直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理課件

胃腸外科

王克誠直腸癌手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥及處理第一頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理術(shù)中和術(shù)后出血臟器損傷(sǔnshāng)吻合口瘺及狹窄術(shù)后小腸梗阻腸造口并發(fā)癥尿潴留及性功能障礙第二頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理一、術(shù)中和術(shù)后出血(chūxiě)手術(shù)時主要由損傷骶前靜脈叢所致(suǒzhì)，術(shù)后則可發(fā)生會陰部創(chuàng)口大出血。第三頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（一）、骶前靜脈(jìngmài)叢出血骶前靜脈叢血管豐富(fēngfù)，出血迅速，且出血不易自止，可危及生命（13.0%-16.6%）。

骶前出血率多為2%-4%左右。第四頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理骶前靜脈(jìngmài)叢損傷的原因：1、解剖關(guān)系不熟悉2、腫瘤浸潤(jìnrùn)，累及該筋膜和骶前靜脈叢，此時強行切除腫瘤即可損傷該靜脈叢。第五頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理3、操作粗暴。4、會陰部切除時，過深的沿尾、骶骨面向

上分離。5、骶前操作時，血管鉗或縫針損傷骶前靜

脈，或?qū)⒔鼈?cè)乙狀結(jié)腸經(jīng)骶前拖出時，

紗布擦血時過于(guòyú)粗暴，損傷骶前靜脈。第六頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理處理(chǔlǐ)：1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎2、輕微的較小出血可作熱鹽水紗布壓迫

止血，常能達到止血的目的。3、如果出血明顯：手指或小紗布墊壓迫出血點紗墊填塞壓迫止血法圖釘釘壓法肌肉(jīròu)片壓迫電灼止血法、環(huán)繞縫壓法、硅膠墊片固定于骶上止血、冷凍止血等。第七頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（二）、術(shù)后出血(chūxiě)不多見。和術(shù)中曾損傷骶前靜脈(jìngmài)有關(guān)：血壓低、結(jié)扎線脫落、血凝塊脫落。第八頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理

二、臟器(zānɡqì)損傷

輸尿管、膀胱(pángguāng)、尿道的損傷：第九頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（一）輸尿管損傷(sǔnshāng)最容易(róngyì)損傷的臟器，發(fā)生率平均為

3.7%（0.7%-5.7%）。第十頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理原因：術(shù)者的解剖知識、手術(shù)經(jīng)驗、

腫瘤的范圍及手術(shù)類型有關(guān)。易于損傷輸尿管的情況如下：

1、在游離乙狀結(jié)腸(yǐzhuàng-jiécháng)，剪開側(cè)腹膜時。

2、分離直腸膀胱窩或直腸子宮窩附近、

輸尿管和輸精管交叉

3、切斷直腸側(cè)韌帶和分離直腸上血管

時是最易造成輸尿管損傷的部位。第十一頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理4、癌腫浸潤、包裹輸尿管，分離

時誤傷，或不得不一并切除；

輸尿管的血供嚴重損傷。5、若腹部組醫(yī)師游離直腸(zhícháng)不徹

底，未達提肛肌平面，會陰組

醫(yī)師在分離直腸、進入盆腔時

可將輸尿管拉入手術(shù)野而誤傷。6、左側(cè)輸尿管腰段與腸系膜下動

脈根部緊貼，誤扎。第十二頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理處理(chǔlǐ)：結(jié)扎(jiézā)：術(shù)中：解除結(jié)扎結(jié)，

術(shù)后：應注意局部有無瘢痕狹窄，狹窄者應做輸尿管成型術(shù)。第十三頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理輸尿管被切開周徑<1/2周徑

者：可吸收線橫形間斷縫合，

被切開周徑>1/2周或完全斷

裂而無缺損者：間斷縫合后需

留置(liúzhì)內(nèi)支撐導管。第十四頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（二）、膀胱及尿道(niàodào)損傷發(fā)生率低于5%，且易發(fā)生于

腫瘤(zhǒngliú)浸潤廣泛、解剖困難者，尤

其是直腸前壁腫瘤的患者。第十五頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理1、膀胱損傷及其處理

膀胱后壁，可吸收線二層縫合，修補(xiūbǔ)膀胱后壁，留置導尿管10-14天，術(shù)后會陰部創(chuàng)口引流可能仍有少許漏尿，延長導尿管留置時間即可，多數(shù)能自愈。第十六頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理術(shù)后發(fā)現(xiàn)者，恥骨(chǐgǔ)上膀胱造瘺，數(shù)周后多數(shù)可自愈。第十七頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理2、尿道(niàodào)損傷及處理可吸收線縫合修補，然后留置導尿管保持二周可愈合。第十八頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理三、吻合(wěnhé)口瘺及狹窄

（一）、吻合口瘺的原因(yuányīn)吻合器：2.5%-6.6%手法吻合：5%-10%（手工加固者低）1、血供障礙良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，發(fā)生吻合口缺血的情況有二：

第十九頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理

一是手術(shù)時誤將血供不佳的腸斷端進行

吻合；二是直腸血供有其解剖上的特點，即直

腸上動脈最后發(fā)出兩支終末血管在直

腸系膜二側(cè)供應直腸，其一為長支，

供應腸系膜緣1/3腸壁，另一支為短

支，供應對系膜側(cè)2/3腸壁，并發(fā)現(xiàn)

一小支供應腸脂垂。在這兩支終末血

管間并無交通，技術(shù)損傷任何(rènhé)一支都

可能影響一部分腸壁血供。第二十頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理2、吻合口張力大：腹膜返折平面對

張力的耐受性極差。這是直腸低

吻合后更易發(fā)生吻合口瘺的一大

因素(yīnsù)。造成吻合口張力的原因有

二：第二十一頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術(shù)前腸道準備欠佳(qiànjiā)，術(shù)后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，對吻合口產(chǎn)生張力。第二十二頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理3、吻合技術(shù)：荷包過大，直腸遠端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊(shōujǐn)時中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。第二十三頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中：術(shù)后宜留置(liúzhì)引流管以保持盆腔內(nèi)無積液或積血第二十四頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理5、術(shù)后強烈的腸蠕動是引起吻合

口瘺的危險因素。6、全身狀態(tài)和糖尿病患者的全身狀態(tài)與吻合口愈合

有較大關(guān)系，如貧血，低蛋白血

癥，高齡，特別是糖尿病對吻合

口影響極大，如術(shù)前未能診斷，

合理處理(chǔlǐ)，非常容易形成吻合口

瘺。第二十五頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理7、機械對合的完整性8、吻合口的高度盆腔處有無膿腫9盆腔引流是否(shìfǒu)有效10年齡、性別、術(shù)前輔助放療等。第二十六頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（二）、吻合(wěnhé)口瘺的處理

1、依據(jù)(yījù)：瘺口大小、引流量的多少、腹部體征及全身炎性反應等。2.保守治療：<1/3周、引流量少（<200ml/d）、無發(fā)熱、無腹膜炎體征。3、手術(shù)治療：>1/3周、引流量多、盆腔感染重、全身炎癥反應重、腹膜炎體征；手術(shù)方式：橫結(jié)腸造口、乙狀結(jié)腸造口。

第二十七頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（二）、吻合(wěnhé)口瘺的處理

主要(zhǔyào)措施：禁

食

支

持

抗感染

引

流第二十八頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理

剖腹探查，清掃腹腔，橫結(jié)腸造瘺，腹

腔引流管：盆腔(pénqiāng)，膈下均需放置，橫結(jié)腸

造口一般于吻合口瘺愈合3-6個月再手術(shù)回

納。第二十九頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理吻合(wěnhé)口瘺的預防：最重要的是術(shù)中充分分離和清除(qīngchú)兩側(cè)斷腸附近的脂肪組織及疏松結(jié)締組織術(shù)中仔細檢查被切下來的兩個環(huán)狀腸組織是否完整（面包圈）其他：術(shù)前圍手術(shù)期管理、腸道準備、吻合三要素：無張力、無缺血、對和好；預防性造瘺、盆底腹膜關(guān)閉要嚴密。第三十頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理（三）吻合(wěnhé)口狹窄惡性狹窄(xiázhǎi)：復發(fā)

原發(fā)癌良性狹窄：主要原因如下：第三十一頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理1、吻合器本身管徑細。2、術(shù)后飲食恢復遲緩，持續(xù)(chíxù)維持稀

便，吻合口缺乏成形糞便的自然擴張。第三十二頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理3、吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。4、在進行吻合結(jié)攏時兩斷端腸壁周圍脂肪血

管組織未清除以致夾在吻合口間，愈合后

瘢痕增生，引進狹窄。5、超低位吻合術(shù)后，吻合口位于肛管內(nèi)或肛

管的頂端(dǐngduān)，受到肛管括和內(nèi)括約肌張力作

用的影響，易引起狹窄。第三十三頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理四、Miles術(shù)后小腸梗阻

除一般手術(shù)(shǒushù)后腸梗阻的原因（如腸粘連等）外，尚有因其手術(shù)(shǒushù)方式所致的特殊原因：1、盆底腹膜疝或粘連

直腸癌根治術(shù)后盆底已無組織充填，受到的

張力很大，若縫合不嚴密，局部就可以破裂

或者發(fā)生縫線斷裂，可合盆底腹膜縫合處形

成破口，腸襻即可由此疝入。第三十四頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面產(chǎn)生梗阻，這種粘連多見于縫合處的上端，其原因可能由于(yóuyú)重力所致腸襻與盆底持久接觸，腹膜縫合過多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及結(jié)扎縫線時線頭過長等因素有關(guān)。第三十五頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理2、回腸末端牽扯(qiānchě)成角距回盲部約15-20cm處的回腸末端

和腹膜間常有一天然的粘連束帶，一

般情況下并不顯著，但有Miles術(shù)縫

合腹膜時，就須游離部分盆腔腹膜，

若張力過大時，就可將該束帶向下達

拉，致局部腸襻扭曲成角發(fā)生梗阻。第三十六頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，左下腹即遺留

一孔隙(kǒngxì)，內(nèi)界為乙狀結(jié)腸，外界為側(cè)

腹壁，后側(cè)為髂腰肌，如手術(shù)時未縫

閉該孔隙，則術(shù)后腸曲可以疝入而發(fā)

生內(nèi)疝。第三十七頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理Miles術(shù)后小腸梗阻的處理(chǔlǐ)本癥發(fā)展到絞窄性腸梗阻的時間較一般腸梗阻為遲。因此在發(fā)病后短期內(nèi)可先采用非手術(shù)治療，予以胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡(pínghéng)及支持治療。第三十八頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理

診斷(zhěnduàn)一經(jīng)明確，且非手術(shù)治療

無效者即應手術(shù)治療，手術(shù)時應

根據(jù)具體情況施行粘連松解，束帶

切斷，回納內(nèi)疝，閉合結(jié)腸旁溝之

裂隙以及修補盆底腹膜缺損，若缺

損過大可廣泛游離兩側(cè)腹膜，或用

補片修補。第三十九頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理

對晚期(wǎnqī)發(fā)生的腸梗阻，不能和

癌腫轉(zhuǎn)移鑒別者，也應及時剖腹

探查。誤診為癌腫轉(zhuǎn)移而延誤手

術(shù)，往往是造成晚期梗阻患者死亡

的原因。第四十頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理五、結(jié)腸(jiécháng)造口并發(fā)癥

1、結(jié)腸造口缺血壞死：

其一邊緣血管被結(jié)扎或斷端周圍脂肪血管

被清除過多而致缺血。其二造口結(jié)腸過短，有張力。其三造口及腸段拉出腹壁時發(fā)生扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)。其四造口的皮膚現(xiàn)粘膜縫合過密。第四十一頁，共四十七頁。直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及處理2、結(jié)