2型糖尿病治療策略課件

2型糖尿病聯(lián)合治療策略糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后影響人們身體健康的第三大重要疾病。40%-50%失明，30%的慢性腎功能衰竭，50%的心腦血管病，60%的截癱是糖尿病引起的。世界各國糖尿病患病率均上升，其中90%為2型糖尿病。21世紀(jì)糖尿病將會(huì)在中國、印度等發(fā)展中國家流行。DCCT的結(jié)果和意義

嚴(yán)格的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76％腎病54％神經(jīng)病變60％治療的基本目標(biāo)，適用于2型糖尿病緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特點(diǎn)對(duì)血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時(shí)相減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時(shí)間2型糖尿病藥物治療中的問題應(yīng)該首選什么樣的藥物？劑量應(yīng)該以什么樣的速度增加？希望達(dá)到控制的血糖水平是什么？聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)？2-3種藥物如何聯(lián)合治療較好？2型糖尿病的聯(lián)合治療降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）

噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

磺脲類藥物繼發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進(jìn)一步增加

B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識(shí)別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

雙胍類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對(duì)胰島素分泌無直接刺激作用4、改善脂質(zhì)代謝

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機(jī)制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放2型糖尿?。ǚ欠逝郑┙】档纳罘绞剑猴嬍?、運(yùn)動(dòng)和維持標(biāo)準(zhǔn)體重↓單用磺脲類或合用雙胍類和/或a-糖苷酶抑制劑↓OHA+NPH睡前1次注射↓睡前胰島素用量超過20U分次注射↓胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病胰島素治療2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替代及強(qiáng)化治療胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑胰島素聯(lián)合用藥的原則白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過20U。注射時(shí)間在pm9-11點(diǎn)。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。如睡前劑量超過20u,或2個(gè)月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測空腹血糖。

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5

睡前使用中效胰島素的理論依據(jù)減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在用藥后的6-8小時(shí)，正好抵消次日清晨的黎明現(xiàn)象最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)夜間低血糖依從性好，操作簡單、快捷

空腹高血糖的原因

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藥物作用在夜間減弱

●“黎明”現(xiàn)象：

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Somogyi現(xiàn)象：影響2型糖尿病病情波動(dòng)的因素飲食總量及組成的變化體力活動(dòng)強(qiáng)度的變化急、慢性應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)刺激、組織創(chuàng)傷、感染(隱匿病灶)等藥物：加重高血糖：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪利尿劑、腎上腺素β阻滯劑、苯妥因鈉、利福平慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被誤認(rèn)為細(xì)胞衰竭●

恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除1997年ADA推薦的糖尿病控制目標(biāo)空腹血糖：4.4-6.7mmol/L餐后2小時(shí)血糖：4.4-8.0mmol/L睡前