食管閉鎖臨床路徑及表單

PAGEPAGE8食管閉鎖臨床路徑一、食道閉鎖臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性食管閉鎖GrossⅢ型，即食管閉鎖伴食管氣管瘺的病例（ICD-10：Q39.100），新生兒初診病例。（二）診斷依據(jù)。1.病史：新生兒期發(fā)病，典型表現(xiàn)為唾液吞咽困難并難以清除，部分病例表現(xiàn)為出生后嗆咳、窒息、發(fā)紺，部分產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒胃泡小或羊水過多。2.體征：口腔內(nèi)及嘴角大量白色泡沫樣痰，呈“蟹吐泡”樣，部分病例可見發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音，腹部無明顯異常體征。經(jīng)鼻或經(jīng)口置入胃管均受阻。部分病例可合并先天性心臟病、先天性肛門閉鎖等直腸肛門畸形以及多指（趾）等肢體畸形。3.輔助檢查：1）胸、腹聯(lián)合X線片：可見充氣膨脹的食管盲端，胃腸道廣泛充氣的腸管。部分病例因合并先天性腸閉鎖腹部可呈“雙泡征”或“三泡征”2）食道造影（水溶性造影劑）：見閉鎖近端膨脹的食道盲端。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合疾病編碼（ICD-10：Q39.100）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.長(zhǎng)段缺失型食管閉鎖或食管氣管瘺不伴食管閉鎖的患者不進(jìn)入此路徑。（四）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)夥治?、電解質(zhì)（3）血型檢測(cè)和梅毒、HIV、肝炎等傳染性疾病篩查（4）胸、腹部聯(lián)合X線平片，心超，心電圖（5）腹部B超（肝、脾、泌尿系統(tǒng)等重要臟器）（6）食管造影（水溶性造影劑）2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）染色體核型檢查（2）合并直腸肛門畸形病例：需補(bǔ)充“倒立正側(cè)位X線”、腰骶椎MRI平掃等影像學(xué)檢查（3）合并多指（趾）等肢體畸形病例：需補(bǔ)充患側(cè)肢體的X線檢查（五）治療方案的選擇。明確診斷Ⅲ型食管閉鎖的患兒需行經(jīng)胸（或胸腔鏡輔助）食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)。（CM-3：33.4202+42.4105）1、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，圍手術(shù)期可根據(jù)患者情況予使用預(yù)防性抗生素。2、手術(shù)日為入院后1-2天。（1）麻醉方式：靜脈+氣管插管全身麻醉。（2）預(yù)防性抗生素：可選用第二代或者第三代頭孢菌素，并聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）（3）手術(shù)方式：經(jīng)胸（或胸腔鏡輔助）食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)（CM-3：33.4202+42.4105）（4）手術(shù)內(nèi)置物：可使用吻合器、Hemlock夾等置入物（5）放置胸腔引流管（6）輸血：必要時(shí)3、術(shù)后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)（2）胸部X線片、食管造影（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，生命體征平穩(wěn)2.胃納良好，奶量已增加至與體重匹配的足量，無需額外補(bǔ)液支持3.傷口愈合良好4.復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目，在正常范圍5.各種感染均已治愈（七）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天。（八）變異及原因分析。1、有影響手術(shù)的重大合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷及治療，如復(fù)雜先天性心臟病、早產(chǎn)兒、極低體重兒、ABO溶血等2、合并腸閉鎖、高位無肛等腸道畸形需分期手術(shù)3、出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如食管瘺、食管氣管瘺復(fù)發(fā)、胸腔積液、膿胸，重癥感染等4、出現(xiàn)其他意外并發(fā)癥，如重癥肺部感染、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、無肛結(jié)腸造瘺后脫垂或塌陷或者腸梗阻等

二、食管閉鎖臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷為食管閉鎖伴食管氣道瘺（ICD-10：Q39.100）；行食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)（CM-3:33.4202+42.4105）患者姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天時(shí)間住院第１天術(shù)前住院第２天術(shù)前住院第３天手術(shù)日（術(shù)后醫(yī)囑）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理禁食半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理靜脈抗生素留置胃管臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)肝功能、腎功能，凝血全套血?dú)夥治?、電解質(zhì)梅毒及HIV等傳染性疾病篩查血型測(cè)定胸、腹聯(lián)合X線片超聲心動(dòng)圖，心電圖腹部B超食管造影（水溶性造影劑）補(bǔ)液支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理禁食半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理靜脈抗生素留置胃管臨時(shí)醫(yī)囑：明日在麻醉下行食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理胃腸減壓禁食呼吸機(jī)管理胸腔引流護(hù)理靜脈抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)，肝功能、腎功能，凝血功能，血?dú)夥治鲅a(bǔ)液支持白蛋白支持（必要時(shí)）床旁胸部X線片病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第1-3天）住院第7天（術(shù)后第4天）住院第8-10天（術(shù)后第5-7天）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理胃腸減壓禁食呼吸機(jī)管理胸腔引流護(hù)理靜脈抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理胃腸減壓禁食胸腔引流護(hù)理靜脈抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥?kù)o脈營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)吸痰護(hù)理靜脈抗生素胃腸減壓禁食臨時(shí)醫(yī)囑：床旁胸部X線片血常規(guī)，肝功能、腎功能，血?dú)夥治鲮o脈營(yíng)養(yǎng)支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11-14天（術(shù)后第8-10天）住院第15-21天（術(shù)后第11-17天）住院第22-28天（術(shù)后第18-24天）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)靜脈抗生素鼻飼糖牛奶臨時(shí)醫(yī)囑：食管造影（水溶性造影劑）補(bǔ)液支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)糖牛奶口服臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位置暖箱心電監(jiān)護(hù)糖牛奶口服臨時(shí)醫(yī)囑：糖牛奶口服出院病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名備注：1.院內(nèi)感染（是/否）院內(nèi)感染名稱：/