呼吸道感染病原生物2課件

呼吸道感染的病原生物（二）流行性感冒病毒(Influenzavirus)一、病例介紹二、病原體病例【臨床表現(xiàn)】主訴：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和全身酸痛三天。病史：20歲，男。3天前突然畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和全身酸痛，今起有鼻塞、流涕、咽痛伴有干咳。體征：精神欠佳，體溫39.5℃，扁桃體充血，稍微腫大，心率90次/分，兩呼吸音較粗。【其他實(shí)驗(yàn)室檢查】白細(xì)胞6.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.61，淋巴細(xì)胞0.39。討論1.流感與普通感冒的區(qū)別是什么？2.流感診斷的主要依據(jù)是什么？3.流感的防治措施有哪些？4.禽流感與人流感有哪些區(qū)別？5.如何預(yù)防禽流感？病原體1、生物學(xué)性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治形態(tài)與結(jié)構(gòu)a.核心：-ssRNA：7-8個片段核蛋白（NP）RNA多聚酶(PB1,PB2,PA）b.包膜：雙層結(jié)構(gòu)內(nèi)層：基質(zhì)蛋白(M1,M2)外層：脂質(zhì)雙層；HA,NA12435678PB2PB1RNPRNAM2M1NAHA分節(jié)段的（-）SSRNAPA

RNA多聚酶核糖核蛋白（RNP）

流感病毒的表面結(jié)構(gòu)血凝素(HA)柱狀，為三聚體，它基本上以相同的間距覆蓋了病毒的全部表面HA1（病毒吸附）HA2（核衣殼釋放）保護(hù)性抗原，血凝抑制抗體(保護(hù)性抗體)

神經(jīng)氨酸酶（NA）四個亞單位組成的四聚體，并不平均分布在病毒表面，而是聚合成群。與病毒釋放有關(guān)。

流感病毒的內(nèi)部結(jié)構(gòu)核衣殼病毒分片段的RNA，結(jié)合有核蛋白（NP）以及與復(fù)制和轉(zhuǎn)錄有關(guān)的三種依賴RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋對稱?；|(zhì)蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，M蛋白抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。M1(增加包膜厚度)M2(輔助HA2釋放核衣殼)外膜來自宿主細(xì)胞的脂質(zhì)雙層膜。流感病毒的復(fù)制病毒侵入遺傳物質(zhì)的釋放病毒的復(fù)制與病毒蛋白的合成病毒的裝配出芽流感病毒的分型與抗原變異分型據(jù)RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根據(jù)HA和NA抗原性不同，再區(qū)分為若干亞型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型命名型別/宿主/分離地點(diǎn)/病毒株/序號/分離年代(HA與NA亞型號)（A/HongKong/1/68(H3N2))抗原變異抗原漂移（antigenicdrift）因HA或NA的點(diǎn)突變造成，變異幅度小，屬量變，造成新毒株的出現(xiàn)，引起局部中、小型流行。抗原轉(zhuǎn)換（antigenicshift）因HA或NA的大幅度變異造成，屬質(zhì)變，導(dǎo)致新亞型的出現(xiàn)，引起世界性的暴發(fā)流行。分型與變異

甲型乙型丙型疾病嚴(yán)重程度++++++動物儲毒+——引起大流行+——引起傳播++—抗原調(diào)變漂移、轉(zhuǎn)換漂移漂移RNA節(jié)段+++培養(yǎng)特性1、雞胚接種：羊膜腔、尿囊2、細(xì)胞培養(yǎng)：猴腎原代、狗腎傳代感染細(xì)胞無明顯病變，須以紅細(xì)胞吸附、凝集試驗(yàn)證實(shí)抵抗力

耐冷不耐熱，對干燥、射線及多種化學(xué)消毒劑敏感。致病性與免疫性致病機(jī)制免疫性飛沫傳播 增殖變性V→呼吸道粘膜柱狀上皮C→病變壞死→粘膜充血、水腫→炎癥侵入（C膜唾液酸R）脫落↓↓ ↓鼻塞、咽喉腫痛、咳嗽、卡他等癥狀 CK,毒性代謝產(chǎn)物（局部癥狀）↓入血 發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力等（全身癥狀）V不入血，只在呼吸道上皮局部增殖（表面感染）致病機(jī)制免疫性

病后對同型病毒有牢固免疫力，可持續(xù)存在幾十年，對型內(nèi)變異株交叉免疫，但亞型間無交叉免疫力。診斷與防治病原學(xué)檢查防治原則人禽流感的診斷病毒分離鑒定：雞胚培養(yǎng)、血凝試驗(yàn)血清學(xué)診斷：雙份抗體效價測定原理：已知V-HA+患者血清→凝集紅細(xì)胞能力消失，為陽性。

恢復(fù)期/急性期≥4倍，才有意義。病毒抗原檢測：IFA、PCR病原學(xué)檢查微生物學(xué)檢查：用于流行病學(xué)調(diào)查。

羊水、尿囊液分離病毒：咽漱液/鼻咽拭子→雞胚(35℃,3天)→血凝試驗(yàn) 敏感細(xì)胞 防治原則減少人群聚集早期隔離患者空氣消毒疫苗接種（三價滅活疫苗）預(yù)防：鹽酸金剛烷氨治療：干擾素、板蘭根、大青葉等達(dá)菲（流感的神經(jīng)氨酸酶抑制劑）

由動物傳給人的疾病

鼠疫：公元6世紀(jì)，傳播動物為鼠，由鼠的寄生蟲跳蚤將病原體傳播給人，感染者的病死率為30%～100%。

霍亂：公元18世紀(jì)，雞，感染者的病死率為30%～100%。

炭疽：公元19世紀(jì)，牛、羊、駱駝、騾等食草動物，感染者的病死率約為20%。

艾滋?。?980年10月，疑是非洲綠猴，感染者的病死率為61%。

瘋牛?。?985年，傳播動物為牛，感染者的病死率為100%。

人禽流感：1997年，禽類，感染者的病死率為80%。

猴痘：2003年5月，岡比亞碩鼠和土撥鼠，感染者的病死率為10%左右。

禽流感概況最早的禽流感記錄在1878年，意大利發(fā)生雞群大量死亡，當(dāng)時被稱為雞瘟。到1955年，科學(xué)家證實(shí)其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病更名為禽流感。禽流感被發(fā)現(xiàn)100多年來，人類并沒有掌握有效的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止其蔓延。高致病性禽流感暴發(fā)的地區(qū)，往往蒙受巨大經(jīng)濟(jì)損失。

人禽流感H5N1禽流感病毒正在攻擊健康的細(xì)胞

生物性狀球形，直徑為80～120nm，但也常有同樣直徑的絲狀形態(tài)，長短不一。病毒表面有10～12nm的密集釘狀物覆蓋HA(棒狀三聚體)和NA(蘑菇形四聚體)。病毒包膜內(nèi)有螺旋形核衣殼。

a.核心：-ssRNA：8個片段編碼結(jié)構(gòu)蛋白：HA、NA、NP、M1、M2、PB1、PB、PA非結(jié)構(gòu)蛋白：NS1和NS2b.包膜：雙層結(jié)構(gòu)內(nèi)層：基質(zhì)蛋白(M1,M2)外層：脂質(zhì)雙層；HA,NA禽流感病毒圖解

致病性禽流感病毒致病力的變化范圍很大。其毒力主要取決于病毒粒子的復(fù)制速度和血凝素蛋白裂解位點(diǎn)附近的氨基酸組成。目前國際上一般按歐共體規(guī)定的靜脈內(nèi)接種致病指數(shù)(IVPI)來判定毒力，當(dāng)IVPI＞12時，則認(rèn)為是高致病力毒株。

抵抗力脂溶劑比較敏感。福爾馬林、β丙內(nèi)酯、氧化劑、稀酸、乙醚、脫氧膽酸鈉、羥胺、十二烷基硫酸鈉和銨離子能迅速破壞其傳染性。禽流感病毒沒有超常的穩(wěn)定性，因此對病毒本身的滅活并不困難。病毒可在加熱、極端的pH、非等滲和干燥的條件下失活。

在野外條件下，禽流感病毒常從病禽的鼻腔分泌物和糞便中排出，病毒受到這些有機(jī)物的保護(hù)極大地增加了抗滅活能力。此外，禽流感病毒可以在自然環(huán)境中，特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間。糞便中病毒的傳染性在4℃條件下可以保持長達(dá)30～50天，20℃時為7天。

從微生物學(xué)角度講，有三個方面的原因阻止了禽流感病毒對人類的侵襲。人呼吸道上皮細(xì)胞不含禽流感病毒的特異性受體，即禽流感病毒不容易被人體細(xì)胞識別并結(jié)合；所有能在人群中流行的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷；高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數(shù)目較多，使其在人體內(nèi)的復(fù)制比較困難。

禽流感病毒對人類的侵襲禽流感傳播圖解人禽流感的診斷醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。

對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。

疑似病例：

有流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本檢出甲型流感VM1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性臨床診斷病例：

被診斷為疑似病例但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例能夠排除其它診斷者

確診病例：

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

HINI自2009年3月18日起，墨西哥流感樣病例呈上升趨勢。截至4月28日，墨西哥先后發(fā)生3起疫情，共報告病例三千多例，死亡103例，病死率7％，大部分病例為青壯年人群。美國CDC2009年4月23日指出，豬流感病毒是A型流感病毒，攜帶有H1N1亞型豬流感病毒毒株，包含有禽流感、豬流感和人流感三種流感病毒的脫氧核糖核酸基因片斷，同時擁有亞洲豬流感和非洲豬流感病毒特征。A/H1N1亞型，是一種之前從未在人和豬身上出現(xiàn)過的新型豬流感病毒

流感病毒宿主特異性的分子生物學(xué)基礎(chǔ)禽流感病毒和馬流感病毒的受體為唾液酸α2,3-半乳糖苷人流感病毒的受體為唾液酸α2,6-半乳糖苷豬流感病毒對這2種受體都具有親和性,豬的呼吸道黏膜上也同時具有這2種受體A型流感病毒有8個基因組片段,當(dāng)2個或2個以上的不同病毒粒子同時感染1個宿主細(xì)胞時,在病毒的增殖過程中,不同病毒粒子的8個基因組片段可以隨機(jī)相互交換，重組產(chǎn)生1個新亞型的流感病毒。因此,同1個亞型的不同株之間可能存在著較大的抗原性差異。流行于北美的H3N2型SIV就是1個包含有人、豬、禽3種流感病毒基因片段的重組子；流行于日本的H1N2豬流感病毒是類禽型HA和人流感病毒的NA重組而成

冠狀病毒一、病例介紹二、病原體SARS傳染性非典型肺炎WHO嚴(yán)重急性呼吸道綜合征

severeacuterespiratorysyndrome病原體：冠狀病毒呼吸道冠狀病毒：感冒、咽炎腸道冠狀病毒：流行性腹瀉病例【臨床表現(xiàn)】主訴：發(fā)熱、頭痛、腹瀉、乏力。病史：女,40歲,呼吸科護(hù)士,因發(fā)熱、頭痛、腹瀉、乏力為主訴,于2003年2月21日入院,入院前4天出現(xiàn)一過性低熱(37.4℃)。入院第1天體溫為38.5℃,數(shù)小時后自行退熱。第2天出現(xiàn)輕度氣促呈進(jìn)行性加重、干咳,胸片示雙側(cè)肺下葉陰影擴(kuò)大,右肺上葉出現(xiàn)陰影。每天靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍40mg兩次,抗感染,靜脈輸注大劑量丙種球蛋白,1周后肺部陰影大部分吸收,于2003年3月3日出院,住院11天,胸片在發(fā)病21天后無異常,50天后自覺癥狀消失,體力恢復(fù)。【胸部X線檢查】胸片示雙側(cè)肺下葉感染。【其他實(shí)驗(yàn)室檢查】入院當(dāng)天白細(xì)胞4.2×109/Ｌ，入院第2天白細(xì)胞3.5×109/Ｌ?！玖餍胁W(xué)資料】患者2003年1月24日負(fù)責(zé)護(hù)理第1例“非典型性肺炎”(由家屬傳染,數(shù)日后轉(zhuǎn)科),該病人未引起醫(yī)務(wù)人員感染。1月31日收治第2例傳染性極強(qiáng)的SARS病人,住院僅1天而轉(zhuǎn)院,以后9天內(nèi)接觸的絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員感染。患者接觸上述病人后，早期一直服用板藍(lán)根片和羅紅霉素,因后期藥物短缺停藥,改服含清熱除濕(板藍(lán)根和甘草等)的中藥到發(fā)病。從初接觸病人到發(fā)病歷時29天。討論1.SARS冠狀病毒感染的主要臨床表現(xiàn)有哪些？2.SARS的診斷依據(jù)是什么？3.如何區(qū)分典型肺炎和非典型性肺炎？4.引起非典型性肺炎的病原體有哪些？5.如何預(yù)防和治療SARS？病原體1、生物學(xué)性狀2、致病性與免疫性3、診斷與防治生物學(xué)性狀形態(tài)與結(jié)構(gòu)抵抗力形態(tài)與結(jié)構(gòu)球形或橢球形，60-150nm

形態(tài)學(xué)最顯著的特征：包膜上的釘狀刺突S刺突蛋白M、M’跨膜蛋白E包膜蛋白N核蛋白核心：單正鏈RNA，29.7kb編碼刺突蛋白跨膜蛋白包膜蛋白核蛋白RNA多聚酶衣殼呈螺旋狀包膜對常用消毒劑敏感乙醚、乙醇、紫外線照射、甲醛、高錳酸鉀、去污劑等敏感在痰、糞便、尿、血中可長時間保持活力室溫下，物體表面可存活3天56·C30min100·C10min可滅活抵抗力致病性與免疫性傳播方式致病機(jī)制臨床表現(xiàn)免疫性傳播方式呼吸道傳播消化道傳播？致病機(jī)制尚不清楚，主要攻擊肺、免疫系統(tǒng)和全身小靜脈。超抗原作用單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞因子局部肺組織超敏反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞損傷免疫細(xì)胞耗竭：免疫反應(yīng)過強(qiáng)—CD4T細(xì)胞嚴(yán)重急性損傷SARS臨床表現(xiàn)癥狀與體征：發(fā)熱，體溫一般＞38℃，偶有畏寒；伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計數(shù)不升高或降低；淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。

SARS的臨床表現(xiàn)

Lee（N=138）Peiris（N=50）發(fā)熱100%100%寒戰(zhàn)73%74%咳嗽57%62%肌痛61%54%不適未統(tǒng)計100%鼻翼煽動23%24%咽痛23%20%氣促未統(tǒng)計20%腹瀉20%10%頭痛56%20%免疫性發(fā)病<7天，檢測不到抗體10-14天后，IgM、IgG產(chǎn)生2月后，IgG達(dá)到高峰IgG可能是保護(hù)性抗體

診斷與防治病原學(xué)檢查防治原則隔離與醫(yī)學(xué)觀察SARSvsCAP典型性肺炎

1.常源于上呼吸道感染或繼發(fā)于流感等病毒性上呼吸道感染2.急性起病3.嚴(yán)重胸痛4.咳痰5.全身表現(xiàn) a. 高熱 b. 肌痛 c. 頭痛 d. 惡心

非典型性肺炎

1.漸進(jìn)性起病2.干咳（無痰）3.發(fā)熱伴隨:a. 頭痛b. 寒戰(zhàn)c. 不適d. 胸痛e. 肌痛4.病程一般在14天左右5.并發(fā)癥少見6.病死率低于1%

臨床表現(xiàn)典型性肺炎

1.典型炎癥反應(yīng)a.中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤b. 吞噬現(xiàn)象c. 肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞d. 炎癥消退現(xiàn)象2.擴(kuò)展性損傷3.組織積液——實(shí)質(zhì)變4.滲出性胸膜炎(胸腔積膿)&菌血癥 非典型性肺炎

1.多累及肺間質(zhì)2.常見單核-巨噬細(xì)胞浸潤3.以細(xì)胞介導(dǎo)免疫為主，炎癥反應(yīng)較低病理典型性肺炎

1. 肺炎鏈球菌 a. 原發(fā)典型性肺炎 b. 最常見 c. 并發(fā)癥多見 d. 20%致死率2. 金黃色葡萄球菌3. A組溶血性鏈球菌4. 嗜血流感桿菌病原體：5. 腦膜炎奈瑟菌6. 肺炎克雷伯桿菌(伴有其他腸桿菌) a. 醫(yī)院內(nèi)感染 b. 多見于老年、體弱人群7. 銅綠假單胞菌 a. 醫(yī)院內(nèi)感染 b. 綠色痰 非典型性肺炎

肺炎支原體a. 原發(fā)非典型肺炎b. 附著于細(xì)胞外c. 具有特殊形態(tài)嗜肺軍團(tuán)菌a. 軍團(tuán)病b. 水氣傳播c. 較高病死率d. 也可引起PONTIAC熱

鸚鵡熱衣原體a. 鸚鵡熱b. 專性細(xì)胞內(nèi)寄生c. 幾乎所有鳥類都可攜帶d. 流行早期病死率較高貝納柯克斯體a. Q熱—立克次體病b. 非節(jié)肢動物傳播c. 畜群間由節(jié)肢動物傳播d. 人主要經(jīng)呼吸道感染病毒的檢測方法：1、病毒分離培養(yǎng)：需要BSL-3實(shí)驗(yàn)室2、病毒PCR：陰性不能排除抗體的檢測方法（無助于早期診斷）：1、IFA：出現(xiàn)癥狀后10天IgM抗體陽性2、ELI