社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2017課件

成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2017年版）2022/10/1512022/10/1523目

錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥診斷標準2CAP病原學診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標準6特殊類型的CAP7預防82022/10/15PartOne01CAP的定義和診斷2022/10/154CAP的定義和診斷2022/10/15一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。5CAP的定義和診斷2022/10/15二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率72022/10/15致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細菌或非典型病原體感染。

細菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學特點8點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風險6.治療后隨訪，健康宣教2022/10/15102022/10/1511PartTwo02CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準2022/10/15122022/10/15142022/10/1515CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準三、重癥CAP診斷標準主要標準①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復蘇次要標準①需要氣管插管行機械通氣；②膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU2022/10/1517PartThree03CAP病原學診斷2022/10/1518CAP的病原學診斷2022/10/15CAP特定臨床情況下病原學檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查（ⅢB）一、CAP病原學診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進行病原學檢查（ⅠA）侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者192022/10/1520CAP的病原學診斷2022/10/15二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義212022/10/15222022/10/15242022/10/15表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義252022/10/15272022/10/15282022/10/15表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義29PartFour04CAP抗感染治療2022/10/1530CAP抗感染治療2022/10/15一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療312022/10/15322022/10/1533CAP抗感染治療2022/10/15抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療34CAP抗感染治療2022/10/15二、CAP目標性抗感染治療352022/10/15362022/10/15372022/10/15382022/10/15392022/10/15402022/10/1541PartFive05CAP的輔助治療2022/10/1542CAP的輔助治療2022/10/15存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸43CAP的輔助治療2022/10/15降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素44PartSIX06CAP治療后評價和處理、出院標準2022/10/1545CAP治療后評價和處理、出院標準2022/10/15一、初始治療后評價的內(nèi)容實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應復查X線胸片或胸部CT微生物學指標：可重復進行微生物學檢查，采用分子生物學和血清學方法46CAP治療后評價和處理、出院標準2022/10/15二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：

經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（ⅠA）47CAP治療后評價和處理、出院標準2022/10/15三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失敗：

經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失?、龠M展性肺炎：再入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性482022/10/1549CAP治療后評價和處理、出院標準2022/10/15診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標準50Partseven07特殊類的CAP2022/10/1551特殊類型CAP2022/10/15病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體522022/10/1553特殊類型CAP2022/10/15軍團菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應用腫瘤壞死因子α拮抗劑等流行病學：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮軍團菌肺炎的可能。一、特殊病原體54特殊類型CAP2022/10/15軍團菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團菌肺炎患者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（IA）一、特殊病原體55特殊類型CAP2022/10/15社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體56特殊類型CAP2022/10/15社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體57特殊類型CAP2022/10/15二、特殊人群老年社區(qū)獲得性肺炎＞65歲吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變。58特殊類型CAP2022/10/15老年社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)：不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)熱、咳嗽、白細胞/中性粒細胞減少等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標二、特殊人群59特殊類型CAP2022/10/15老年社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。評估產(chǎn)ESBL相關(guān)危險因素有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復或者長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群60特殊類型CAP2022/10/15老年社區(qū)獲得性肺炎臟器功能減退，調(diào)整給藥劑量無禁忌癥，老年住院CAP患者應當評估深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素預防。伴發(fā)嚴重的膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進展。二、特殊人群61特殊類型CAP2022/10/15吸入性肺炎診斷吸入性肺炎注意：①有物吸入的危險因素（腦血管疾病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差）。②胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點。病原菌：多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染治療：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等據(jù)