有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最新課件

有主講人：包小風(fēng)機(jī)磷農(nóng)藥中毒第一頁，共三十六頁。目錄(mùlù)治療(zhìliáo)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)概述疾病檢查臨床表現(xiàn)預(yù)防及預(yù)后并發(fā)癥疾病的診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理淺談本地區(qū)農(nóng)藥百草枯中毒第二頁，共三十六頁。1有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒概述第三頁，共三十六頁。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（OPP）：指有機(jī)磷農(nóng)藥短時大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害。根據(jù)(gēnjù)其毒性強(qiáng)弱分為高毒、中毒、低毒三類。有機(jī)磷農(nóng)藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。主要包括敵敵畏、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂果(lèɡuǒ)、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）等。每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)生OPP，其中約有30萬人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家。概述(ɡàishù)第四頁，共三十六頁。急診(jízhěn)中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)83.6%有機(jī)磷農(nóng)藥中毒49.1%有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)在我國是急診常見的危重癥，每年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)占急診中毒(zhòngdú)的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急診中毒死亡人數(shù)第五頁，共三十六頁。2有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒機(jī)理第六頁，共三十六頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)癥狀毒蕈(dúxùn)樣癥狀毒蕈(dúxùn)樣癥狀由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似機(jī)理：一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。有以下三中癥狀毒蕈樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)癥狀第七頁，共三十六頁。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。中國是個農(nóng)業(yè)人口占90%以上的大國，每年(měinián)各地皆發(fā)生很多起農(nóng)藥中毒事件。小兒對有機(jī)磷毒性較成人敏感，稍有疏忽可造成中毒。有機(jī)磷中毒是主要的小兒中毒之一，中毒年齡小至新生兒，并可在任何年齡的小兒中發(fā)生。第八頁，共三十六頁。3臨床表現(xiàn)第九頁，共三十六頁。234某些副交感神經(jīng)和某些交感神經(jīng)節(jié)后纖維(xiānwéi)的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現(xiàn)平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒草堿樣癥狀在循環(huán)系統(tǒng)方面，既可出現(xiàn)心率減慢(jiǎnmàn)、血壓下降等毒蕈堿樣癥狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，引起功能失調(diào)，開始有頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語(zhānyǔ)等興奮癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹運(yùn)動神經(jīng)和肌肉連接點(diǎn)膽堿能煙堿型受體興奮，則發(fā)生肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹1臨床表現(xiàn)第十頁，共三十六頁。小兒有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)有時很不典型：某些患兒主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有一些中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢(jiǎnmàn)或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)熱、氣喘、多痰以及肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項癥狀或體征為主要表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。因此，臨床有時誤診為腦炎、腦膜炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲病、中毒型痢疾、小兒或新生兒肺炎、腎炎、癲癇、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、藥物（如巴比妥類、阿片類、氯丙嗪類、水合氯醛）中毒等。小兒(xiǎoér)臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁。4疾病(jíbìng)的診斷第十二頁，共三十六頁。1234中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。須仔細(xì)詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床(línchuánɡ)演變協(xié)助診斷將洗胃洗出的胃內(nèi)容(nèiróng)物、嘔吐物或排泄物作有機(jī)磷分析實(shí)驗室檢查：血液膽堿酯酶活性測定(cèdìng)顯著低于正常部分病例容易被忽略，特別是早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制，循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)衰竭者，應(yīng)及時了解有關(guān)病史并做有關(guān)檢查，排除中毒可能。嘔出物或呼出氣體有蒜臭味疾病的診斷5病史確定有接觸食入或吸入有機(jī)磷殺蟲劑歷史第十三頁，共三十六頁。5疾病(jíbìng)檢查第十四頁，共三十六頁。1.血液膽堿酯酶活性的測定：輕度(qīnɡdù)中毒時乙酰膽堿酯酶活性為正常的50%～70%；中度為30%～50%；重度則<30%。血清膽堿酯酶活性下降與神經(jīng)突觸的膽堿酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清膽堿酯酶活性的恢復(fù)與中毒緩解程度相平行，可作為病情的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)。2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可確診。實(shí)驗室檢查(jiǎnchá)第十五頁，共三十六頁。根據(jù)需要選擇：心電圖檢查①竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。其它(qítā)輔助檢查第十六頁，共三十六頁。6并發(fā)癥第十七頁，共三十六頁。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心動過速、血壓升高、瞳孔如針尖大小、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁、呼吸抑制(yìzhì)、意識不清甚至深昏迷。血chz活力降至正常值30％以下。并發(fā)癥第十八頁，共三十六頁。7治療(zhìliáo)第十九頁，共三十六頁。首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液(róngyè)徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。如眼睛受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。1、清除毒物(dúwù)，防止繼續(xù)吸收第二十頁，共三十六頁。保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時給氧。發(fā)生(fāshēng)痙攣時，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸劑和人工呼吸外，必要時作氣管插管正壓給氧。及時處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。2、積極采取對癥(duìzhèng)治療第二十一頁，共三十六頁。在清除毒物及對癥治療同時，必須應(yīng)用解毒藥物(yàowù)。常用特效解毒藥物(yàowù)有兩類：①膽堿能神經(jīng)抑制劑②膽堿酯酶復(fù)能劑3、解毒(jiědú)藥物的應(yīng)用第二十二頁，共三十六頁。特效解毒藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，＜30％時，必須聯(lián)合用藥。以下(yǐxià)劑量和用法可作參考：

（1）輕度中毒阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時，阿托品或后二者之一均可于2～4小時重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。3、解毒藥物(yàowù)的應(yīng)用第二十三頁，共三十六頁。（2）中度中毒應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長用藥(yònɡyào)間隔時間。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。3、解毒(jiědú)藥物的應(yīng)用第二十四頁，共三十六頁。（3）重度中毒應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識恢復(fù)時，減量并延長注射時間。同時靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀(zhèngzhuàng)無好轉(zhuǎn)，可于半小時后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時1次或改為靜脈點(diǎn)滴，每小時0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時。此外，有機(jī)磷中毒時也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時每隔10～30分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時1次。3、解毒(jiědú)藥物的應(yīng)用第二十五頁，共三十六頁。8預(yù)防(yùfáng)與預(yù)后第二十六頁，共三十六頁。1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿亂動。2.禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3.哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。4.禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食(liángshi)或衣物。5.禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。6.發(fā)現(xiàn)可疑病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。預(yù)防(yùfáng)第二十七頁，共三十六頁。重癥和延誤治療常至死亡。搶救成功的關(guān)鍵：1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。

2.解毒劑應(yīng)足量應(yīng)用，同時用膽堿酯酶復(fù)活劑。3.嚴(yán)密觀察和守護(hù)(shǒuhù)病兒，防止病情反復(fù)。4.加強(qiáng)支持治療。5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護(hù)危重者可用激素。預(yù)后(yùhòu)第二十八頁，共三十六頁。9淺談百草(bǎicǎo)枯農(nóng)藥中毒第二十九頁，共三十六頁。1.百草枯：化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用。百草枯對人毒性極大，且無特效解毒藥，口服中毒死亡率極高。2.危害：對眼睛有刺激作用，可引起(yǐnqǐ)指甲、皮膚潰爛等；口服3克即可導(dǎo)致系統(tǒng)性中毒，并導(dǎo)致肝、腎等多器官衰竭，肺部纖維化（不可逆）和呼吸衰竭。因中毒前期治療黃金期內(nèi)癥狀不明顯，容易誤診或忽視病情。百草(bǎicǎo)枯簡介及危害第三十頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)：1.各種途經(jīng)吸收引起的中毒，全身中毒表現(xiàn)均相似，但田間噴藥中毒癥狀相對較輕，肺損害發(fā)生的概率也相對較低。2.局部刺激癥狀：（1）皮膚污染可致接觸性皮炎，甚至發(fā)生灼傷性損害，表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍和壞死等；（2）眼部污染出現(xiàn)羞暉、流淚、眼痛、結(jié)膜充血和角膜灼傷等病損；（3）呼吸道吸入出現(xiàn)鼻血和鼻咽刺激癥狀（噴嚏、咽痛、充血等）及刺激性咳嗽；(4)經(jīng)口誤服口腔、咽喉、食管粘膜有腐蝕和潰爛。肝、腎等多器官(qìguān)衰竭，肺部纖維化（不可逆）和呼吸衰竭。因中毒前期治療黃金期內(nèi)癥狀不明顯，容易誤診或忽視病情。3.全身中毒征象波及多器官系統(tǒng)，除大量經(jīng)口誤服較快出現(xiàn)肺水腫和出血外，大多呈漸進(jìn)式發(fā)展，約1-3d內(nèi)肺、腎、肝、心臟及腎上腺等會發(fā)生壞死，病程中可伴發(fā)熱。百草(bǎicǎo)枯中毒臨床表現(xiàn)及診斷第三十一頁，共三十六頁。診斷：主要根據(jù)接觸史和以肺損害為主，并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)做出診斷。凡有明顯肺損害者均預(yù)后不良。臨床檢驗及肺功能、胸片等異常不具診斷特異性，必要時作毒物鑒定（洗胃抽出液、血、尿及殘余毒物等），剩余毒物可用分光鏡在600nm處測定消光(xiāoɡuānɡ)率，殘留分析則須先經(jīng)離子交換柱萃取并還原，然后在396nm處測定。中毒程度分級目前尚無國家標(biāo)準(zhǔn)，參考分級指標(biāo)為：1.

輕度中毒：百草枯攝入量<20mg/kg，除胃腸道刺激癥狀外，無其他明顯器官損害，肺功能可有暫時性減退。2.中、重度中毒：百草枯攝入量在20-40mg/kg，除胃腸道癥狀外，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)于2-3周內(nèi)死亡。3.暴發(fā)中毒：百草枯攝入量>40mg/kg，有嚴(yán)重的消化道癥狀，口咽部腐蝕潰爛，伴多臟器功能衰竭，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。百草(bǎicǎo)枯中毒臨床表現(xiàn)及診斷第三十二頁，共三十六頁。1.清洗排毒2.藥物治療目前尚無特效解毒藥劑，百草枯特異性抗體(kàngtǐ)目前仍處于實(shí)驗研究階段，已用于臨床的藥物治療有：（1）競爭性藥劑：普萘洛爾可與結(jié)合于肺的毒物競爭，使其釋放出來，然后被清除，丙咪嗪也有類似的作用，但臨床使用效果尚難做出積極評價。（2）大劑量環(huán)瞵酰胺及地塞米松治療：意在防止肺纖維化，曾一度被認(rèn)為有相當(dāng)療效，但其后用對照觀察前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)死亡率仍高達(dá)60%以上，與對照無顯著差異，故尚需進(jìn)一步研究觀察。（3）去鐵餓和N-乙酰半胱氨酸療法：意在抑制百草枯于肺內(nèi)形成氧自由基，在動物實(shí)驗中曾取得一定療效（去鐵敏用量100mg·kg-1·d-1）。去鐵敏能有效地減少過氧化陰離子的生成，對肺組織有保護(hù)作用，N-乙酰半胱氨酸可使細(xì)胞內(nèi)還原物質(zhì)谷胱甘肽增多，對抗百草枯的氧化毒性作用。1995年首次有臨床救治一大量經(jīng)口誤服百草枯中毒成功的報道，值得進(jìn)一步觀察。去鐵敏用量每日<5g，成人首次1g，以后每4h用0.5g，均稀釋后緩慢靜脈注射；N-乙酰半脫氨酸每次用0.25g，新鮮配制成10%溶液加入超聲霧化液中吸入，每日3-4次。百草枯中毒(zhòngdú)急救處理第三十三頁，共三十六頁。3.其他治療（1）抗過氧化及自由基清除劑用維生素C、過氧化歧化酶（