測BBT皮膚溫度測定陰道電阻宮頸粘液：量、拉絲、結(jié)晶、宮口大小過氧化物酶與E2負(fù)相關(guān)LH峰測定四、女性不孕的治療---排卵的檢測B超卵泡cc18-21mmHMG15-17mm排卵的指征：1）液暗區(qū)消失2）直徑縮小3）形態(tài)改變4）回聲增強(qiáng)5）子宮直腸窩液暗區(qū)出現(xiàn)四、女性不孕的治療---排卵的檢測唾液中激素排卵痛內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)膜活檢四、女性不孕的治療---藥物促排卵1.雌激素①周期療法:先抑制排卵EE0.05mg×20天②模擬生理峰:B超示卵泡成熟Premarine25mgIVstE24mgIMqd2天③改善宮頸粘液

四、女性不孕的治療---藥物促排卵2.孕激素1）周期后半期使用,有促下周期排卵2）卵泡達(dá)正常大小不排卵者四、女性不孕的治療---藥物促排卵3.Clomid（克羅米酚）、（CC）排卵率高(50-96%)妊娠率低(11-56%)1）LUF2）粘液3）LD4）內(nèi)分泌異常5）其它不孕因素6）睪酮太高四、女性不孕的治療---藥物促排卵4.促性腺激素：1）HMG2）HCG5.GnRH6.CB1547.皮質(zhì)激素四、女性不孕的治療---藥物促排卵8.多藥聯(lián)合方案1）CC+HCG2）CC+E3）CC+DXM4）CC+CB1545）CC+HMG+HCG6）CC+GnRH7）TAMOXIFEN（替代CC）來曲唑四、女性不孕的治療---手術(shù)促卵1.卵巢鍥形切除2.垂體手術(shù)γ-刀四、女性不孕的治療---黃體功能不足1.補(bǔ)充黃體酮2.刺激黃體3.促卵泡發(fā)育4.高PRL消除四、女性不孕的治療---輸卵管阻塞一般療法輸卵管內(nèi)注藥輸卵管成形術(shù)（腹腔鏡）宮腔鏡插管（近段阻塞）四、女性不孕的治療---LUF的診治一、診斷1.18-24cm×72小時不排卵2.粘液消失3.P＞3ng/ml4.腹腔液低E2與P5.腹腔鏡下無黃體四、女性不孕的治療---LUF的診治二、治療1.HCG2.HCGHMG3.CC+HCG4.IVFIVM四、女性不孕的治療---PCOS一、診斷：LH/FSH＞3T＞100-150mg/L二、治療:1)減肥2)促排卵3)手術(shù)

4）IVFIVM四、女性不孕的治療---閉經(jīng)溢乳綜合癥PRL↑:真性功能性

假性器質(zhì)性溴隱停：1.25mg-10mg/天四、女性不孕的治療---其他宮頸不孕子宮性不孕腹膜輸卵管性不孕五、---輔助生殖技術(shù)人工授精體外受精與胚胎移植（試管嬰兒）

(Invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)宮腔內(nèi)配子移植供胚移植五、---輔助生殖技術(shù)(一)人工授精人工授精(AI)：用丈夫精液人工授精(AIH)用供精者精液人工授精(AID)。目前臨床上常用的人工授精方法為：將精液洗滌處理后，取0．3～0．5ml，通過插入宮腔的導(dǎo)管注入宮腔內(nèi)授精（IUI)。五、---輔助生殖技術(shù)(二)體外受精與胚胎移植體外受精—胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)技術(shù)，指從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一階段與精子受精，再將發(fā)育到一定時期的胚泡移植到婦女宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程，通常被稱為“試管嬰兒”五、---輔助生殖技術(shù)“第一代”:體外受精-胚胎移植“第二代”:卵母細(xì)胞單精子注射“第三代”:胚胎植入前遺傳學(xué)診斷“第四代”:卵漿置換技術(shù)五、---輔助生殖技術(shù)臨床適應(yīng)證:輸卵管性不孕癥原因不明的不孕癥子宮內(nèi)膜異位癥排卵異常宮頸因素男性因素不孕癥五、---輔助生殖技術(shù)IVF-ET的主要步驟為：促進(jìn)與監(jiān)測卵泡發(fā)育取卵體外受精胚胎移植移植后處理。五、---輔助生殖技術(shù)常見并發(fā)癥有：卵巢過度刺激綜合征：約20％流產(chǎn):IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流產(chǎn)率均較高20%左右宮外孕：發(fā)生率約為3％。多胎妊娠：IVF-ET后多胎發(fā)生率約22％。五、---輔助生殖技術(shù)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射ICSI：主要用于治療男性不育癥ICSI的主要步驟：促排卵和卵泡監(jiān)測，取卵和卵丘結(jié)構(gòu)處理，卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射，胚胎移植和胚胎移植后處理。胞漿內(nèi)單精子注射胞漿內(nèi)單精子注射受精卵二細(xì)胞期四細(xì)胞期八細(xì)胞期桑葚胚胚泡五、---輔助生殖技術(shù)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷倫理、法規(guī)、規(guī)范成功率：活產(chǎn)率約30-40%、移植周期臨床妊娠率約50%、累積臨床妊娠率約60%、宮外孕1-3%。耗時：準(zhǔn)備2-4周，降調(diào)2周，促卵泡2周，移植后2周看結(jié)果。（2個月）費(fèi)用：20000元左右/治療周期六、輔助生殖技術(shù)的安全思考單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射（ICSI）☆I(lǐng)CSI本身的難點(diǎn)：針對一些特殊的無精癥☆I(lǐng)CSI的安全性

經(jīng)歷15年，臨床應(yīng)用缺少足夠的動物實驗和臨床資料驗證。

采用非自然選擇的精子，回避了在生理上或遺傳上對異常精子的選擇機(jī)制，異常的卵子也可能受精，可將遺傳缺陷傳給下一代?！畈僮鲿r對配子的損傷□遺傳性疾病□Baylay智力發(fā)育指數(shù)低于正?！跞祟惥釉葱赃z傳性疾病可傳給下一代。PGD技術(shù)☆卵裂球活檢是否對剩余胚胎造成損傷☆PGD等待期間胚胎養(yǎng)護(hù)和衰變

等待時間過長，需要進(jìn)行胚胎冷凍保

存，凍融對胚胎的負(fù)面影響☆單細(xì)胞PCR擴(kuò)增易污染，假陽性率高☆PGD所能診斷的疾病普極為有限☆PGD也涉及到一系列倫理、法律和社會問題：比如性別鑒定配子和胚胎的凍融技術(shù)和生殖健康☆1984年世界上第一例凍融胚胎嬰兒在英國誕生☆胚胎的冰凍和復(fù)蘇已成為ART常規(guī)技術(shù)之一

問題是：☆凍存胚胎是否合法

德國等宗教國家規(guī)定：☆胚胎凍存的期限是多少：10年？☆能否避免染色體畸變及出生后代的畸形？體外培養(yǎng)基的情況☆仍然無法達(dá)到完全模擬體內(nèi)輸卵管微環(huán)境的要求，而體內(nèi)微環(huán)境已經(jīng)證實對胚胎發(fā)育具有重要作用?！钛芯匡@示：體外培養(yǎng)可以影響胚胎的表遺傳修飾，這種作用可導(dǎo)致胚胎某些重要基因表達(dá)模式的改變超聲☆早孕階段的絨毛長時間暴露于TVS，可誘導(dǎo)線粒體caspase-3的活化，反映出有可能對DNA或者線粒體的損傷?！畋狙芯繛樵性缙谏髦厥褂贸曁峁├碚撘罁?jù)?！钛芯窟€發(fā)現(xiàn)；凋亡可作為超聲生物學(xué)效應(yīng)的指標(biāo)減胎☆減胎導(dǎo)致早產(chǎn)率、流產(chǎn)率明顯升高?！顪p胎過程中的機(jī)械性損傷輔助生殖技術(shù)引起的并發(fā)癥OHSS誘導(dǎo)排卵與癌癥發(fā)生的關(guān)系取卵時的并發(fā)癥受孕后的并發(fā)癥表觀遺傳Epigenetics與ART●配子及著床前胚胎均須經(jīng)歷表觀遺傳重建（epigeneticreprogramming）即基因組印跡（genomicimprinting）的抹除、重建與維持●

ICSI超排卵及胚胎培養(yǎng)過程中均存在表觀遺傳改變的風(fēng)險●基因印跡重建有物種差異，必須加強(qiáng)對人類的研究ART與出生缺陷（BD）●澳（93-97）重度畸形率統(tǒng)計

ICSI8.6%，自然受孕4.2%●ICSI子代尿道下裂↑，遺傳父方DAZ， 自發(fā)染色體異?！?/p>

BWS（過度生長，易發(fā)腫瘤）

ART4.6%，是正常的6倍●

AS(N與行動發(fā)育遲緩）與ICSI相關(guān)●視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤↑5-7倍

ART與倫理及法律⑥ART與多胎妊娠⑦配子/生殖腺冷凍用于自身生育⑧HIV(+)的ART⑨PGD用于HLA分型⑩代孕母親性與生殖分離*

對傳統(tǒng)親子關(guān)系的挑戰(zhàn)

兩個父親遺傳